贾跃进应用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗失眠验案3则

梁晶晶，王钏钏，武润梅，指导老师：贾跃进

(1.山西中医药大学附属医院，山西 太原030024；2.山西省垣曲县中医院，山西 运城043700)

贾跃进，主任医师，国家级名老中医，师承国医大师吕景山，曾拜名老中医李济春、王世民为师，从医30余载，临床经验丰富，擅长运用经方加减治疗失眠。笔者有幸跟随贾跃进老师学习，受益匪浅，现将贾跃进老师应用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗失眠验案介绍如下。

柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》第107条：“伤寒八九日，下之胸闷烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”该方由柴胡、半夏、党参、龙骨、牡蛎、桂枝、大黄、铅丹、茯苓、黄芩、生姜、大枣组成，是伤寒误下，病入少阳，邪气弥漫，烦惊谵语的证治。

1 病案资料

案1：患者，女，48岁。2015年6月15日初诊。主诉：间断失眠1年，近1年月经周期先后不定，量时多时少。症见：胸部满闷不舒，易怒，失眠多梦，善悲欲哭，身体忽冷忽热，烘热汗出，大便干结，舌红，苔黄略腻，脉弦细数。中医诊断：失眠，证属肝肾不足。治以疏肝解郁，泄热安神。方药：柴胡15 g，黄芩片10 g，法半夏10 g，茯苓10 g，生地黄30 g，龙骨(先煎)30 g，牡蛎(先煎)30 g，大黄4 g。5剂，水煎400 m L，早晚分服。二诊：患者失眠、易怒症状好转，效不更方，继服7剂，余症好转。后嘱患者服逍遥丸1个月巩固疗效。

按语：患者年逾五十，肾气不足，天癸将竭，月经紊乱。肾精不足、阴阳失调为本虚；肾阴不足，肝失濡养，肝郁化火而致易怒，失眠、善悲欲哭等为标实。《傅青主女科·经水先后无定期》谓：“妇人经来断续，或前后无定期。人以为气血虚也，谁知是肝气郁结乎!夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣，肾郁而气必不宜，前后或断或续。”该病虽以肾气虚、天癸竭为致病之本，但肝郁气滞作为继发性病机可上升为本证的主要方面，故患者出现忽热忽冷、烘热汗出、易怒等症状。该病例正虚邪实，阴阳错杂，亦符合柴胡加龙骨牡蛎汤证的基本病机特点。方中以小柴胡汤和解少阳，疏肝解郁；龙骨、牡蛎重镇安神；大黄通腑泄热；生地黄滋养肾阴。全方扶正祛邪，标本兼治，效果显著。

案2：患者，女，38岁，2015年10月10日初诊。患者平素性急、易怒。2年前因家中变故出现情绪不宁而夜寐不安，表现为入睡困难，每晚口服2片安定方可入睡。症见：心慌易惊，噩梦纷纭，整日头昏沉，下肢乏力，腹满不思饮食，口干口苦，目干涩，大便偏干，舌红苔黄，脉弦而细。中医诊断：失眠，证属胆热内扰、枢机不利。方药：柴胡15 g，黄芩片10 g，法半夏10 g，党参片10 g，桂枝6 g，白芍30 g，葛根30 g，龙骨(先煎)30 g，牡蛎(先煎)30 g，大黄4 g，丹参10 g，合欢花20 g，炒莱菔子15 g。7剂，水煎400 m L，早晚分服。二诊：入睡好转，睡前服1片安定即可入眠，但仍自觉心慌，纳可，大便正常，小便每夜4～5次，仍感下肢乏力，苔略腻，脉弦。前方加山萸肉15 g，怀牛膝15 g，炒酸枣仁15 g，继服7剂。三诊：失眠明显好转，小便每夜2～3次。继服7剂，并减安定为半片。药后患者睡眠已安。

按语：患者平素性情急躁，又因家中变故扰心，忧思恼怒而使肝胆疏泄失调，气机郁滞，少阳受邪，胆木失荣，痰热聚膈，上扰心神而致魂魄不宁，虚阳浮越。贾跃进老师认为，失眠患者大多有不同程度的情志内伤史，而肝主情志，治疗宜从肝论治。方中柴胡、黄芩、半夏、党参和解枢机，龙骨、牡蛎镇潜安神，桂枝通阳活络，配合白芍调和营卫，合欢花解郁安神，枳壳宽胸理气，炒莱菔子和胃除胀、调畅气机。本例患者病程较长，迁延难愈，贾跃进老师认为“久病入络”“久病必瘀”，故方中加入丹参活血化瘀。本案以柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗，共奏清泄肝胆之热、调理枢机、重镇安神之功。二诊时患者仍下肢无力且有尿频，故加山萸肉、怀牛膝补益肝肾。三诊时患者症状减轻，效守前方的同时，嘱患者减少催眠药物的使用，逐步过渡到单纯使用中药治疗。此为阶梯疗法在失眠治疗中的运用[1]。

案3：患者，男，60岁，2014年4月21初诊。主诉：失眠1个月余，加重1周。患者近1个月因老伴患病而内心忧虑，1周前因外感发热致病情加重。症见：自觉身上忽冷忽热，口干口苦，食欲差，胸胁胀满，头热，汗出，自觉身体重痛，睡眠甚差，每晚只能睡2～3 h，甚至彻夜不能入睡，大便干结，小便不利，舌苔黄腻，脉沉缓。中医诊断：失眠，证属寒热错杂。方药：柴胡15 g，黄芩片10 g，法半夏10 g，党参片12 g，茯神12 g，大黄6 g，龙骨(先煎)30 g，牡蛎(先煎)30 g，代赭石(先煎)30 g，生姜2片，大枣4枚。5剂，水煎服，400 m L，早晚分服。二诊：患者自觉寒热感减轻，睡眠好转，仍感乏力，效守前方，党参片加至20 g。三诊：患者自觉寒热不明显，睡眠好转，每夜可睡4～5 h。效不更方，继服7剂以巩固疗效。

按语：本案乃典型的少阳变证，表现为寒热往来、胸胁苦满、不欲饮食、口苦口干等。患者因家人生病内心焦虑、心绪不宁，出现肝气郁结，肝失疏泄，气机不畅，从而导致胸胁胀满；气血运行不利而内扰神明，魂不舍于脏而入睡困难；气郁化火、灼伤阴津而出现口干口苦；加之外邪入侵，侵袭肺卫，引起肺卫失宣而致发热；外邪与体内正气相搏，故表现为忽冷忽热；少阳气机不利，影响三焦决渎失司，水饮内停，故出现身体重痛、小便不利。方以和解少阳枢机之小柴胡汤为基础方，加大黄以通腑泄热，兼以涤饮；配党参攻积而不伤正，益气而不助邪；桂枝在内化气行水，在外助柴胡解郁透邪，使内陷之邪由外而解。全方通过和、透、泄而使郁结的寒热错杂之邪从内外而解，从而祛除疾病。

2 体会

失眠是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足。轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐；重者彻夜不眠。由于现代人们生活压力较大，且经常处于紧张应激的状态，导致失眠的发生率逐渐升高。失眠病理变化总属阳盛阴衰，阴阳失交。临床上多数不寐患者均有不同程度的肝郁表现，如平素多虑、易怒、情绪不稳定、抑郁等。加之外因影响，或生活不遂心意，或与他人发生争执，导致肝气郁结，气机郁滞，久而化热，扰乱心神，心神不安而不得安睡。柴胡加龙骨牡蛎汤原方治疗伤寒误下后邪陷少阳的小柴胡汤之变证，原方中的“烦”“惊”二字尤为关键。贾跃进老师认为，若临证难以抓住主症的失眠，临床表现既有此脏腑之症又有彼脏腑之症，既有热象又有寒象，既有实证又有虚证，凡符合肝胆郁热、痰热内扰、心神浮越之病机者，均可运用本方治疗。从病机上看，大多有气机升降失常的共同特点，而气机升降失常的关键脏腑为肝、胆、三焦。柴胡加龙骨牡蛎汤中，小柴胡汤和解少阳，助枢机运转，使气畅血行，气血调和。方中有黄芩、大黄之寒性药，桂枝、生姜、半夏之热性药，人参、大枣之补虚药，泻实之茯苓、大黄，柴胡、桂枝升发宣散，龙骨、牡蛎镇潜收涩。全方共同起到调寒热、补虚泻实、升降开合的作用，黄煌教授称其为“中医的精神神经镇静剂”[2]。

失眠的病机较为复杂，贾跃进老师认为，临证难以抓住主症的失眠，在使用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗时，要紧紧把握“胸满”“烦惊”的关键指征。具体表现包括：精神症状多，如入睡前多虑或心烦，易醒难眠，噩梦纷纷，心烦意乱，心情压抑；躯体症状多，如胸胁苦满，头两侧胀痛，少腹或全身痛，妇人月经不调；主诉自觉症状多，或失眠，或头痛，或全身痛，或不思饮食，或冷或热，对气温变化反应敏感；病位在肝胆，累及胃肠，如饮食易受情绪影响，生气后不思饮食或生气后腹痛，大便不畅。当然，处方用药时应灵活多变，不应拘泥于经方，而应辨证论治，谨守病机，因病施治，随症加减，才能药到病除。