髂耻韧带悬吊术治疗中盆腔器官脱垂的临床研究进展

吕超霞 张文举 张伟丽

[摘要] 子宫/穹隆脱垂是盆腔器官脱垂（Pelvic organ prolapse，POP）中的常见类型，手术是治疗重度POP的首选方法。若术中修复不到位会增加手术后复发率。腹腔镜的应用使手术更微创，网片的应用有利于生理解剖结构的重建，两者联合应用，有效的降低了术后复发率。目前，治疗中盆腔器官脱垂的金标准术式为骶骨固定术，但此手术不易掌握，常出现术后排便障碍等并发症，腹腔镜下髂耻韧带悬吊术具有操作简单、并发症少，术后满意度高、复发率低，能够恢复患者盆底生理解剖结构等优势。但作为一种新术式，其开展时间短，缺乏多中心、前瞻性的随机对照试验。本文对该术式的国内外临床研究进展予以综述。

[关键词] 盆腔器官脱垂;骶骨固定术;髂耻韧带悬吊术;临床研究进展

[中图分类号] R713.4          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）31-0185-04

[Abstract] Uterine/fornix prolapse is a common type of pelvic organ prolapse（POP）. Surgery is the first choice to treat severe POP. If the repair is not in place during surgery， it will increase the recurrence rate after surgery. The application of laparoscopy makes the operation more minimally invasive， and the application of mesh is conducive to the reconstruction of physiological anatomy. The combined application of the two effectively reduces the recurrence rate after surgery. At present， the gold standard procedure for the treatment of prolapse of the pelvic organs is sacral fixation， but this operation is not easy to master， and complications such as postoperative bowel disorders often occur. Laparoscopic pectopexy has simple operation and few complications， high postoperative satisfaction， low recurrence rate. And it can restore the patient's pelvic floor physiological anatomy and other advantages. However， as a new procedure， its development time is short， and there is a lack of multi-center， prospective randomized controlled trials. This article reviews the clinical research progress of this procedure at home and abroad.

[Key words] Pelvic organ prolapse; Sacral colpopexy; Pectopexy; Clinical research progress

盆腔器官脫垂（Pelvic organ prolapse，POP）是由各种因素导致盆底支撑结构变弱，造成盆腔器官的位置及功能异常的一类疾病。POP包括前、中、后盆腔器官脱垂，中盆腔器官脱垂是指子宫脱垂或子宫切除术后的阴道穹隆脱垂，可伴有排尿或排便障碍[1]。随着全球老龄化的加剧，未来30年，POP的患病率明显增加，导致其相应的医疗费用增加、社会负担加重[2]。对于重度POP，通过手术以实现解剖和功能重建是治疗该病的首选方法[3]。有研究显示，女性一生中接受盆腔器官脱垂手术的风险为10%～20%[4]。顶端的修复是POP修复手术的重要环节[5]。目前常用的手术方式主要有骶骨固定术、高位骶韧带缩短固定术、子宫圆韧带缩短术和骶棘韧带悬吊术等[6-7]。其中，腹腔镜骶骨固定术被认为是治疗中盆腔器官脱垂的标准术式。与开腹手术相比，腹腔镜手术创伤小，术后恢复时间缩短[8-11]。但腹腔镜骶骨固定术操作难度较大，学习周期长，临床上曾出现过因严重的骶前出血导致患者死亡的病例，且术后排便障碍发生率高[12-13]，此外，骨膜炎的发生也不少见，这与骶骨锚定处的前纵韧带结构薄弱，手术操作可能穿透骨膜有关[14]。因此，临床医生们致力于寻求更理想的手术方法。目前，腹腔镜髂耻韧带悬吊术（Laparoscopic pectopexy，LPC）最具应用前景。

1 髂耻韧带悬吊术的背景

髂耻韧带为耻骨梳韧带在髂耻弓走行的内侧部分。1961年，Burch[15]首次提出使用髂耻韧带悬吊术治疗压力性尿失禁。2003年，Cosson等[16]通过研究29例女性尸体的前纵韧带、骶棘韧带、髂耻韧带和肛提肌腱弓的生物力学特性，发现髂耻韧带的承重强度明显高于骶棘韧带和肛提肌腱弓。2007年，Banerjee和Noé等[17]最早提出应用腹腔镜髂耻韧带悬吊术治疗肥胖患者的中盆腔器官脱垂，术中网片的一端被固定于双侧髂耻韧带的外侧部分。

随着相关研究的不断深入，腹腔镜下髂耻韧带悬吊术的临床应用逐渐增多[18-20]，其手术效果也不断提升，同时，术后并发症呈下降趋势。

2 髂耻韧带悬吊术的手术要点及效果评价

2.1 术前准备

脱垂分期是通过POP-Q评分确定脱垂程度。常规进行各项辅助检查，有手术禁忌证者不宜手术。术前评估非常重要，可预防矫正不足或过度矫正[21]。

2.2 手术步骤

步骤1：摆体位患者取膀胱截石位，头低脚高，倾斜20°～30°，双侧下肢轻度外展。步骤2：导尿管导尿，行全身麻醉。步骤3：穿刺置镜第一操作孔位于脐轮上下，第二穿刺孔在左下腹近左侧髂前上棘处，第三穿刺孔位于第二穿刺孔上方、内侧一手拳（5～8 cm），第四穿刺孔位于右下腹麦氏点处。取第一操作孔（镜孔）置入腹腔镜。步骤4：暴露髂耻韧带找到左侧子宫圆韧带，在该圆韧带和同侧脐外侧韧带之间，向骨盆壁方向打开侧腹膜浅层，分离疏松结缔组织，暴露左侧髂耻韧带。在靠近髂腰肌插入处约4 cm2的区域，应注意避免损伤头侧的髂外血管和尾侧的闭孔神经。在右侧重复该过程。步骤5：固定网片游离双侧髂耻韧带，确认阴道顶点或宫颈端，在两者之间逐步分离腹膜。用7号丝线将聚丙烯Y型网片末端缝合到两侧的髂耻韧带上，间断缝合两针后，用2-0 PDS缝合线将网片平铺、缝合固定于阴道顶点或子宫颈，注意将网片调整到无张力状态。由于宫颈部前后缘较坚韧，更适合于固定网片，因此，若需切除子宫，Alkatout等[22]支持行子宮次全切除术，这样保留的宫颈即可用于固定网片。步骤6：用3-0可吸收缝线连续缝合腹膜，注意避免网片裸露。最后，逐层关腹。

2.3 术后随访

每次随访应注意询问患者的排尿情况，重点关注有无排尿困难、尿失禁或尿潴留等。对于有性生活的患者，需关注术后性生活质量有无改善，是否有性交痛、盆腔痛等情况。建议待伤口愈合及瘢痕组织形成后，定期行盆底肌锻炼。尽量规律随访直至终生，观察是否出现手术并发症及有无疾病复发。

2.4 并发症的处理

腹腔镜髂耻韧带悬吊术的短期并发症主要是局部出血，对于小血管出血通常可采用双极电凝止血，必要时用腔镜纱局部压迫止血;若大血管出血建议用钛夹，必要时用缝线缝合法止血。腹腔镜髂耻韧带悬吊术的长期并发症主要是网片暴露或侵蚀，根据FDA上报数据，术后网片侵蚀发生率为3%～30%[23]，为降低这些并发症的发生率，建议将网片平铺，调整至无张力状态后再固定，并严密闭合网片末端，使其深埋于腹膜中[24]。若出现网片暴露，根据暴露直径大小及病情严重程度，可考虑保守治疗如局部涂抹雌激素软膏或手术治疗如修剪、切除裸露的网片。Lau[25]等将羊膜作为植入物治疗53例复杂的网片侵蚀，术后随访27个月，除1例患者复发外，其余52例均成功治愈。尽管置入网片有风险，但仍有随机对照研究支持使用网片进行盆底修补[26]。尤其是前盆腔脱垂的患者，有研究证明网片修补的疗效优于自身组织;对于中盆腔脱垂的患者，尚无定论，需权衡利弊后再决定是否应用网片修补[27]。

2.5 髂耻韧带悬吊术的效果评价

2011年，Banerjee等[17]将腹腔镜髂耻韧带悬吊术用于治疗患POP的12例肥胖患者，并对其临床资料进行分析，结果显示所有患者术中无血管、神经、膀胱及直肠损伤，术后随访1年，12例患者均未复发，也未发生肠梗阻或网片侵蚀等并发症。2013年，Noé等[28]对43例腹腔镜髂耻韧带悬吊术和40例腹腔镜骶骨固定术患者进行随访，发现腹腔镜髂耻韧带悬吊术组的平均手术时长为43.1 min和术中失血量为4.6 mL，明显低于腹腔镜骶骨固定术组的52.1 min和15.3 mL（P<0.001），而两组患者在大出血、周围脏器损伤等严重并发症方面无明显差异。随后，Noé等[29]又进行了一项随机对照研究，将研究对象分为腹腔镜髂耻韧带悬吊术组44例和腹腔镜骶骨固定术组41例，随访时间为1～3年，结果显示，腹腔镜髂耻韧带悬吊术组无一例出现术后排便障碍，而腹腔镜骶骨固定术组术后排便异常发生率高达19.5%，差异明显有统计学意义。Kale等[21]为7例子宫切除术后阴道穹隆脱垂的患者实施腹腔镜髂耻韧带悬吊术，随访半年，术中、术后未出现并发症，未见复发。Biler等[19]对14例腹腔镜骶骨阴道固定术、28例腹腔镜髂耻韧带悬吊术和68例经腹骶骨阴道固定术进行了比较分析，发现腹腔镜下髂耻韧带悬吊术的手术并发症等与其他两组无明显区别，但其平均手术时间（74.9 min）明显低于其他两组（P<0.01）。Sauerwald等[30]对腹腔镜髂耻韧带悬吊术的术中缝合方式进行了研究，提出修补质量的主要影响因素为手术医师所选择的补片类型，而非术中缝合方式。用网片置入固定髂耻韧带时，不提倡连续缝合，使用单纯间断缝合不仅可以节省手术时间，而且其固定效果与连续缝合等同。

近年来，国内亦有学者尝试用腹腔镜髂耻韧带悬吊术治疗女性中盆腔器官脱垂。施素华等[24]对40例POP-Q分期Ⅱ期及以上、以中盆腔脱垂为主的POP行腹腔镜髂耻韧带固定术，所有患者术中、术后未出现并发症，术后患者主观满意度为92.5%。陈飞等[31]对32例因中盆腔器官脱垂行髂耻韧带固定术的患者进行随访，结果显示髂耻韧带固定术的平均手术时间为（59.22±29.21）min，术中平均出血量为（83.75±78.89）mL，平均住院时间为（7.41±1.59）d，围手术期并发症少，术后性生活质量明显改善。彭影等[32]以100例盆腔脏器脱垂患者作为研究对象，按照手术方法将其分为腹腔镜髂耻韧带固定术组50例和腹腔镜腹壁悬吊术组50例，结果显示腹腔镜髂耻韧带固定术组患者出血量为（5.34±1.27）mL，低于腹腔镜腹壁悬吊术组的（50.26±6.95）mL，差异有统计学意义（P<0.05），且腹腔镜髂耻韧带固定术组未发现并发症情况，而腹腔镜腹壁悬吊术组有数例患者出现并发症。

POP患者除了解剖学异常外，日常生活质量和性功能亦受影响，因此，POP手术不仅要实现解剖结构的重建，更要注重生理功能的恢复[33-34]。Tahaoglu等[20]通过对22例行腹腔镜髂耻韧带悬吊术的女性患者进行随访，发现虽然患者的性功能及生活质量未完全恢复正常，但较术前有明显改善，此结果与Noé等[35]的研究一致。

纵观以上国内外研究，可见腹腔镜髂耻韧带悬吊术微创、简单，是治疗以顶端脱垂为主的POP安全、有效的方法。因髂耻韧带结构坚固、能良好地承受重力，且其外側用于固定网片的位置相当于S2水平，并不改变阴道的生理轴，故手术后复发率低。同时，因为髂耻韧带固定点远离输尿管、乙状结肠和骶前静脉，所以手术并发症少、安全性高。

3 结语和展望

现阶段，腹腔镜骶骨固定术被认为是治疗中盆腔器官脱垂的最佳术式[36]，但对于有盆腔粘连或者体型肥胖的患者，因盆腔空间狭小、操作受限，该术式实施起来难度较大，失败率高，一旦损伤骶前血管，可出现难以控制的大出血，严重时危及患者生命，且术后排便障碍较常见。上述问题的存在限制了腹腔镜骶骨固定术在临床上的应用。与此术式相比，腹腔镜髂耻韧带悬吊术具有操作较简单，手术时间更短及并发症更少等优势，为泌尿妇科医生提供了一个新的选择。

腹腔镜髂耻韧带悬吊术为治疗以顶端脱垂为主的POP提供了新思路，具有良好的应用前景。但该术式也有其局限性，比如患者同时合并压力性尿失禁或阴道前后壁脱垂，则需加做尿道中段无张力性吊带悬吊术或阴道前后壁修补术。另外，此新术式对性功能质量虽有提升，但效果仍欠理想。同时，网片侵蚀的发生率高，是一个亟需攻克的难题。尽管临床上应对网片侵蚀的办法较多，但治疗此并发症的周期长，费用高，患者遭受的身心伤害巨大，如何寻找生物相容性更好的补片，以降低此网片侵蚀的发生率，是一个亟待研究的课题。

由于腹腔镜髂耻韧带悬吊术在临床上应用的时间较短，目前尚缺乏大样本、多中心的前瞻性研究[37]，其能否替代骶骨固定术成为新的标准术式，有待于更深层次的随机对照研究，以获取循证医学证据。

当然，无论采用何种手术方式，均应视患者的具体情况以选择最优的手术方案。尽量恢复患者的生理功能，减少术后并发症，以提高患者的生活质量为最终目标。

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（收稿日期：2020-08-05）