锁骨浆细胞骨髓瘤的影像特点分析

孙国萍 赵红星

[摘要] 目的 总结锁骨浆细胞骨髓瘤的影像特征，提高对本病的影像认识水平。 方法 分析本院2013年3月～2018年12月期间11例锁骨肿瘤性病变并经手术病理诊断为浆细胞骨髓瘤的影像表现，其中X线、CT及MRI均检查6例，X线和CT检查4例，单行CT检查1例。 结果 X线表现膨胀性改变明显8例，膨胀性改变不明显2例，骨皮质变薄、中断6例。11例CT表现均有不同程度的膨胀性改变及骨小梁破坏、消失，其中5例病灶中骨嵴形成，8例软组织肿胀明显，伴肿块形成。6例MRI检查中有2例病灶信号混杂，边界不清，4例呈长T1长T2信号影，脂肪抑制像上条片状较T2更高信号影。 结论 锁骨浆细胞骨髓瘤在X线、CT及MRI分别有不同的影像特征;三种检查方法联合使用能全面展示浆细胞骨髓瘤的影像特征，更有利于提高对该病的认识。

[关键词] 锁骨;浆细胞骨髓瘤;放射摄影技术;骨质破坏

[中图分类号] R733.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）31-0107-03

[Abstract] Objective To summarize the imaging features of clavicular plasma cell myeloma and improve the understanding level of its image. Methods The imaging findings of 11 cases of clavicular tumor diagnosed as plasma cell myeloma by surgical pathology in our hospital from March 2013 to December 2018 were analyzed， including 6 cases of X-ray， CT and MRI， 4 cases of X-ray and CT， and 1 case of CT alone. Results X-ray findings found that the expansion changes were obvious in 8 cases， not obvious in 2 cases， and 6 cases had bone cortex thinning or interruption. CT findings found that all 11 cases had expansion changes with different degrees and destruction and disappearance of bone trabecular， among which 5 cases had formed bone crest in the lesion， and 8 cases had obvious swelling of soft tissue accompanied with mass formation. Among the 6 cases of MRI examination， there were 2 cases with mixed signal and unclear boundary of the lesion， 4 cases with long T1 and long T2 signal shadow， and the strip and plate shadow on the fat suppression image had higher signal than T2. Conclusion Clavicular plasma cell myeloma has different imaging features in the tests of X-ray， CT and MRI. The combined use of the three methods can fully display the imaging features of plasma cell myeloma， which is more conducive to improving the understanding of the disease.

[Key words] Clavicle; Plasma cell myeloma; Radiographic technique; Bone destruction

鎖骨肿瘤和肿瘤样病变临床比较少见，约占全部骨肿瘤的l%[1-2]，对此尚无明确的科学解释，可能与锁骨特殊的S形结构有关，但缺少研究证据。于宝海等[3]报道锁骨恶性肿瘤明显多于良性。恶性主要有淋巴瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤、尤文肉瘤等，良性包括骨软骨瘤、骨巨细胞瘤、骨瘤等，动脉瘤样骨囊肿、畸形性骨炎等属于肿瘤样病变。而发生在锁骨的浆细胞骨髓瘤较少见，因此相关的影像特点分析的文献资料不多。本研究通过回顾性分析本院2013年3月～2018年12月经手术病理诊断为锁骨浆细胞骨髓瘤11例的影像资料，总结影像特点，以提高认识水平，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

搜集本院2013年3月～2018年12月经手术病理诊断为锁骨浆细胞骨髓瘤11例，其中男5例，女6例，年龄49～71岁，平均66.3岁。临床表现以肩部或胸锁关节疼痛为主，其中伴有腰痛、腰酸2例，头痛1例，病程1～8个月。通过检查发现，11例患者中，伴两肺感染3例，肾功能衰竭3例，高血压5例，骨质疏松患者7例。

1.2 检查方法

11例病例中，X线、CT及MRI均检查为6例，X线、CT检查为4例，单行CT检查1例。X线采用飞利浦数字X线摄影机（DR），患者站立位，肩关节正位摄片，锁骨全长包括在内。CT采用西门子64层螺旋CT机，扫描范围：上至锁骨，下至肩胛骨全部包括在内，扫描参数：168 mAs，120 KV，B60 s sharp Bone算法，层厚5.0 mm，0.75 mm重建，FOV 160 mm。扫描所得数据传输到工作站进行三维图像处理，包括MPR、VRT。MRI采用Philips Ingenia 1.5T超导型MRI扫描仪，范围同肩关节，层厚4 mm，锁骨位于表面体线圈中心，横轴位扫面，并以此再行冠状位扫描，扫描序列T2SPAIR（TR 7900 TE 100 FOV 30×30）、DUAL/TSECOR（TR 3500 TE 15 FOV 27×27），矩阵512×512。

1.3 观察指标

放射科诊断组医师分两组，一组阅片书写报告，另一组分析审核报告，做出最后结论。观察内容：锁骨形态、骨质破坏程度、骨皮质改变及骨膜反应的X线及CT征象，MRI信号特征及瘤周骨髓水肿、软组织改变。

2 结果

2.1 X线表现

8例锁骨膨胀性改变明显（封三图4a）;2例膨胀性改变不明显（封三图5a）;6例骨皮质变薄、中断（封三图4a）。

2.2 CT表現

11例锁骨表现均有不同程度的膨胀性改变及骨小梁破坏、消失（封三图4～6），其中5例病灶中骨嵴形成（封三图5b、c），大小不一，8例软组织肿胀明显，伴肿块形成（封三图4、6）。

2.3 MRI表现

6例锁骨MRI检查中有2例病灶信号混杂，边界不清，4例呈长T1长T2信号影，脂肪抑制像上条片状较T2更高信号影。见封三图4d。

2.4 病理表现

11例均经手术病理诊断为锁骨浆细胞骨髓瘤。其中3例病灶侵及骨皮质，神经脉管未见明显肿瘤累及（封三图5d），2例病灶穿透骨皮质至周围纤维脂肪组织（封三图6d）。免疫组织化学分析：4例CD138（+）及CD38（+），7例CD38（+），8例CD79a（+），4例CD99（+），3例 MUM1（+），10例均bcl-2（+），1例CyclinD1（+），Ki-67指数5%～30%，11例均CD20（-）。

3 讨论

骨髓瘤（Myeloma）为起源于骨髓网织细胞的恶性肿瘤，占骨恶性肿瘤的4.42%，血液系统恶性肿瘤的10%～15%[4]，由于其高分化的瘤细胞类似浆细胞，又称为浆细胞瘤。本病老幼均可发病，好发于40岁以上人群，男女比例约2∶1，主要病理改变是浆细胞浸润骨髓并破坏骨质，表现为髓腔内边界不清、大小不等的骨质破坏病灶，也可表现为单纯骨髓浸润而无骨质破坏[5]。常累及成分含有红骨髓的骨骼，以头颅、脊柱、四肢及骨盆多见，扁骨及不规则骨少见。

锁骨的发育及形态结构具有特殊性。锁骨骨皮质较厚，其内为粗大的骨小梁及少量骨髓组织，并无真正的管状骨髓腔。出生后5年内锁骨膜内成骨仍很活跃，至青春期在其两端出现软骨内成骨，但仅在胸骨端出现二次骨化中心。因此，锁骨浆细胞骨髓瘤的发病率相对于长管状骨较少见[6]，相关文献报道也少见。搜集本院5年内浆细胞骨髓瘤患者146例，其中骨盆发病居多，约占60%，以髂后上棘为主;其次是脊柱、胸、腰椎多见，约占25%，头颅及四肢骨约占8.5%，锁骨约占6.5%。由此可见，骨盆和脊柱的发病率较高，锁骨相对少见，这与国内相关文献报道的资料相符。

锁骨浆细胞骨髓瘤的影像特点：浆细胞骨髓瘤在侵蚀骨的过程中通常表现为不同程度的膨胀性改变。X线上主要表现的为锁骨形态、体积的改变，膨胀性明显或不明显，骨皮质的完整性与否也可体现。由于X线检查是基于骨髓瘤细胞侵犯骨组织后的骨骼改变，对于未累及骨骼组织时的病灶X线则难以发现，当X线发现骨质改变时，骨髓瘤已非早期[7]。CT较X线平片能更早期显示骨质细微破坏及骨外侵犯程度，杨青霖等[8]报道，CT扫描显示病变敏感性为80%。典型表现为膨胀性改变，纵向居多，骨皮质变薄、连续性中断，部分可有虫蚀样改变;骨小梁消失伴有软组织肿块;可有大小不一骨嵴形成，无骨膜反应;常合并病理性骨折。在骨破坏出现之前的骨髓内改变，X线和CT均不能显示，而MRI因具有较高的软组织分辨力而对检出病变非常敏感。骨质破坏或骨髓浸润区在T1WI上呈低信号影，T2WI上呈高信号影，在短时间反转恢复序列序[9-11]上，由于脂肪信号被抑制，病灶的信号较T2WI更高;病灶呈团块状混杂信号影时，大部分与周围组织分界不清。

鉴别诊断：锁骨浆细胞骨髓瘤需与骨髓炎、动脉瘤样骨囊肿、骨巨细胞瘤[12]、骨转移瘤和尤文肉瘤进行鉴别：（1）骨髓炎：锁骨的骨髓炎大多为慢性，骨质硬化为主，可见脓腔和死骨，脓腔周围明显增生硬化与骨内外膜增生一起使骨密度显著增高。骨内膜增生致髓腔变窄，外膜增生的深层与骨皮质融合致骨干增粗。软组织形成的局限性肿块边界较清，在随访中，肿块体积会缩小。在CT影像上可以发现较小的死骨和脓肿。（2）动脉瘤样骨囊肿：好发于产龄小于20岁的青少年[13]，临床症状主要是局部肿胀疼痛，呈隐袭性发病，部分可闻及血管杂音。X线表现为单房或多房膨胀性囊状骨破坏，有硬化缘，骨破坏区内一般可见多个含液囊腔，囊腔被软组织隔开，并可见钙化或骨化，于MRI影像上可见明显液——液平面，上层于T2WI上一般为高信号，下层低信号。（3）骨巨细胞瘤：20～40岁多见，好发于干骺愈合后的骨端。肿瘤有横向膨胀倾向，伴多房性偏心性骨破坏，并呈皂泡样改变，可沿关节生长而关节面软骨不受侵犯，软组织肿块少见。恶性骨巨细胞瘤可有骨膜增生反应，如肿瘤内出血，可出现短T1WI及长T2WI的现象，信号随着血肿的吸收发生不同的变化。（4）骨转移瘤：骨转移瘤患者表现为强烈骨痛、活动受限、病理性骨折、高钙血症、脊髓压迫等，生活质量较差[14]。一般有原发肿瘤，转移灶多大小不一，边缘模糊，常不伴明显的骨质疏松，病灶间的骨质密度正常。骨皮质向外膨出程度较轻，软组织肿块除压迫邻近结构外还有浸润现象，其内有分布不规则的斑点状高密度“残余骨”或“肿瘤骨”。（5）尤文肉瘤：发生部位与年龄及红骨髓的分布有关，好发年龄为5～15岁，5岁以前和30岁以后极少发生[15]。20岁以上好发于扁骨，以髂骨、肋骨和肩胛骨等多见。病变早期即可穿破皮质形成软组织肿块，且体积较大，与骨破坏不成比例，多数伴有骨膜反应，常表现为垂直于骨表面的密集、短小一致的细针状。李志等[16]曾报道过1例锁骨尤文氏肉瘤表现为局部骨皮质不规则，伴有骨膜反应。

X线、CT及MRI三种检查方法联合使用能全面展示浆细胞骨髓瘤的影像特征。X线平片空间分辨力高，能够直观地显示骨质破坏的形态，相关研究发现[17-18]，如果患者的骨小梁破坏程度≥30%，则通过X线检查检出率和确诊率较高。CT在显示骨质细微破坏、骨质疏松和骨外侵犯的程度上具有很高的分辨力，MRI对骨髓内病灶的检出及范围的确定非常敏感，对诊断和病情进展判断、预后评价等十分有利，能有效降低临床误诊率、漏诊率[19-20]。虽然以上三者结合的影像表现在骨髓瘤中具有特征性，但最终确诊依靠穿刺活检及手术病理。

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（收稿日期：2020-03-02）