系统整合课程体系下诊断学教学效果的研究

梅爱红 穆宇辰 陈磊磊 徐辉雄 王昌惠

【摘要】背景：医学教育改革是目前医学教育不断进取和探索的重要方式，近年来，系统整合课程的设置与落实，带来了许多有关利弊的讨论。按照教育部对于医学教育的实施规划要求，医学生的发展应该注重临床与基础结合、人文与医技共荣式的发展。因此，临床整合课程的实施具有现实意义，其有效性在不同的培养单位有所差异，因此其方法对于实际课程教学的效果有待进一步探索和论证。目的：研究某大型三甲医院临床医学院以器官系统为中心的医学诊断学整合课程对医学生学习效果的影响，从而对整合课程的教学与改革提供经验与方向。方法：回顾性分析实行整合课程教学改革之前的两届学生与实行整合课程教学改革之后的两届学生的学习情况并进行对比，比较其学习效果的差异（采用t检验）。结果：共调查2010、2011级临床医学本科生58人，2012、2013级临床医学本科生79人，其中整合课程教改后，学生的综合能力发展有了显著的提高，专业方面获奖情况、学习成绩与前者相比有进步（P<0.05）。结论：临床整合课程对医学生的综合全面发展，以及知识掌握和自主思考方面有促进作用。

【关键词】整合课程  临床医学  教育改革  医学  教学效果

【Abstract】Background：The medical curriculum reform is an important way for medical education to continuously advance and explore. In recent years， the establishment and implementation of medical integrated courses has brought a lot of discussion on the pros and cons of medical integration course for medical education. In accordance with the implementation requirements of the Ministry of Education for medical education， the development of medical students should focus on the combination of clinical skills and scientific research and the common prosperity of humanities and medical technology. Objective：To study the influence of the integrated course of medical diagnostics centered on organ system on the learning effect of medical students in a First？鄄class Hospital at Grade three. Which will provide experience and direction for the teaching and reform of the integrated courses. Methods： Retrospectively analyzing and comparing the learning situation of the students before the implementation of the integrated curriculum teaching reform and the students after the implementation of the integrated curriculum teaching reform.  Results：A total of 58 Clinical medicine undergraduate from 2010 and 2011 were surveyed， and 79 Clinical medicine undergraduate from 2012 and 2013 were surveyed. After the integration of the curriculum reform， the students？蒺 comprehensive ability has been significantly improved. In terms of professional aspects， the latter？蒺s awards and academic achievements have a greater advantage than the former.  Conclusion：The medical integration curriculum has a positive effect on the comprehensive development， knowledge and independent thinking of medical students.

【Keywords】Integrated course; Clinical medicine; Education reform; Medicine; Learning effects

【基金項目】同济大学2017-2018年教学改革研究与建设项目（项目编号：1500104166）;南通大学2016年度教学改革研究课题（项目编号：2016B106）。

【中图分类号】R-4;G434 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2020）52-0057-03

医学专业系统整合课程教学方法是目前国内外许多医学院校正在进行的教学改革方向。这种课程设置的目的在于改进传统医学课程设置的缺点：如不同课程所涉及的知识不利于医学生形成对医学知识的整体理解;不同器官系统的知识零散地分布在课本当中，医学生难以建立器官系统的思维;不同课本涉及内容有重复与交叉，医学生学习效率相对较差等。

对于临床整合课程的探索，许多机构和大学均为此做出过努力。美国西余大学、加拿大麦克马斯特大学分别于20 世纪 50年代和20世纪60年代提出“以器官系统为基础”、“以问题为基础”的课程改革模式，以培养医学生的自主学习能力和临床思维，引发了世界各国对临床整合课程的探索。哈佛医学院1985年起实行“新途径”课程计划，引进小组讨论式教学方法，并将医学人文作为重点融入到教学体系中;约翰·霍普金斯大学医学院自2003 年进行课程改革，注重学生个性化培养和早期临床接触;此后北京大学医学院提出八年制整合课程，将学术研究、临床技能的早期培养作为改革要点。常规的教育体系主要突出以课程成绩为主的评价体系，而整合医学教育更加偏向于学生的全面的能力素质的培养，包括学习成绩、科研能力、综合能力以及沟通交流的能力。前人的经验提示，整合课程的实施，有利于学生综合素质的提高和职业素养的形成，对于培养优质的岗位人才有着非常重大的意义。

目前我国各地医学院校均在整合课程方面有所探索，并在实行教学改革一段时间后与传统教学方法进行对比，从而比较改革效果以及二者优劣。邓云等随机抽取安徽理工大学医学院的2014级学生分别进行整合课程教学和传统课程教学，通过问卷调查、学习成绩比较等方法探讨整合课程的效果。该医学院对《生理学》、《病理生理学》、《病理学》三门课程以临床案例为联结将其整合为一个体系，以求学生对三门课程形成整体认识。研究结果表明，接受整合课程的学生能够接受整合课程教学方法，且考试成绩优于接受传统教学者。提示临床整合课程能够提升学习主动性，改善教学效果。

《诊断学》是一门医学院学生进入临床阶段的桥梁课程，是每位临床专业学生进入早期临床实习阶段的奠基石。对于诊断学相关的课程改革，许多单位进行过探索。同济大学医学院于2012年开始实施整合课程教学改革，自改革以来，学生的培养和课程教学体系改革成为以器官、系统为主的临床医学教育体系的重点。该课程主要以整合器官、系统的教学为主，着重于培养学生的能力。改革之后，学生的综合活动能力有明显的提高，在科技创新成果和学术成果上有突出的进展。本研究在同济大学医学院进行的整合课程教学改革背景下，通过对比整合课程教学改革前后医学院部分学生的学习成绩、获奖情况等综合能力的差距，探究整合课程教学改革对医学生学习效果和综合能力的影响。同时，对目前整合课程的教育教学情况进行总结，并且对目前的整合课程教学出现的一系列问题提出改良和改进的措施，为今后同类医学院校的整合课程的教学改革的推进提供经验参考。

1.对象与方法

1.1研究对象

本研究共入选2010、2011级本科学生共计58人（2010级22人，2011级36人），2012、2013级本科学生共计79人（2012级41人，2013级38人）进入本研究。学生均对于进入本研究表示同意。

1.2研究方法

在研究对象第三学年课程结束时向其發放问卷，收集其性别、年龄等信息，以确认两组学生基线数据是否匹配，之后对研究对象的诊断学成绩进行调查：2010、2011级调查在课程整合之前《实验诊断》、《诊断理论》、《诊断学实验》三门课程的成绩，2012、2013级经过教学改革，三门诊断学课程整合为诊断学一门课程，故对其诊断学课程的三个阶段成绩进行调查。最后对四届学生的国家级、市级、校级获奖情况进行统计。在数据收集完毕之后，对数据进行核查和比对。

1.3统计分析

调查回收数据均用Excel 2007数据分析软件进行处理，对成绩相关数据行正态性检验，同时将组间比较进行t检验、方差分析以及卡方检验进行两两比较。本研究将P<0.05视为有统计学意义。

2.结果

2.1学生基线情况

本研究共调查137名学生，其中58人接受传统教学模式（2010级22人，2011级36人），79人接受整合课程教学模式（2012级41人，2013级38人），如表1所示。

2.2整合课程改革前后学生获奖情况

如表2所示，实行整合课程教学改革以来，国家级、上海市级、校级的获奖数目均有提升，其中上海市级奖项由1项增至5项;校级奖项由19项增至40项。提示在整合课程教学体系下学生的自主学习能力、创新能力有所提升;从获奖率来看，上海市级奖项比重有较大程度提升，由5.0%增至10.9%;校级奖项占比有所下降，由90.0%降至87.0%，相对于接受传统教学的学生，改革后的学生所获奖项等级整体有上升趋势;国家级奖项数目保持不变，均为1项，但比重有所下降，由5.0%降至2.2%，表明学生的发现、探索问题的能力仍存在一定上升空间。针对这种情况，医学院近年来在教学模式方面做了改进与创新，将“以案例为基础的学习”CBL、“以问题为导向的学习”PBL等教学模式逐步融入教学过程中，对于提升医学生学习效率具有积极作用。

2.3整合课程改革前后学生学习成绩

如表3所示，整合课程改革后，学生诊断学课程成绩与改革前两届学生相比普遍有所提升，提示学生对于诊断学知识的掌握更牢固。从成绩分布来看，2012级、2013级诊断学课程虽然被拆分为3部分，但学生成绩波动较小，成绩分布较稳定，均保持在70至80分左右;且除2012级诊断1课程外，其余均呈正态分布。而2010、2011级学生诊断学课程成绩则相差较大，2010级成绩均值为79.82分，2011级为68.67分;成绩分布有较大差距。以上结果表明整合课程可以在一定程度上避免两极分化的现象，对于保持成绩稳定性有一定积极作用。

如表4所示，对整合课程改革前后学生不及格与优秀人数进行比较，整合课程改革后不及格人数总数为5人，少于整合课程改革之前的总数6人，整合课程在一定程度上提高了学生的知识掌握程度;对整合课程改革前后学生优秀人数总数进行比较，接受整合课程教学的学生成绩优秀的人数为17人，而接受传统教学模式的学生优秀率为0，优秀率有显著提升。上述结果均证明了整合课程改革对于提升优秀率、培养卓越医学人才的优越性（P<0.05）。

3.讨论

3.1目前整合课程在医疗教育中的应用情况

目前，传统教学模式的弊端在当前快速发展的医疗形势下愈加明显。首先，教学内容更新速度较慢。学生仅靠书本的知识难以跟上医疗技术发展的脚步，难以形成有效的临床思维;其次，不同学科教学容具有重复性，在一定程度上对学生的学习热情有所影响。与此同时，越来越多的医学院开始了对整合课程模式的探索，这种教学模式弥补了传统教学模式的某些不足，将基础与临床相联系，提倡以问题为导向的学习方式，有利于提升学生学习积极性和分析解决临床问题的能力。但这种教学方法在实践过程中也存在着某些问题。首先，理论知识的学时相对减少，需要学生在课外对书本知识进行更多的学习，PBL等教学方法的应用也对学生的文献检索能力、问题分析能力、演讲能力等提出了更高要求，导致学生适应性下降;同时教师在教学过程中需要大量联系临床知识和最新科研进展，这对教师的知识储备也提出了更高的要求;其次，各个院校的整合课程没有统一的配套教材。再次，整合课程目前尚缺乏一种有效的评价体系。

医学专业课程知识内容多，彼此之间的联系也较为复杂。因此整合课程不能只是将相关内容机械性地罗列，而是按照一定的逻辑关系将知识点进行联结，从而培养医学生的综合思考问题能力。一方面，整合课程将基础与临床相结合，医学院不仅在教材中整合了临床知识，还实行了PBL教学模式，将大班教学转化为小组探讨形式的自主学习，这样一来，在医学生掌握较少知识的条件下就有机会接触临床问题，有利于提升医学生的学习兴趣，增强其自主学习能力;另一方面，整合课程将不同学科的相关内容综合呈现给学生，在面对复杂的临床问题时，医学生可以更全面地思考问题，促进其批判思维和创新能力的培养。

3.2 临床整合课程有利于提升学习自主性和学习效果

3.2.1 医学专业系统整合课程对提升医学生自主学习能力、创新能力有积极影响

由表3可知，整合课程改革后，学生诊断学课程成绩相比改革前两届学生有整体性提升，学生对于诊断学知识的掌握更深刻。表4显示，整合课程改革后不及格人数总数少于整合课程改革之前的总数，整合课程在一定程度上提高了学生的知识掌握程度;对比整合课程改革前后学生优秀人数总数，可以发现整合课程使得优秀率有了零的突破，而且优秀率的提升非常显著，可见整合课程改革对于提升医学生自主学习能力、创新能力有积极影响。

3.2.2 医学专业系统整合课程对提升医学生知识掌握程度有积极作用

在教学内容方面，医学院将诊断学理论内容与实验教学相结合，使理论知识在实践中得到强化，便于学生理解和记忆，同时提升了学生的综合分析能力;在教学方法方面，实验的融合丰富了教学手段，在一定程度上提高了学生的学习兴趣，利于学生的自主学习;在教学结构方面，整合课程分为三个阶段对学生进行教学和考核，将重点分散到各个阶段，不仅在一定程度上促进了医学生对知识的及时消化吸收，还缓解了医学生的学习压力，提高医学生的学习效率。

诊断学课程改革前后学生成绩的对比分析显示，进行课程整合后，医学生诊断学分数整体优于整合课程改革前的学生;诊断学课程改革前后诊断学课程优秀率和不及格率的对比分析显示，接受整合课程教学的学生与未接受整合课程教学的学生相比不及格率有所降低，优秀率有显著提升。以上差别提示整合课程教学更能加深医学生对知识的掌握程度，在很大程度上提升了优秀医学生的数量，对于卓越医学人才的培养有深远影响。

3.3本研究存在的不足及改进方案

本研究旨在对整合课程的实际教学效果与传统教学模式进行比较，在对照组的选取方面仍有改进的空间：其中性别比例、学生年级、学生数量的匹配度可进一步提高。整合课程的具体教学方法可以融入更多创新点，如学生个体化教学、开设整合选修课程、临床技能竞赛等其他院校探索过的方法;对整合课程的教材也可以进行改进，从而更适合整合课程的教学体系;临床整合课程的评估标准也有待于进一步探索。

4.结语

同济大学整合课程教学改革近年来得到进一步的深化，自2016年起，在课程结构方面，实施以系统为中心的教学，将系统解剖学、生理学、组织与胚胎学进行以系统为中心的整合，在课堂上将三门课程的知识点融合到一起呈现给学生;在教学方式方面，每个系统分别设置相应课时的PBL教学环节，提升学生的自主学习能力和临床思维;在考核方面，以系统为单位进行考核，时间并不限于学期，利于提升医学生学习效率。目前，整合课程仍存在一些不足之处，如课程内容与学时分配不当、课程之间的知识衔接不够紧密等等，针对一系列的问题，医学院将对课程改革进行进一步的修正与完善，使更多医学生在整合课程体系下成长为优秀的医学工作者，为其他医学院校提供更有价值的课程改革经验。

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