龚海洋自拟调体四黄汤治疗2型糖尿病经验

姜廷桢，吴静媛，顾建萍，龚海洋

(1.天津中医药大学，天津301617；2.北京国康中西医结合医院，北京100039；3.北京天坛医院，北京100070)

龚海洋，副研究员，博士后，先后师从于刘干中、刘景生及王琦教授，现为北京天坛医院副主任医师。龚师从医35年，临床经验丰富，擅长应用“三辨”论治2型糖尿病，即以“辨病”为根本，以“辨证”为要领，以“辨体”为指导辨治2型糖尿病，现介绍如下。

1 概述

糖尿病属中医“消渴”范畴。消渴首见于《黄帝内经》，“消”“渴”均是中医证候名，消渴是两者证候联合命名，提示其是多饮、多食、多尿、形体逐渐消瘦乏力的一种病证。近代医家张锡纯在《古今录验方》中明确提出“消渴即西医所谓糖尿病”[1]。《金匮要略》立消渴专篇，提出三消症状及治疗方药[2]。目前治疗糖尿病的中成药主要有消渴丸、参芪消渴胶囊、参芪降糖片、降糖丸、消渴灵片、玉泉丸等[3]。

2 三辨论治

龚师运用“三辨”论治2型糖尿病，即从辨病、辨证、辨体3个方面处方用药。

2.1 病因病机 龚师认为，现代人生活不规律，饮食不节，长期过食肥甘厚味，致使脾胃运化失职，积热内蕴，化燥伤津，从而引发糖尿病。龚师临床发现，该病患者就诊时多为久病体虚。脾为后天之本，脾虚导致气血生化不足，气虚、阴虚症状较为明显，所以该病患者以气阴两虚证为主。龚师注重患者的病因，问诊注重其起居、饮食及工作习惯，治疗时解决根本问题。

2.2 辨证论治 龚师自拟调体四黄汤治疗2型糖尿病。调体四黄汤主要由黄芪、党参、白术、茯苓、胡黄连、酒黄精、当归、丹参、薏苡仁、熟地黄、山药、天花粉、玉竹、生石膏、淡竹叶组成。用药以益气养阴为主，兼清湿热、化瘀血。气阴两虚多兼夹湿热，湿性黏腻重浊，易阻滞气机，因此祛除湿热是关键。调体四黄汤方中黄芪、党参、白术补气健脾；茯苓、薏苡仁利水渗湿健脾；玉竹、天花粉和熟地黄养阴液；山药、酒黄精为气阴双补之品，山药主健脾，酒黄精主滋肾，补而不滞，不热不燥；石膏、淡竹叶、胡黄连为清热之品，石膏清肺胃之热，胡黄连清虚热，淡竹叶可清心胃之火，《本草经解》中提到“竹叶寒可清胃，甘平可以下气也”；当归、丹参补血活血。若患者伴便秘、腹胀等，加何首乌、赭石；伴腹泻，加苍术、干姜；伴高脂血症，加决明子、绞股蓝。

2.3 体质因素 中医体质学认为，体质与糖尿病关系密切，糖尿病患者多为阴虚、血瘀、痰湿、气虚、气郁5种体质[4]。董静[5]进行流行病学调查及痰湿体质与代谢综合征的相关性研究等发现，糖尿病患者主要为阴虚质和痰湿质。龚师认为，该病治疗关键在于发现不同体质的差异，使体质回归正常，这便是调体四黄汤名字的由来。龚师在大量临床实践中发现，糖尿病患者大多乏力、肥胖，以气虚兼阴虚体质为主，兼夹瘀血、湿热体质，常见临床表现为形体消瘦，口干舌燥，神疲乏力，短气懒言，自汗盗汗，小便频数，性格较为急躁，好动，不耐暑热燥邪。

3 治疗经验

龚师在用药方面较为谨慎，补阴时多用天花粉、玉竹等甘寒之品，熟地黄用量很少。《本草蒙筌》云：“夫补血剂，无逾地黄、当归，若服过多，其性缠滞，每于胃气亦有亏尔。”表明熟地黄、当归等滋腻之品服用过量会损伤胃气。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺……水精四布，五经并行。”补阴时若不考虑脾胃的功能，滥用补阴之药，则虚不受补。脾胃运化和受纳腐熟功能不佳，导致滋腻碍胃，助湿生痰，无法散精以灌四旁。胃火旺者，若一味加入补阴之品，则会灼烧阴液，使病情缠绵难愈。瘀血体质者，龚师不急于破血逐瘀，以防伤及正气，多用活血化瘀药或和营化瘀药，如丹参、当归等。

4 典型病例

患者，男，47岁，2019年3月因“短期体质量下降10kg”来诊。刻下症：口干，四肢乏力，少气懒言，多汗多尿，睡眠较浅，甚至有时会头晕目眩，舌质红，少津，脉细数。辅助检查：空腹血糖17.6mmol/L，糖化血红蛋白13.4%。西医诊断：2型糖尿病。中医诊断：消渴病，气阴两虚证。治以清热补气生津，予以调体四黄汤治疗。组成：黄芪30g，党参片15g，白术15g，茯苓20g，胡黄连10g，酒黄精20g，当归10g，丹参10g，薏苡仁15g，熟地黄5g，山药20g，天花粉15g，玉竹30g，生石膏10g(先煎)，淡竹叶10g。7剂，每日1剂，水煎服。嘱其清淡饮食，禁烟禁酒。每周复诊。用药后，空腹血糖和糖化血红蛋白逐渐降低。2019年9月复查，空腹血糖6.6mmol/L，糖化血红蛋白5.9%，停止服药。2019年12月底复查，空腹血糖5.4mmol/L，糖化血红蛋白5.8%，体质量较前增加2kg，患者自诉四肢乏力、头晕症状消失，睡眠质量有所好转。

按语：该案患者素体虚弱，饮食不节，为气阴两虚证，气虚兼夹阴虚体质，以气虚为主。初诊时乏力、少气懒言现象较为明显，有虚中夹实之象，治以益气养阴为主，兼清湿热、化瘀血。龚师嘱其清淡饮食，禁烟禁酒，重视调整患者的生活习惯，改变其体质，从根本上治疗疾病。

5 小结

笔者临床观察发现，调体四黄汤不同于西医的降血糖药，其可改变糖尿病患者的血糖趋势，对新发糖尿病患者具有明确的降糖作用，且不须使用其他降糖药物。龚师以空腹血糖和糖化血红蛋白为主要疗效指标，运用“三辨”论治的治疗模式，以“辨病”为根本，以“辨证”为要领，以“辨体”为指导治疗2型糖尿病，效果可靠。