刘宏奇从瘀论治盆腔炎性疾病后遗症经验※

李小叶，李宝乐，刘宏奇

(山西中医药大学附属医院，山西 太原030024)

盆腔炎性疾病后遗症是指女性盆腔生殖器及其周围结缔组织、盆腔腹膜发生的慢性炎症性病变，导致盆腔炎反复发作，伴有不孕、慢性盆腔痛和异位妊娠等，长期影响女性的生殖健康和生活质量[1]。研究显示，约20%的急性盆腔炎发作后遗留慢性盆腔痛，盆腔炎性疾病后不孕的发生率为20%～30%，而异位妊娠发生率是正常育龄女性的8～10倍[2]。该病的主要病理改变为组织破坏、广泛粘连、增生及瘢痕形成，其发病机制可能与免疫因素、性激素水平、自由基及细胞凋亡等因素有关，现有的治疗方式以抗生素治疗为主，若出现输卵管积水者须手术治疗[3]。由于盆腔炎性疾病后遗症具有反复发作的特点，致使多次、足量抗生素治疗及外科手术治疗操作性不强，故寻找更有效的治疗方案尤为重要。

中医古籍中无“盆腔炎性疾病后遗症”病名，有关该病的记载，可见于“热入血室”“带下病”“经病疼痛”“妇人腹痛”“癥瘕”“不孕”等病证。中医药通过整体调节、辨证施治，运用中药口服、中药灌肠、针刺、埋线、穴位注射等方法治疗，在临床中取得良好的疗效。《中医妇科学》将该病分为湿热瘀结型、气滞血瘀型、寒湿瘀滞型、气虚血瘀型4个证型，均含有“血瘀”之邪[4]。

刘宏奇，教授，主任医师，硕士研究生导师，山西省级名医，山西省重点专科学术带头人，任山西中医药大学附属医院妇科主任，从事妇产科临床、教学、科研工作30余载，有丰富的临床经验。刘宏奇教授认为湿热瘀结是慢性盆腔炎形成的主要病因病机，提出从瘀论治的治疗原则，常采用脐疗与中药汤剂口服的方法内外兼治。笔者有幸跟随刘宏奇教授学习，现总结其临证经验，以飨同道。

1 追本溯源,理论探析

《景岳全书·妇人规》云：“瘀血留滞作瘕，唯妇人有之。其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或恚怒伤肝，气逆而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不行，总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积而渐以成瘕矣。”说明女性所患疾病大多与血瘀有关。换言之，血瘀证普遍存在于各种妇产科疾病中，其中包括盆腔炎性疾病后遗症。

刘宏奇教授认为，盆腔炎性疾病后遗症是由诸多内外因引起冲、任、带脉损伤所致，病位在胞宫、胞脉、胞络，以血瘀为主要病机，其中瘀血形成往往与机体气血不和、脏腑功能失调、复感外邪等因素有关。由于经行、产后感受寒邪等病因而致寒凝血瘀；若产后有残留之物稽留不下，致胞脉气血运行不畅，凝滞成瘀；若情志不畅，致肝气郁结，气滞成瘀；若久病气虚，气不行血，运血无力，血行瘀滞，瘀血内停；若外感热邪，阻滞胞脉冲任，致气血失调，脏腑经络受累，日久化瘀。可见，盆腔炎性疾病后遗症总不离“瘀”，《血证论》云：“一切不治之症，总由不善祛瘀之故。”因此，治疗盆腔炎性疾病后遗症当从瘀论治。

2 内外结合,药到病所

2.1 脐疗 脐疗是指将药物做成适当的剂型(如糊、散、丸、膏等)敷于脐部，或于脐部给予某些物理刺激(如艾灸、针刺、热熨、拔罐等)以治疗疾病的方法[5]。脐，亦称肚脐，即神阙穴。神阙穴既与奇经八脉及十二经脉相连，又通过十二经脉与五脏六腑相通，其与胞宫密切相连，是脐疗治疗妇科疾病取得疗效的关键。根据文献记载，脐疗源于先秦，成熟于明清时期，发展至今，脐疗的理论基础逐渐完善[5]。刘宏奇教授选用吴茱萸、白芍、乳香、没药、延胡索、五灵脂等药物，经超微粉碎后制成散，有活血化瘀、通络止痛之功，可以缓解症状。脐疗法操作简便，价廉安全，便于临床推广。脐疗作为外治法，相较于目前常用的中药灌肠法，避免了侵入性操作；相较于针灸治疗，克服了其不能针药同用的缺点。脐疗在药物与经络效应的双重作用下，可以达到调节脏腑功能和治疗疾病的目的。由于脐疗能使进入体内的药物有效成分直达病灶，故具有提高疗效、减少药物进入肝肠循环的优点。REN L Y等[6]研究表明，药物经脐部给药的生物利用度是前臂给药的1～6倍。

2.2 桂枝茯苓丸口服 桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍药组成，《金匮要略》云：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月，衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”方中桂枝、茯苓为君药，温通血脉，行气利水；芍药、牡丹皮、桃仁为臣药，清热化瘀，通下消癥，芍药又可养血活血，缓急止痛。刘宏奇教授选用桂枝茯苓丸加减口服，符合从瘀论治盆腔炎性疾病后遗症的理念。

3 病案举例

患者，女，47岁，2018年6月13日初诊。主诉：间断下腹刺痛2个月余，加重1周。现病史：患者既往月经规律，14岁初潮，月经周期28～30 d，月经期5 d，量中，色暗红，质中，无痛经。末次月经：2018年6月2日，量、色、质同前，夹有血块，下腹胀痛。数年前有盆腔炎病史。2个月前因下腹痛就诊于某医院，考虑为盆腔炎，给予口服头孢类抗生素治疗后稍有好转，停药后症状时轻时重。现症见：下腹部疼痛，呈刺痛，疼痛可放射至腰部，无发热，劳累后加重，带下量多，色黄，质黏稠，异味重，大便黏稠，小便调，寐一般，入睡困难，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。辅助检查：妇科彩超检查示子宫及双附件未见明显异常，子宫内膜0.6 cm，盆腔积液1.5 cm。妇科检查：外阴为已婚已产型；阴道畅，未见充血，可见黄色黏稠带，有异味；宫颈光滑，举摇痛(－)，触血(－)；子宫前位，大小约6 cm×4 cm，活动度好，压痛(＋)；附件对合好，双侧压痛(＋)。白带常规：白细胞(＋)。西医诊断：盆腔炎性疾病后遗症。中医诊断：慢性盆腔炎；辨证属湿热瘀结证。治法：清热化湿，活血祛瘀，通络止痛。给予桂枝茯苓丸加减口服联合脐疗治疗。中药处方：桂枝8 g，茯苓、桃仁、麸炒白芍各15 g，牡丹皮、延胡索各10 g，败酱草、鱼腥草各20 g，苍术12 g，合欢皮30 g，甘草片6 g。每日1剂，水煎取150 m L，早晚饭前温服。脐疗药物选取吴茱萸、白芍、乳香、没药、延胡索、五灵脂等，按1∶3∶2∶2∶3∶2的比例，经超微粉碎后制成散剂，敷于脐部，外用艾灸，每次30 min，每日2次，同口服药物疗程。服药后患者症状缓解，稍有腹部下坠感，纳食不振。

2018年6月25日复诊：患者病情好转，但仍有湿瘀留恋，导致脾气不足，运化无力，故在原方基础上加党参片12 g，鸡内金、丹参各15 g，再用药2周，以健脾助气，推动血行，防其复发。随访1年，患者间断服药，未见复发。

按语：本例患者病程较长，日久脉络不通，瘀阻形成，其症状表现提示湿热有余，符合湿热瘀阻证的辨证标准，故以清热化湿、活血化瘀、通络止痛为法，给予口服桂枝茯苓丸加减配合脐疗治疗。患者复诊时，属虚实夹杂证，“气为血之帅”，故加党参益气，加丹参活血，以促使患者康复。

4 小结

刘宏奇教授认为，盆腔炎性疾病后遗症总不离“瘀”，当从瘀论治，结合患者舌象及脉象，选用桂枝茯苓丸口服，再配合直达病所的脐疗法，且脐疗药物仍以“化瘀”之品为主，谨守病机，效果明显。盆腔炎性疾病后遗症多由急性盆腔炎转变而来，具有病程长、治愈率低、复发率高的特点。目前，西医治疗盆腔炎性疾病后遗症的疗效不确切，并发症较多，不良反应大，故患者不愿意选择西医治疗。刘宏奇教授提出治疗盆腔炎性疾病后遗症应从瘀论治为法，运用脐疗配合桂枝茯苓丸加减口服治疗，在临床上取得较好的疗效，为临床治疗该病提供参考依据。