不同通气策略在控制性降压下对沙滩椅体位手术患者脑氧饱和度的影响研究

周斌 童丹 彭文勇

[摘要] 目的 探討在控制性降压时不同通气策略对沙滩椅体位手术患者脑氧饱和度（rSO2）的影响。 方法 选取2018年1月～2020年1月于浙江省金华市中心医院入院接受肩关节镜手术治疗的104例患者作为研究对象，参照双盲法将104例患者分为1组、2组、3组和4组，每组各26例，所有患者均使用静脉麻醉，行气管插管，在摆出沙滩椅体位后实施通气干预，其中1组吸入氧浓度（FiO2）为0.4，呼末二氧化碳分压（PETCO2）为30～35 mmHg;其余三组FiO2和PETCO2分别调整为1.0和30～35 mmHg、0.4和40～45 mmHg及1.0和40～45 mmHg，选用近红外光谱仪监测患者rSO2，比较四组平均动脉压（MAP）、rSO2和简易智力状态检查表（MMSE）之间的差异。 结果 与T0阶段相比，1组、2组、3组和4组T1阶段MAP和rSO2之间存在明显差异（P<0.05）;与T4阶段相比，1组、2组、3组和4组T5阶段的rSO2之间存在明显差异（P<0.05）;在T2～T4阶段2组rSO2明显高于1组，4组高于3组，在T1～T5阶段4组rSO2明显高于2组，3组rSO2高于1组，差异有统计学意义（P<0.05）;但四组在不同阶段MMSE量表评分之间无明显区别，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 在沙滩椅体位患者的手术过程中，采用低吸入氧浓度和高呼末二氧化碳分压的通气策略，可有效保障在控制性降压状态下予以患者脑氧供需良好的脑部灌注，适用于肩关节镜手术。

[关键词] 沙滩椅体位;肩关节镜手术;控制性降压;通气策略;脑氧饱和度;平均动脉压

[中图分类号] R614          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）31-0114-04

[Abstract] Objective To investigate the impacts of different ventilation strategies on regional cerebral oxygen saturation（rSO2） in patients undergoing sand-beach-chair position surgery under controlled hypotension. Methods From January 2018 to January 2020， a total of 104 patients with shoulder arthroscopic surgery in Jinhua Municipal Central Hospital were selected as the research objects. According to the double-blind method， all of the 104 patients were divided into group Ⅰ（n=26）， group Ⅱ（n=26）， group Ⅲ（n=26） and group Ⅳ（n=26）. They were treated with intravenous anesthesia， endotracheal intubation and ventilation intervention after posing the sand-beach-chair position. Among them， the fraction of inspired oxygen（FiO2） of group Ⅰ was 0.4， and the end-tidal carbon dioxide partial pressure（PETCO2） was 30-35 mmHg. The FiO2 and PETCO2 of the other three groups were adjusted to 1.0 and 30-35 mmHg， 0.4 and 40-45 mmHg as well as 1.0 and 40-45 mmHg respectively. The rSO2 of patients was monitored by near infrared spectrometer， and the differences of  the mean arterial pressure（MAP）， rSO2 and mini mental state examination（MMSE） among the four groups were compared. Results Compared with stage T0， there were significant differences in MAP and rSO2 of group Ⅰ， group Ⅱ， group Ⅲ and group Ⅳ in stage T1（P<0.05）. Compared with stage T4， there were significant differences in rSO2 of group Ⅰ， group Ⅱ， group Ⅲ and group Ⅳ in stage T5（P<0.05）. rSO2 of group Ⅱ and Ⅳwere significantly higher than those of group Ⅰ and Ⅲ respectively in stages T2-T4， and rSO2 of group Ⅳ and Ⅲ were significantly higher than those of group Ⅱ and Ⅰ respectively in stages T1-T5. There were significant differences between the groups（P<0.05）. However， there was no significant difference between the four groups in MMSE scale score at different stages（P>0.05）. Conclusion During the surgery of patients in sand-beach-chair position， the ventilation strategies of low concentration of FiO2 and high concentration of PETCO2 can effectively guarantee the cerebral perfusion with good supply and demand of cerebral oxygen under the condition of controlled hypotension， which is more suitable for shoulder arthroscopic surgery.

[Key words] Sand-beach-chair position; Shoulder arthroscopic surgery; Controlled hypotension; Ventilation strategy; Cerebral oxygen saturation; Mean arterial pressure

沙滩椅体位是肩关节镜手术中最常使用的体位。经有关研究表明[1]，麻醉状态下沙滩椅体位会导致患者脑部出现低灌注状态，若未能及时予以有效的处理，会增加围手术期并发症的发生风险。而对脑部缺血缺氧症状的早期识别和预防，更有助于降低术后并发症发生率，避免神经系统出现不可逆的损伤，在此过程中，对脑灌注情况的实时监测尤为重要[2-3]。相关研究显示[4-5]，吸入氧浓度（FiO2）和呼末二氧化碳分压（PETCO2）的不同，会引发患者脑氧饱和度（rSO2）的差异，加上在肩关节镜手术过程中，为保障良好的手术操作视野，常予以患者控制性低血压技术，而沙滩椅体位下的控制性低血压技术更易诱发患者出现脑部缺血缺氧症状，增加神经系统相关并发症的发病风险。因此，本研究予以患者机械通气策略调控，探讨不同通气策略对患者rSO2的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月～2020年1月于浙江省金华市中心医院院接受肩关节镜手术治疗的104例患者作为研究对象，本研究已经过医院医学伦理委员会审批。纳入标准[6]：①美国麻醉医师协会（ASA）显示麻醉分级为Ⅰ～Ⅱ级者;②患者均已知晓本研究目的，自愿参与本项研究，并签署知情同意书;③经临床检查肝肾功能、心肺功能均属正常者;④无认知障碍和精神疾病史者。排除标准[7]：①存在肝肾功能不全，或伴有严重的心脑血管疾病者;②存在颅脑外伤、呼吸衰竭和高血压病史者;③经简易智力状态检查表（MMSE）检查显示评分不足26分者。参照双盲法将患者分为1组、2组、3组和4组，每组各26例。1组中男13例，女13例，年龄45～63岁，平均（53.21±3.44）岁;2组中男15例，女11例，年龄44～65岁，平均（53.48±3.51）岁;3组中男14例，女12例，年龄45～66岁，平均（53.39±3.48）岁;4组中男14例，女12例，年龄44～64岁，平均（53.29±3.50）岁。四组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均实施肩关节镜手术，先予以患者心电图和无创血压检测，同时检测患者的血氧饱和度。予以患者健侧桡动脉穿刺，监测患者平均动脉压（MAP），并选用近红外光谱仪（NIRS）检测患者的rSO2，然后再行肩关节镜手术治疗。麻醉方式选择静脉麻醉，麻醉药物为咪达唑仑注射液（宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20067040，规格：2 mL∶2 mg）、枸橼酸舒芬太尼注射液（IDT Biologika GmbH，进口药品注册证号：H20100124，规格：5 mL）、依托咪酯乳状注射液（江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20020511，规格：10 mL：20 mg）及罗库溴铵注射液（浙江仙琚制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20093186，规格：5 mL：50 mg），依据患者的体重分别以0.03 mg/kg、0.30 μg/kg、0.20 mg/kg和0.80 mg/kg的剂量进行麻醉诱导。给予患者气管插管并连接麻醉机控制患者呼吸，潮气量设置为8 mL/kg，PETCO2的大小根据呼吸频率进行调节。当患者为仰卧位时，将FiO2设置为0.4，PETCO2设置为30～35 mmHg。之后调整患者的体位为沙滩椅体位，四组患者分别采取不同的通气干预措施，其中1组FiO2为0.4，PETCO2为30～35 mmHg;2组FiO2为1.0，PETCO2为30～35 mmHg;3组FiO2为0.4，PETCO2为40～45 mmHg;4组FiO2为1.0，PETCO2为40～45 mmHg。另外予以瑞芬太尼和丙泊酚维持麻醉，维持术中脑电双频指数在40～50，MAP 60～70 mmHg，压力传感器置于外耳道。

1.3 观察指标

分别于6个不同的阶段即T0（麻醉诱导后）、T1（调整体位为沙滩椅体位5 min后）、T2（调整通气策略5 min后）、T3（调整通气策略0.5 h后）、T4（调整通气策略1 h后）和T5（改为平卧位5 min后）记录患者MAP和rSO2[8]。另外分别于患者术前、术后24 h和术后1周选用MMSE量表测定患者的神经状况，比较四组差异。

1.4 统计学方法

采用SPSS16.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较行F检验;计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组不同阶段MAP和rSO2比较

与T0阶段相比，1组、2组、3组和4组T1阶段的MAP和rSO2均明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）;与T4阶段相比，1组、2组、3组和4组T5阶段的rSO2均明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）;2组rSO2在T2～T4阶段明显高于1组，4组rSO2在T2～T4阶段明显高于3组，差异有统计学意义（P<0.05）;4组rSO2在T1～T5阶段明显高于2组，3组rSO2在T1～T5阶段明显高于1组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 四组不同时间点MMSE量表评分比较

1组、2组、3组和4组在术前，术后24 h和术后1周的MMSE量表评分之间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。見表2。

3 讨论

目前，NIRS是临床用于监测rSO2的首要技术手段，而沙滩椅体位可在肩关节镜手术中予以手术操作者更加清晰的手术视野，还有助于减少关节内出血现象，但将患者体位从卧位改为沙滩椅体位后，全身的血流动力学会随之发生改变，主要体现在心脏指数，每搏输出量和动脉压力减少[9-10]。本研究结果显示，在T1阶段时，四组MAP水平较T0阶段相比均明显降低，并且当患者在T5阶段重新调整为平卧位时，四组患者MAP水平较T4阶段相比明显升高。同时有关研究显示[11-12]，在沙滩椅体位患者手术过程中，利用NIRS技术对患者脑氧饱和度进行监测，发现患者脑血氧饱和度明显下降，而此时在麻醉状态下的患者，会因脑血流流量的减少引发脑灌注不足，引发严重的神经系统并发症。对此，本研究选取104例患者进行研究，探讨在沙滩椅体位手术过程中，不同通气策略对患者rSO2的影响。

经研究发现[13-14]，改变FiO2和PETCO2是增加脑血流和rSO2最简单的方式，在正常清醒及全麻受检者研究中实施有效通气策略调控，可明显改善患者脑氧饱和度的变化。本研究结果显示，4组rSO2在T1～T5阶段明显高于2组，3组rSO2在T1～T5阶段明显高于1组，差异有统计学意义（P<0.05），由此提示当患者PETCO2较高时，其rSO2也会处于较高的水平，其主要原因是在手术过程中过度通气在一定程度上会导致rSO2的减少，尤其是针对颈动脉剥脱术的患者，将其PETCO2水平从40～45 mmHg降至30～35 mmHg时，会直接导致rSO2下降5%～6%[15]。除此以外，二氧化碳（CO2）是脑血流量的重要调节器，本研究结果显示，2组rSO2在T2～T4阶段明显高于1组，4组rSO2在T2～T4阶段明显高于3组，差异有统计学意义（P<0.05），由此提示吸入氧浓度的高低对患者的rSO2存在一定影响[16]。目前，临床对于通气氧浓度的高低一直存在争议，有学者提出在手术全麻过程中，吸入的氧气浓度较高可显著提高人体氧气储备量，延缓动脉血红蛋白分解，因此推崇纯氧通气[17]。但也有学者认为，当动脉氧合维持较高水平时，会加重缺血-再灌注损伤风险，所以不推崇纯氧通气[18]。而本研究中的3组在手术过程中其rSO2水平明显低于4组，但却始终维持在较高水平，可以满足患者脑氧的供应需求。与此同时，在研究过程中对测定桡动脉压力是将压力传感器置于外耳道区域，与大脑动脉环处于同一水平线，能够准确的反应大脑低注压力[19]。而在手术过程中始终维持MAP在60～70 mmHg，在一定程度上有助于在控制性降压的环节中减少术中出血，保障手术视野清晰，还可以有效避免血流动力学变化对患者rSO2的影响[20]。

综上所述，在沙滩椅体位肩关节镜手术过程中，将患者的MAP维持在60～70mmHg的基础上，可以借助对FiO2和PETCO2的调节来维持患者有效的脑氧合，保障患者有效脑氧供需，有利于患者手术麻醉过程的安全管理，临床应用效果显著。

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（收稿日期：2020-04-15）