健康中国建设的理念、框架与路径*

申曙光， 曾望峰

2016年8月，习近平总书记在全国卫生与健康大会上强调“没有全民健康，就没有全面小康”，提出要加快推进健康中国建设，努力全方位、全周期保障人民健康。党的十九大报告将健康中国战略提高到优先发展的地位，健康中国建设由此进入新的发展阶段。为了实现“全民健康”和“全面健康”的目标，近年来党和政府出台了一系列政策。然而，健康中国建设是一项复杂、长期的系统工程，涉及难以协调的多元参与主体、难以把握方向和重点的多个领域，及难以处理的多种复杂关系等。为了从总体上把握健康中国建设的方向和路径，本文将回顾和总结西方发达国家实施健康国家战略的历史经验，提出健康中国的基本理念，解读健康中国建设的内涵，并系统梳理需要处理的重要关系，以此构建健康中国建设的总体框架，最后在此基础上提出健康中国建设的实施路径。

一、文献综述

西方国家的健康理念和健康战略相关的理论研究与实践都起步较早。近半个世纪以来，研究内容从健康的内涵与价值、健康公平性问题延展到健康生活方式的价值等，健康国家战略的重心也经历了多次调整和改进。1946年，世界卫生组织(WHO)对健康作出定义，即“健康不仅仅是身体没有疾病，还要有完整的心理、生理状态和社会适应能力”(1)World Health Organization (WHO), what is the WHO Definition of Health? https:∥www.who.int/about/who-we-are/frequently-asked-questions.。这种认识在西方学者较早的研究中得到了体现。Maslow(1943)认为历史上最伟大与最杰出的人物都是将健康的外在价值最大化，健康不是没有疾病，而是成就伟大的最高能力要求；Grossman(1972)认为健康具有内在价值和外在价值，前者是获得健康所需要的物质和劳务投入，而后者是一个人的健康所创造的社会、个人、物质、精神财富；Sen(1985)提出健康是促进人们有效工作的最重要的可行能力，健康人也绝不仅是生物学意义上所指的没有疾病的人；Fuchs(2015)认为从某种意义上讲，人类就是牺牲健康去换取其他的收益，健康的价值体现在健康产出的有效性和外部性。这些研究都论证并肯定了健康的内涵与价值。随着人们对健康的认识越来越深刻，健康权作为一项基本人权应该得到法律保障的呼声越来越高。1948年联合国《世界人权宣言》正式确立了健康权作为基本人权或社会权的地位；1966年《经济、社会及文化权利国际公约》对健康权的含义作出了明确的界定。此后，保障健康权逐渐在各国的宪法与法律中得到体现，一些国家开始立法确定国家对公民健康的基本责任，并出台促进健康的规划与政策。

随着健康权作为基本人权地位的确立，健康公平问题越来越受到学者的关注和重视。Tobin(1970)认为健康公平是人类生存和发展过程中最基础的一种机会公平；Acheson(1998)发现，即使在一些具有良好健康状况的国家，预期寿命的不公平仍在持续；Zatonski(2007)指出欧洲发展面临的最大挑战是东西部的健康差距；Hong(2011)等也发现韩国存在严重的地区间健康不公平问题，认为要以更公平的收入分配制度来促进地区间的健康公平。为了解决健康不公平的问题，各国健康战略的重心也有所转变。2000年12月出台的新西兰健康战略即以改善人群的健康状况和减少健康不平等为重点。2013年，英格兰公共卫生署(PHE)发布《英国公共卫生成果框架2013—2016》，提出“最快地提高最贫困者健康水平”的愿景，明确了提高预期健康寿命、缩小不同社区间预期寿命和预期健康寿命差异的公共卫生服务目标，将健康国家战略重心转移到减少健康不平等上来(2)Department of Health, UK．Public Health Outcomes Framework 2013 to 2016, http//www.gov.uk/government/publications/healthy-lives-healthy-people-improving-outcomes-and-supporting-transparency, 2016-06-11．。

随着人口老龄化加剧，疾病谱发生重大变化，由不良生活习惯引起的健康问题开始引起学者高度关注。维护健康需要国家总体规划和其他部门的配套政策，同样也需要个人生活方式的积极转变。1992年，世界卫生组织在“维多利亚宣言”中提出了健康的四大基石——合理膳食、适量运动、戒烟限酒和心理平衡，并将影响健康的因素总结为：“健康=60%生活方式+15%遗传因素+10%社会因素+8%医疗因素+7%气候因素”。Glanz(1990)认为健康教育对健康行为的养成具有促进作用。Donaldson(2012)研究发现，体育运动能成为人们践行健康生活、促进健康的重要影响因素。

西方发达国家如英国、加拿大、美国和日本等，根据健康国家建设理念的更新，逐步调整和完善本国的健康国家战略。美国是世界上最早实施健康战略的国家。从20世纪70年代开始，美国每十年发布一次“健康公民计划”，通过总结既往经验，并结合当时的社会健康环境，不断改进战略内容、制定新的政策。第一代计划突出大健康理念与健康预防；第二代则强调多方合作、共同分担责任；第三代强调个人健康与群体健康的不可分割性；第四代则提出“实现高质量的生活方式、改善人群的健康行为、促进健康公平、建设全民健康物质环境”四大目标。可以说，“健康公民计划”内容的变化反映了美国健康问题关注焦点的变迁，同时也代表了国家卫生战略重心的转移(刘硕和张士靖，2011)。美国健康战略不仅关注个体健康，而且注重通过建设健康社区来促进个体健康(代涛等，2008)，强调国家不同部门和组织间的统筹与协作，将健康促进作为国家健康战略的重要指标(彭国强等，2016)。1996年，日本制订了“21世纪国民健康增进运动”的十年计划(简称“健康日本21”)，标志着日本的健康管理服务走向常态化、制度化和法律化。然而，“健康日本21”提高个体健康水平的效果有限，由不良生活方式引发的健康问题非常严重。为了适应现代生活的变化，日本政府对其健康计划进行了调整与完善，“健康日本 21”第二期(2013—2022)提出了“运动第一，饮食第二，坚决禁烟，最后才是药物”的口号，具体制定并实施了“增进健康的运动基准”，进一步强调健康运动与健康生活方式的重要性(3)厚生省(日本)文件：《 21 世紀における国民健康づくり運動(健康日本 21)の推進について》，健医発第 612 号，2000年。厚生劳动省：《健康日本21(第二次)》，https:∥www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/kenkou/kenkounippon21.html.。根据2015年《世界卫生统计》报告，日本的人均寿命已经达到84岁，排行全球人均寿命榜榜首。日本的公共卫生项目取得成功的重要原因不仅在于强调预防保健、健康教育以及人人参与，还在于每一细节都做得尽善尽美，努力实现医疗服务的规范化、精细化和个性化(叶汉风，2012)。

与发达国家相比，我国对健康建设相关的理论研究与社会实践都有不小的差距。目前，在健康权、健康价值等方面有一些初步探讨。孙晓云(2008)提出健康权是人人平等享有的最基本权利，内含着基本医疗保障同需同治的诉求；李方波等(2012)提出健康生活方式对居民健康影响甚大，应该加快提升公民的健康素养。随着《“健康中国2030”规划纲要》的出台，习近平总书记在全国卫生与健康大会上对人民健康的优先发展战略地位的强调，国内关于健康战略的研究开始发展。在健康价值、健康责任与健康公平方面，何文炯等(2017)认为健康作为人力资本的重要构成要素，是个人生存与发展的基本需要，是推动经济增长的重要动力；在健康中国建设的基本内容方面，李滔等(2016)提出医疗保障制度是建设健康中国最重要的制度安排，健康中国建设应以建立完善的整合型医疗卫生服务体系为主体内容，完善医疗保障治理；董朝晖(2016)指出健康服务和健康产业是实现健康中国的动力系统，健康中国建设要优化健康服务、大力发展健康产业；在健康国家战略研究方面，王虎峰(2017)认为健康国家建设的本质是调整健康问题在社会发展中的地位和作用；申曙光等(2018)从健康中国建设的总体布局着眼，认为健康中国建设的步伐应与我国社会主义现代化建设总体进程保持一致。

总的来说，近半个世纪以来，国外健康领域的研究取得了丰硕的成果，产生了很多影响深远的观点，如健康权是一项重要的基本权利；健康是指身体、精神、心理、道德等全方位的大健康；健康促进、健康维护不能仅仅依靠医疗技术，疾病预防同样非常重要。这些成果很快在西方国家的健康国家战略中得到体现，并且，各国的健康战略因时期不同、发展程度不同而体现出鲜明的阶段性和针对性。而在国内，随着健康中国战略的提出，健康领域的研究也在快速发展，但这些研究主要从健康中国战略的必要性和健康中国建设的基本内容等某个或某些角度展开论证，为我国健康事业发展提供了一定的理论支撑与依据遵循。然而，已有研究并未站在“健康中国”国家战略的角度进行全局性探索和理论论证，而健康中国建设已不仅仅是医疗领域的问题，更是重大的社会、经济与民生问题，需要站在更加宏观和多学科的角度进行探讨。

在中国的实践方面，全民医保制度与药品供应保障制度的建立、公立医院改革的加快、爱国卫生运动的广泛开展、全民健身公共设施的投放等为健康中国建设打下了一定的基础，但距离预防为主的大健康格局还存在很大差距。在新时代，健康中国建设的背景与形势发生了深刻变化，对健康中国建设也提出了更高的要求。因此，健康中国建设需要有新的理念作为指导，以践行“健康优先发展”的原则。本文将结合现实与未来的发展环境，重点研究健康中国建设应该树立何种思维与理念，提出健康中国建设的总体框架与实施路径，从而为健康中国建设事业的发展提供理论依据与基本思路。

二、健康中国建设的基本理念

健康中国建设作为新时代一项重要的社会事业与民生工程，必须理念先行，以正确的理念来引领其发展。根据十九大报告“为人民群众提供全方位全周期健康服务”和“坚持预防为主”的精神，以及对健康医学发展规律认识的深化和健康国家战略国际经验的总结，我们提出健康中国建设的三大基本理念——健康权理念、大健康理念和预防为主的理念。

(一)健康权理念

健康是个人生存与发展的基本需求和必备条件，也是人类社会最主要的价值取向。一个人的健康状况将直接影响其收入能力和生活水平，并进而影响其社会经济权利的实现，因此健康权被自然法学派视为与生俱来的、不可褫夺的基本人权，是维系公民美好生活的基本前提。健康权作为基本人权受到法律保护在历史上早有记载。1946年，世界卫生组织宪章首次将健康权载入国际公约，阐明“健康权是人最基本的权利，不因种族、宗教及社会地位而有区别”。因此，健康权意味着健康公平，即人人平等享有健康权，这需要国家承担起保障人民健康权益和健康公平的责任与义务。健康权对政府施加了三个层面的义务：从民事权利的角度，政府承担保护健康权的义务；从社会权利的角度，政府具有实现健康权的义务；从政治权利的角度，政府具有尊重每一个公民健康权的义务(黄清华，2016)。2004年我国把“国家尊重和保障人权”写入宪法，《宪法》第二十一条记载了“国家支持举办各种医疗卫生设施，开展群众性的卫生活动，保护人民健康”的条文，从根本上确认了我国公民的基本健康权利，并明确了国家作为健康权保障的基本责任者身份(任梦华，2015)。

保障人民健康权益与健康公平，不仅关系到全面小康的实现，也关系到人民美好生活需求的满足，因此是中国共产党人的初心和使命。党的十九大报告提出“把人民健康置于优先发展战略地位”正是对“健康权”理念的回应与落实。以“健康权”理念为指导，要求健康中国建设践行“健康优先”的原则，将健康融入经济社会发展的方方面面，切实保障各领域、地区和人群的健康权益。在生态经济领域，健康权要求经济发展尊重和保障人人平等享有健康环境的权利，不得以发展经济为借口破坏部分人群的生存环境；在医疗卫生领域，新时代健康中国建设要以提高医疗卫生服务的可及性和公平性为目标，全面建立优质高效的整合型医疗卫生服务体系，大力推进分级诊疗与医联体建设，促进医疗卫生资源的下沉和布局优化；在医疗保障体系建设方面，要在全民医保的基础上着力提升制度的公平性，继续特别关注医疗弱势人群体，在总体上消除“贫困”与“疾病”的恶性循环。这需要实现城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险制度的整合，不断缩小城乡、地区和人群之间享受基本医疗保障的差距；要不断完善医疗救助制度，发挥政府在健康保障中的“托底”作用。

(二)大健康理念

十九大报告和《“健康中国2030”规划纲要》都倡导健康中国建设要以提高人民健康水平为核心，加快转变健康领域发展方式，全方位、全周期维护和保障人民健康，这实质上是在提倡一种新型的健康理念——大健康。“大健康”是对“健康”概念的拓展与升华，与传统的“身体无病即健康”的认识不同，“大健康”追求包含身体、精神、心理、生理、社会、环境等方面的全面健康。它是根据时代发展、社会需求和疾病谱的变化而提出的一种全局理念，围绕人的生老病死，关注各类影响健康的危险因素，提倡自我健康管理和健康环境管理，从而降低疾病风险，促进人民健康水平的提升。从健康中国关注的领域来看，大健康的核心内涵是：覆盖全人群的全生命周期健康，即包括生命孕育期(母婴期)、儿童少年期、成年期、老年期和临终关怀在内的“从负一岁到终老”的全过程健康；覆盖全人群的全方位健康，即身体健康、心理健康、社会适应健康、生活方式健康、人居环境健康等。

以“大健康”理念为指导，健康中国建设的基本内容包括普及健康生活、建设健康环境、优化健康服务、完善健康保障以及发展健康产业，通过“健康入万策”，全方位保障人民健康，促进社会的健康协调发展。因此，健康中国建设不仅仅关乎个人责任或政府责任，而是需要形成由多样化组织与多种规则集合而成的有内在联系、有层次、有结构的治理体系(李玲等，2018)；不仅仅是医疗卫生领域的建设，也是经济、社会领域的改革与发展。在医疗卫生领域，“大健康”理念要求我们转变过去只追求身体层面健康的健康导向，要更加关注个人心理健康、职业健康、精神健康，建立集预防、保健、康复于一体的整合型医疗服务模式；在生态经济领域，“大健康”理念要求健康中国建设牢固树立生态文明理念，大力发展集健康效应、经济效应和社会效应于一体的健康产业，实现人民健康与经济社会协调发展；在社会生活领域，“大健康”理念要求健康中国建设重视对健康生活方式的普及和健康环境的打造，形成全员参与的健康中国建设共建共享大环境。

(三)预防为主的理念

十九大报告提出“预防为主、防治结合”，是基于对健康领域发展规律的认识深化而提出来的健康指导方针。“预防为主”的理念与我国中医“治未病”理念有异曲同工之妙，最早可以追溯到先秦时期。《素问·四气调神大论》首次出现“治未病”之说：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”。虽然“预防为主”的理念早已有之，但一直没能很好地贯彻执行。长期以来，我国医疗卫生领域都是“以疾病治疗为中心”，在此理念的指导下，医疗卫生事业的发展主要以兴建大医院、提高医疗水平为重点，对基层医疗卫生机构和社区医院投入不够，对慢性病的预防、保健不够重视；健康产业的发展方面，社会资本主要集中在与疾病治疗相关的医疗药品与器械领域，基于健康维护与健康促进的相关产业则一直没有得到充分发展。新时代背景下，随着生活方式的多样化，人类活动的深度、广度增加，影响人群健康的风险因素也随之增加，以心脑血管病、癌症、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等为代表的慢性病已经成为威胁我国公众健康的主要公共卫生问题，“治疗为主”的医疗卫生理念已经不能适应新时代人民的健康需求和社会发展需求，“预防为主、防治结合”的指导方针有了更深刻、更丰富的现实意义。

“预防为主”理念指导下的健康维护着眼于预防和减少疾病的发生，对于降低健康中国建设成本和提高人民幸福感都有积极作用，兼具健康效应与经济效应，是健康中国建设应该始终坚持的基本理念，必须贯彻到健康中国建设的方方面面。在普及健康生活方面，要更加重视体育健身的预防保健功效，加强健康教育，提高全体国民的健康素养；在优化健康服务方面，要重视疾病预防工作，加紧实施慢性病综合防控和健康管理，推进基本公共卫生服务均等化；在完善健康保障方面，要推动医疗保障体系从“保疾病”转向“保健康”，在完善全民医保制度的基础上大力发展商业保险，鼓励开发与健康管理服务相关的健康保险产品；在建设健康环境方面，要重视生态环境对人群健康的影响，实现经济社会的可持续发展、绿色发展；在发展健康产业方面，要引导社会资本更多地关注健康体检、健康管理与健康促进相关产业。

三、健康中国建设的总体框架

健康中国建设是一项复杂的系统工程，需要厘清系统的基本要素(内容)及其中的重要关系。我们可以从《“健康中国2030”规划纲要》提出的五项内容出发，分析现代健康社会的基本要素，以及各要素对健康中国建设提出的具体要求；在此基础上，分析其中的重要关系，以及如何处理这些关系才能实现各个要素的理想状态，从而最终“建成与社会主义现代化国家相适应的健康国家”，并且实现健康效应与生态效应、社会效应、经济效应协同一致的发展。

(一)健康中国建设的基本要素与内容

从现代健康社会的结构来看，健康国家的建设离不开健康生活、健康服务、健康保障、健康环境和健康产业五大基本要素。正因为如此，党的十九大报告和《“健康中国2030”规划纲要》提出了健康中国建设的五项重点内容：普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业。这五项基本内容从不同方面对健康中国建设提出了要求。

健康生活是指有益于健康的惯性行为方式，具体表现为生活作息规律，讲究卫生，重视身体保健与疾病预防，积极参加健康文体活动等。健康生活与人的健康具有最直接的联系，是健康社会必备的基本元素。普及健康生活，要以培育健康生活方式为重点，重视个人健康责任的履行。研究表明，相比健康的生活方式，不良生活方式发生亚健康的危险性高达43倍(陈洁瑜等，2017)。因此，普及健康生活应当唤醒个体的健康责任意识，提高群众健康素养，培育健康生活方式的形成，引导、鼓励和支持个体参与到健康中国建设的事业中来。

健康服务是指以维护和促进人民群众身心健康为目标的服务，主要包括覆盖全民的公共卫生服务、优质高效的医疗服务、中医保健服务以及重点人群的“特需型”健康服务。它是有效防控重大疾病、满足人民群众看病就医需求的重要保障，也是人民追求美好生活、实现健康长寿的重要诉求。优化健康服务，要坚持健康服务的公共品性质，以全民健康和健康公平为导向，促进健康服务均等化，实施健康扶贫工程，缩小城乡基本健康服务和健康水平的差距；要创新医疗服务的供给模式，为群众提供更优质、更便捷的健康服务。

健康保障是指在居民面对衰老、伤病或发生健康风险时保障其获得应有的健康服务，以维持或促进居民健康状态(张研和张亮，2017)。健康保障是新时代下“医疗保障”的转型升级，是一种对人民健康的更高水平、更综合的保障。全民健康保障要覆盖全生命周期，实现从胎儿到生命终点的全程健康服务和健康保障，全面维护人民健康(李玲，2017)。当前，完善健康保障要以健全医疗保障体系和药品供应保障体系为重点，提高健康保障能力。其中，全民医保体系是保障“病有所医”的兜底性制度安排，是实现健康权的基础；药品供应保障体系则是医疗卫生体系顺畅运行的后方补给，是健康中国战略实施的重要保障。

健康环境是指有利于维护和促进人民群众身心健康的环境，包括大气环境、水体环境、土壤环境、居住环境和食品安全等内容。世界卫生组织的研究表明，世界范围内大约24%的疾病负担和23%的死亡可归因于环境因素，在0—14岁的儿童中，可归因于环境污染的死亡比例高达36%(段纪俊等，2008)。十九大报告指出我国要建设的现代化是人与自然和谐共生的现代化，因此健康中国建设要牢固树立生态文明发展理念，推进绿色发展。建设健康环境，要彻底转变地方政府的“唯GDP”政绩观，实行健康评价制度，把健康融入城乡规划、建设、治理的全过程；要加大投入解决大气、水、土壤等影响健康的环境问题，加强食品药品安全监管，最大限度地减少外界因素对健康的负面影响。

健康产业是具有巨大市场潜力的复合型产业，包括医疗产品、保健用品、营养食品、医疗器械、保健器具、休闲健身、健康管理、健康保险、健康咨询等多个与人类健康紧密相关的生产和服务领域。健康产业由于其产业链长、辐射面广的特点，具有促进就业、改善民生和拉动内需的重要的经济与民生功能。在人口老龄化加速、疾病风险不断增加的背景下，现有规模和层次的健康产业已经难以适应人民日益增长的健康需求。因此，新时代背景下应大力发展健康产业，不断满足人民日益增长的多层次、多样化的健康需求。这需要引入各类社会资本投资健康产业，优化多元办医格局；支持发展“互联网+”健康、健康管理、医疗旅游等新业态、新模式；提升医药产业发展水平，打造全流程健康产业链。

(二)健康中国建设中的重要关系

健康中国建设内容丰富、参与主体众多，因此需要处理的关系也十分复杂。其中，首先需要回答的问题有：第一，谁应该对健康负责？清晰界定健康责任主体，并明确其责任范围和相互关系是健康中国建设一切工作的前提。第二，如何界定政府与市场在健康中国建设中的职能？二者的互动关系和治理机制是影响健康中国建设总体框架和建设效果最核心的因素。健康中国建设五大基本内容中，如何普及健康生活、培育健康环境直接取决于对第一个问题的回答；而健康服务、健康产业与健康保障的发展进程和效果则取决于对第二个问题的回答，只有处理好政府与市场的关系，建立起合理、高效的管理体制和治理机制，才有可能实现这三项内容的充分、平衡发展。第三，健康中国建设与经济发展的内在联系和影响机理是什么？实现健康效应与经济效益、社会效益的统一和相互促进是健康中国建设的目标，因此也是健康中国建设过程中最重要的关系之一。

1.普及健康生活、建设健康环境：个体责任与社会责任

清晰界定健康责任主体及其关系并据此划定责任范围对于普及健康生活与建设健康环境十分重要。利益与责任关联是确定责任相关主体的基本原则，因此，健康价值的指向或健康价值主体是推定健康责任主体的终极依据(刘远明，2013)。对任何社会个体而言，健康是其“可行能力”的基础，是实现个人实质自由不可或缺的基本要素，健康的丧失，必然会制约个体进行各项“功能性活动”(阿马蒂亚·森，2013)，限制甚至终结个体的发展。可见，个体是健康价值的直接受益者，因而也理应是健康的首要保护者和责任人。同时，就整个社会而言，“健康权的人人享有”从法律层面上赋予了政府保障人民健康的责任；2015年，联合国发展峰会把健康列为“2030年可持续发展议程”的核心指标，进一步表明“健康促进”是全人类和各国政府的担当与责任。据此，维护健康不仅仅依靠个人生活方式的改变，还需要国家总体规划和其他部门的配套措施，需要社会组织与企业的积极参与。

普及健康生活、建设健康环境尤其要处理好个体责任与社会责任的关系，按照党的十九大精神的要求，在全社会打造共建共治共享的社会治理格局，形成维护和促进健康的责任共同体。首先，普及健康生活、建设健康环境是构建预防为主的大健康格局最基础和最重要的内容，而“人”在普及健康生活、建设健康环境中居于主体地位，因此个体责任的承担和履行是健康中国建设最重要的前提。健康生活与人的健康行为、健康素养和身体活动紧密相关。不健康的生活方式会产生个人健康巨大风险，而不健康行为又受制于个人的健康素养水平。身体活动的坚持与个人责任紧密相关，健康素养的提升则依赖于健康教育的获取，与国家、社会等主体的责任相关。其次，人的生存与发展离不开健康环境，社会经济环境的发展和自然生态环境的优化对人群健康有着重大影响，因此爱国卫生运动、环境污染治理、食品药物安全和公共安全维护是健康环境建设的基本内容，需要公众与政府共同担责。

2．健康服务、健康保障与健康产业：政府责任与市场机制

健康服务、健康保障与健康产业是健康中国建设中紧密相关、互为支撑的三项基本内容。改革开放以来，我国在健康服务、健康保障和健康产业领域取得了快速发展，但同时也存在发展不平衡不充分的问题。例如，健康服务与健康保障领域，民营资本进入门槛高，健康服务发展不充分；健康产业方面，社会资本集聚在医疗器械与药品流通领域，健康产业的其他领域发展不充分。这些问题的主要根源在于政府与市场职责不清，主要表现为：部分政府部门和管理者仍然习惯于代替市场去配置与健康服务和产品相关的资源，繁琐的行政审批制度不但阻碍市场机制发挥作用、降低健康资源配置效率，而且为行政职权寻租和腐败提供了机会；政府的缺位、错位和越位，使得政府和市场在健康服务、健康产业、健康保障领域无法发挥各自优势，履行好各自的职能。

与健康相关的服务或产品多属于公共物品或准公共物品，公共物品的供给存在政府失败和市场失灵的问题。前者是指政府在提供公共物品时由于自身的局限性使得政策失效或公共物品供给效率低；后者是指市场机制在实现资源配置方面存在许多局限性而不能达到帕累托最优，不能实现预期社会经济目标。在健康中国建设过程中，如何将政府失败和市场失灵的风险降到最低是一个重要的课题。正确处理政府与市场的关系，首先要认识到二者并不是天然对立的关系，而是相互协调和配合的关系。“政府主导与市场驱动、政府监管与市场调控”应当作为健康中国建设中政府与市场协调运作的重要原则。政府的介入是克服健康中国建设过程中自然垄断、信息不对称、外部性以及解决公平性问题的必要手段；而市场机制作用的发挥则有利于资源的最优配置，提高健康服务和产品的生产和利用效率。从我国实际情况来看，更多地引入社会资本，充分发挥竞争机制的作用，能够优化健康服务、完善健康保障、发展健康产业。

3．健康中国建设与经济发展的关系

在过去几十年的经济发展过程中，我国经济总量得到快速增加，实现了较好的经济效应，但也产生了疾病负担加重、环境污染加剧、食品药品不安全等突出问题，客观上造成居民健康水平较低。尽管随着保护环境成为基本国策，随着生态文明建设政策的出台，国民的环保意识得到加强，实现经济的又好又快发展逐渐成为衡量地方政府绩效的重要标准，但在我国经济发展进入新常态的背景下，保护环境与追求经济增长、收入与健康之间的矛盾将表现得更为突出。党的十九大报告提出，人与自然是生命共同体，应当通过形成节约资源和保护环境的空间格局、产业结构、生产方式和生活方式，建设美丽中国、健康中国。健康中国战略更是把“健康”纳入到了经济发展考核中，要求“健康入万策”。因此，健康中国战略的实施必须有利于居民健康改善、生态环境优化、社会文明建设和民生经济的发展，避免它们之间相互冲突，同时实现多重效应。

预防为主的大健康格局，追求的不仅仅是个体身体的健康，更是精神、心理、生理、社会、环境等方面的“健康”。在健康中国战略目标的指引下，各级政府都要认识到经济发展与健康促进、社会发展并不矛盾。新时代下我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。健康作为最基础最主要的民生需求，表现出需求无限和健康卫生资源有限的矛盾。因此，转变经济发展模式，将健康需求作为拉动内需的重要抓手，大力发展健康服务业和健康产业，能够真正促进经济效应与健康效应的水乳交融、和谐共进。换言之，“新常态”背景下的经济增长，要牢记“健康中国”的战略主题，实现由单纯依靠资源消耗为主的发展方式向依靠科技创新的绿色发展模式跨越，通过发展“民生经济”实现经济转型升级，从而助推经济持续发展。

四、健康中国建设的实施路径

我们以“健康权”“预防为主”和“大健康”为指导理念，基于对健康中国建设的背景特征、最终目标、主要内容、重要关系、发展瓶颈等方面的把握，提出六条关键的实施路径。

(一)以推行健康文明生活方式为切入点，强化健康中国建设的基础

由于老龄化和工业化的高速发展对我国社会环境和生态环境都产生了巨大的影响，我国健康风险模式已经发生转变，即从以“传染性疾病”为主要健康风险向以“慢性非传染性疾病一残疾一亚健康”为主要健康风险的模式转变(戴剑波，2017)。心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、呼吸系统疾病、精神疾病等成为危害居民健康的主要疾病来源。采取健康的生活方式，可以预防80%的心脑血管病、80%的Ⅱ型糖尿病和40%的恶性肿瘤。我国超过50%的慢性疾病负担可以通过改变生活方式、控制行为风险进行预防(4)王泽议：《远离误区 守住自身健康的“第一责任”》，《中国医药报》2018年6月22日。。因此，践行健康文明的生活方式，预防慢性疾病，成为践行“预防为主”理念、维护和促进人民健康最基础和最重要的因素。

然而，当前我国城乡居民总体健康素养水平还很低，健康生活方式与行为素养提升较慢，维护和促进健康的能力不强。据调查，2016年我国居民健康素养水平为11.58%，其中，健康生活方式与行为素养水平仅9.79%，慢性病防治素养水平仅11.48%(5)中华人民共和国国家卫生健康委员会：《2016年我国居民健康素养监测结果发布》，http://www.nhc.gov.cn/xcs/s35821/201711/308468ad910a42e4bbe9583b48dd733a.shtml，2017年11月21日。。为了推行健康文明的生活方式，奠定健康中国建设的基础，应从提高居民健康素养和创造健康支持性环境两方面着手。首先，要引导人民树立正确的健康观，倡导“每个人都是自己健康第一责任人”的理念。通过将健康教育纳入学校课程体系，从小培养国民的健康意识，普及健康知识和技能，使民众养成健康的生活习惯。其次，政府要积极承担起维护和促进人民健康的责任，在政策上提供引导和支持。近年来，国家实施的全民健身计划、全民健康生活方式行动等对于科学引导和带动人民养成健康生活方式方面有着重要的作用，未来要围绕预防为主的大健康格局，通过体制机制的建设和完善来保障这些政策发挥出最大效用。与此同时，还要通过打造良好的生态环境、工作环境和生活环境，为群众践行健康文明的生活方式提供必要的条件。

(二)以完善医疗保险制度为重点，保障健康权益与健康公平

全民医保制度作为我国目前唯一实现全民覆盖的一项基本社会保障制度，是健康中国建设的基础性制度支撑(郑功成，2018)是全民健康和美好生活的基本保障之一(李春根等，2018)。基本医疗保险制度具备两大重要的功能：其一，为全人群分担疾病经济风险，维护基本的健康公平。其二，在医改中发挥基础性作用，通过支付、谈判、价格和监管等机制来引导医疗服务资源配置，并进一步引导健康产业的发展。因此，有必要通过优化医疗保险制度，使“健康权”理念落到实处，进一步保障人民健康权益与健康公平。

首先，进一步完善基本医疗保险制度应以实现基本医疗保险制度一体化、提高医疗保险制度的公平性为目标。目前，我国医疗保险制度已经基本实现“病有所医”，并且完成了城镇居民医保和新农合的“二保合一”，但经济较发达地区和欠发达地区之间、职工医保和居民医保之间的筹资和待遇水平仍然存在较大差异，不同地区、不同人群在不同制度下享有不同程度的医疗保障。为了破除医保“碎片化”，我国应有计划、分阶段地推进城镇职工与城乡居民医保制度的一体化以及医疗保险的省级统筹。此外，从长远来看，实施健康中国战略，还要促进医疗保障的转型发展，从保障“病有所医”走向“促进和保障国民健康”。经过近二十年的努力，我国医保体系已经在总体上基本实现“病有所医”的既定目标。新时代背景下，这一政策目标已经不适应于转型升级的民生需求，不适应于党和政府对全民健康和美好生活所追求的奋斗目标。因此，完善医疗保险制度，亟须转变观念，从“重医疗”转向“重预防”，从“保疾病”转向“保健康”，将以“病有所医”为目标的“小医保”转型发展为保障国民健康需求的“大医保”(申曙光和张家玉，2018)。

(三)以建立优质、高效、整合型的医疗卫生服务体系为突破口，促进健康事业的平衡充分发展

新时代下人民的健康需求快速增长并呈现出结构性的转变，但是健康领域供给侧却没有随之发生根本变化，呈现发展不平衡、不充分的局面。其结构性的矛盾主要表现在五个方面：一是医疗卫生资源总量不足，尤其是优质资源不足；二是资源分布不均，城乡、区域、人群之间资源供给不平衡，影响健康服务的公平可及；三是资源配置结构失衡，医疗体系“倒三角”现象严重，影响健康资源供给效率；四是医疗卫生服务体系发展“碎片化”，公共卫生机构、医疗机构分工协作机制不健全，重治轻防，不适应于我国以慢性病为主的健康风险模式的转型；五是人才队伍建设落后，特别是基层和全科医生的数量和素质都有待大幅提高。

整合型医疗卫生服务体系，是由医疗服务的提供者组成，向特定人群提供或安排高效、安全、优质、无缝隙的一体化健康及疾病相关服务的一种组织网络。实践证明，建立整合型医疗卫生服务体系，有利于优化资源配置、控制医疗开支、保障医疗安全、提高服务效率和医疗质量，有利于促进健康事业的平衡、充分发展(饶克勤,2018)。近两年来，很多地区先后对整合型医疗卫生服务体系进行了不同形式的探索和实践。其中，分级诊疗制度作为整合和优化资源配置的治本之策，是未来健康领域供给侧改革的重心。在分级诊疗服务体系中，应明确不同层级医疗卫生机构的职责定位，加强医联体建设，重点提升县级医疗机构综合服务能力；加强对全科医生和家庭医生的培养，发挥其健康“守门人”作用；利用信息技术和人工智能发展“互联网+医疗健康”服务体系，促进优质医疗资源下沉，实现医疗健康资源的优化配置。

(四)以充分发挥市场机制的作用为基本手段，建立健康中国多元共治机制

建设健康中国需要发挥全社会的力量，促进个人、家庭、政府、企业和非营利组织等主体的积极参与，形成多元共治格局。如前文所述，在健康中国治理机制中，除了强调个体和政府的健康责任，还要充分发挥市场机制的作用，尤其是在健康保障、健康服务和健康产业三大领域中，应通过竞争机制提高健康相关服务和产品的供给效率，使健康中国建设走上可持续发展的道路。

就政府和市场的关系而言，宏观上政府要扮演好制度供给、引导协调与监督的角色，微观上要发挥市场配置资源的决定性作用。健康中国建设应引入更多主体，构建竞争性的健康服务市场，形成多元供给的格局；尤其要进一步破除社会办医政策落地中的“隐形壁垒”，鼓励社会资本通过独资、合资、合作、联营、参股、租赁等方式，参与医疗、养老、保健、体育、生物技术等服务和产品的供给。政府主导则主要体现在宏观层面，采取间接管制方式，包括建立健康治理法律制度体系、制定发展规划、维护市场秩序、实施监管、促进健康资源的可持续发展等；在对健康资源配置的监管、确保健康服务和健康保障的公平性和公益性等方面则应强化政府责任，加强直接管制。例如，健康服务与健康保障领域由于相关技术要求高，政府要提高准入门槛，改变“宽准入”的思路，对进入资本进行方向性“选择”；健康产业方面，在鼓励社会资本进入的同时加强监管，并保障各种市场主体享有公平待遇。

(五)以发展大健康产业为着力点，构建预防为主的大健康格局

大健康产业从全人群、全方位、全生命周期着手，通过预防、治疗、康复、健康管理、健康促进等环节的紧密衔接，为人民提供精细化、多样化、多层次的健康服务和健康产品。大健康产业是“大健康”和“预防为主”理念的载体，是未来中国最重要的支柱产业之一。一方面，大健康产业的发展意味着传统的单一“疾病救治”模式向“防—治—养”一体化防治模式的转变，有利于预防为主的大健康格局的构建；另一方面，大健康产业横跨生产和服务领域，具有涵盖范围广、规模巨大、产业链长、融合性强的特点，能够有效协调健康中国建设的健康效应、社会效应和经济效应。

预防为主的大健康格局与健康中国建设，应紧紧抓住经济转型的关键时期，把握当前健康中国建设的重点和难点，推动大健康产业成为未来经济的主要支柱产业。其一，要加快发展商业健康保险。鼓励和支持其开发健康管理类产品，参与基本医保经办服务，推动形成多元化竞争格局。其二，要打造核心竞争力强的医药产业体系。通过兼并重组，做大做强一批具有国际竞争力的大型企业；加大对生物医药等前沿研究领域创新支持力度，发展以基因工程、细胞工程为代表的生物技术，推动抗癌新药、高性能医疗器械等领域取得新突破。其三，要鼓励发展个性化健康检测评估、咨询、调理康复等服务，探索推进可穿戴设备、智能健康电子产品和健康医疗移动服务。其四，要引导和培育健康新产业、新业态、新模式，促进健康与生物技术、营养保健、护理、健身休闲、金融保险、房地产、旅游等的融合发展，形成以健康为中心的全新服务体系。

(六)以信息技术和人工智能为依托，建立智慧型健康管理体系

信息技术和人工智能的快速发展给健康中国建设提供了技术支撑。首先，移动医疗、智慧医疗、远程医疗、精准医疗等借助新技术的医疗形式使传统医疗模式发生巨大转变，在很大程度上改革和创新了医院的管理方式、服务方式以及行为方式；借助健康档案、健康咨询等方式建立智慧型健康管理体系，促使健康服务由过去的“以治疗为主”向“以预防为主”转变。其次，通过对医疗数据和健康数据的分析处理，以人工智能为依托，可以实现医疗问题向慢病管理和预防问题的转变。智慧型健康管理体系的建立，一方面有利于解决健康资源配置不平衡的问题，满足人们日益增加和转型升级的健康需求，另一方面也有利于通过“倒逼”重构的方式推动相关领域体制机制的改革。

海量的医疗和健康数据、庞大的人口基数及市场缺口形成了我国智慧型健康管理体系的数据基础和应用潜力。因此，我国应进一步破除信息技术和人工智能发展的政策障碍与市场障碍，推进健康管理朝着智慧型新模式发展。首先，国家要尽快建立相关法律制度，加强顶层设计，打破行政壁垒，横向跨部门合作，实现数据融合、共建共享。其次，通过标准与安全体系的建设，形成有效的行业规范、行业信息安全和技术标准。推动医院内部、医院之间、医疗卫生机构之间、不同统筹区医保部门之间的信息互联互通，促进信息资源整合共享，并且建立统一标准的居民电子健康档案、电子病历、交互式卫生信息平台、远程诊疗、远程教育和健康咨询平台等。最后，要以创新为驱动，加快医疗健康资源与信息技术、人工智能的融合，通过开发、引入可穿戴智能监测设备，为居民提供家庭医生服务、智慧型养老服务等，并由此逐步建立以预防为中心的健康管理体系。