从常变思维论述消谷善饥的常与变

刘玉玲 张国骏

“消谷善饥”可见于因运动或某些因素导致消耗过多产生的能量需求量增加的正常人，是人体的生理现象[1]，在此不再赘述。本篇着重叙述的消谷善饥为病症名，指食欲亢进，食下不久，即感饥饿，甚至食难知饱。最早见于《黄帝内经·灵枢·经脉篇》“足阳明之脉，气盛则身以前皆热，其有余于胃则消谷善饥，溺色黄”。《灵枢·师传》“胃中热则消谷，令人悬心善饥”，故医家对消谷善饥的理解多为胃热炽盛。如今对消谷善饥的现代研究亦多集中在糖尿病、甲亢等疾病中，但消谷善饥多见于消渴病中的中消，但又不止见于中消[1]124，近代医家如刘渡舟、李克绍、胡希恕等对此均有论述。知常达变的常变辨证思维是中医学习和临床的主要指导思维之一，这要求医生在了解疾病的普遍规律的基础上，树立整体观念指导下的辨证论治思维，避免以常赅变。故笔者通过查阅相关文献，从常变两个角度对消谷善饥进行系统地梳理总结并加以分析，以供大家参考，不对之处，望请斧正。

1 消谷善饥证型的常与变

消谷善饥是脾胃运化传导功能亢进的一种表现，多为胃热炽盛而致，属阳证，故实证为常，虚证为变。

1.1 从实证辨治消谷善饥的常与变

1.1.1 胃热炽盛为常 《伤寒论》第122条云：“病人脉数，数为热，当消谷引食……数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。”其中第一个热为胃中有热，胃热则消谷善饥是常见的现象，此为常[2]。《金匮要略·消渴小便不利淋证篇》 “趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数”，其中消谷引食即消谷善饥的同义词。以上均指出消谷善饥的病机为胃热炽盛，胃主受纳腐熟，因胃热则谷消，谷消则善饥。此病机为大家所共识，也有不少医家因此而形成了一种惯性思维。此类患者临床表现除了消谷善饥，多具有右关脉和趺阳脉脉数、舌红、大便秘结等症。

1.1.2 瘀热互结为变 《伤寒论》第 257 条云： “病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之，假令已下脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵挡汤。”此处“合热”即瘀血与热邪结合，瘀热互结导致消谷善饥[3]。然而瘀血日久，瘀久化热，或者邪热内陷与瘀血互结，或胃热持续炽盛，灼伤血络，导致出血，离经之血未能及时排出均可导致瘀热互结，合热而致消谷善饥[4]。此类患者除了胃热炽盛的症状外，多具有瘀血的指征，如舌黯红、唇紫暗、脉弦数等症。

1.1.3 湿热内蕴为变 《景岳全书》中有云“阳黄证，因湿多成热，热则生黄，此即所谓湿热证也”[5]，亦云“凡已食如饥者，即阳黄之证，安卧，脉小，不嗜食者即阴黄之证”[5]542，指出了湿热相合，合热而致消谷善饥。此类患者辨证要点为“已食如饥”、脉濡数、舌红、苔腻微黄、大便黏腻不爽等。

1.1.4 痰热互结为变 李克绍教授认为胃中痰火互结亦可导致消谷善饥，是属于嘈杂的另一种类型，论述中引用了《资生经》里服生姜汁而愈的病例以及《山东中医学院学报》1977年第三期中的服用三一承气汤治疗多食多便的病例来验证这一观点[6]，指出痰热相合，合热而致消谷善饥。此类患者常常食后不久，便饥饿难忍。

消谷善饥多因胃火炽盛，食物腐熟传导功能亢进，导致消谷善饥，此为常；胃热夹杂一个或多个病理产物协同致病，此为变，此类患者除了胃火炽盛的临床表现之外，还应有痰、湿、瘀等病理产物的致病特征。

1.2 从虚证辨治消谷善饥的常与变

1.2.1 脾胃阴虚为常 病有虚实，热亦有虚实，胃中实热可导致消谷善饥，阴虚燥热之虚热亦可导致消谷善饥。《医学纲目》说“中消者，经所谓之消中”，消谷善饥又名消中，多见于消渴病中的中消，为脾胃阴虚燥热所致[7]。《兰室秘藏·消渴门·消渴论》中叙述：“阴阳别论云：二阳结，谓之消。脉要精微论云：瘅成为消中。夫二阳者，阳明也，手阳明大肠主津，病消则目黄口干，是津不足也。足阳明胃主血，热则消谷善饥，血中伏火，乃血不足也。结者，津液不足，结而不润，皆燥热为病也。”[8]指出阴虚燥热是导致消谷善饥的病因所在。

1.2.2 脾胃气虚为变 《内经》云“热伤气”“壮火食气”，脾胃火热充盛则必少气，故医家认为消谷善饥多兼有气虚，然脾胃气虚为主时亦可导致消谷善饥。《素问·调经论篇》云“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热”，指出了脾胃气虚，胃中生热，东垣在《脾胃论》中专设《饮食劳倦所伤始为热中论》篇章，并指出此为阴火应用甘温除热法治疗此证，代表方为补中益气汤[9]。现代医家在李东垣阴火论的基础上，通过研究发现运用甘温除热的补中益气汤加减可以治疗现代糖尿病非低血糖状态下饥饿[10]。

1.2.3 脾胃衰败为变 脾胃衰败是脾胃气虚进一步发展的危重阶段。中医认为人有胃气则生，无胃气则死，当脾胃之气败绝，疾病到了最后阶段，本当不能食，但突然暴食，这是中焦脾胃之气将绝的反常现象，称之为“除中”，首见于《伤寒论》332、333条。成无已说：“ 除，去也；中，胃气也。言邪气太甚，除去胃气，胃欲引食自救，故暴能食也。”[11]柯琴说“除中者，胃阳不支，假谷气以自救，凡人将死而强食者是也”[12]，多见于误治和持久的慢性虚耗性疾病的危重阶段[13]。

消谷善饥实证较多为常，虚证较少为变，临床医家多认为胃热炽盛和阴虚燥热较多，对虚证以及因实致虚，因虚致实，合热而致消谷善饥的了解较少，然也有医家发现临床中不少消谷善饥属于虚证。如蒋立基[7]26运用阴火论创温益固涩汤即四逆汤、玉屏风散和桃花汤之合方加减治疗非中消之消谷善饥，张锡纯[14]用升陷汤治疗大气下陷而导致的消谷善饥等。

2 消谷善饥病位上的常与变

2.1 消谷善饥发于脾胃为常

《灵枢·五邪篇》云：“邪在脾胃……阳气有余，阴气不足，则热中善饥。”消谷善饥是问诊当中的问饮食部分，目的主要在于探索患者脾胃功能的盛衰，故病在脾胃属常。胃主受纳，脾主运化，胃的受纳功能增强会增加脾的运输负担，导致脾虚、食积、饮食水谷运化失常，产生水饮、痰湿等。故《中医诊断学》将消谷善饥的病机分为胃热炽盛证和胃强脾弱证[15]，其中胃强是因，脾弱是果，乃因实致虚。脾虚产生的痰湿、水饮郁而化热或者与胃热互结，合热可致消谷善饥乃因虚致实。综上所述可知尽管消谷善饥可能会兼夹其他病理产物，但终须与胃热相结合方可致病。且人体是一个整体，阴阳相互依存、互根互用，联系紧密，故胃火炽盛和气阴亏虚之间又可以相互影响转化而兼夹俱病，或以某一因素为主。《脾胃论》有云“况阳明胃土，右燥左热，故化燥火而津液不能停；……津液至中宫变化为血也。脉者，血之府也，血亡则七神何依，百脉皆从此中变来也”[9]62，即阳明热盛而致津血亏虚，血脉病变。又如壮火食气而致气虚，气虚则津血无以化生而致燥热，气虚则运化无力则郁而化热，导致病因兼夹，虽病机寒热虚实不同，但病位均不离脾胃，治法上单纯给予清胃热、补气、益阴或者视病机轻重同时兼顾。

2.2 消谷善饥围绕脾胃为变

人体是以五脏为中心的一个系统，脾胃五行属土，居于中焦，升降相因，燥湿相济，为人体气机升降之枢纽，后天之本，气血生化之源，五脏六腑十二经脉均有赖于脾胃的正常输布。气的升降出入运动称之为气机，气的运动产生的变化称之为气化[16]，《脾胃论》有云：“胃者，十二经之源，水谷之海也，平则万化安，病则万化危。”[9]62故脾胃一衰，百病丛生。脾胃失和，久之人体气机气化失常，必然会兼夹其他脏腑的病变以及病理产物，甚至成为人体疾病的主要矛盾。《内经》言：病久则传化。故从病位上讲，消谷善饥病在脾胃属常，病在脾胃兼夹其他脏腑的病变属于变的范畴。

《脾胃论》云：夫脾胃虚弱，必上焦之气不足[9]36，上焦者，心与肺，脾胃虚弱，上焦心肺之气不足，心主血脉，肺朝百脉，则心肺功能以及全身的血液循环必受影响，此类消谷善饥的患者多兼有心悸、气短、面色无华等症状。张锡纯在《医学衷中参西录》云“事有常变，病亦有常变……其脾胃若因大气下陷，而运化之力减者，必然少食；若大气下陷，脾胃之气亦欲陷者，或转至多食”。并指出脾虚气陷应与中消胃热炽盛相鉴别。“中消用调胃承气汤，此须细为斟酌，若其右部之脉滑而且实，用之犹可，若其人饮食甚勤，一时不食，即心中怔忡，且脉象微弱者，系胸中大气下陷，中气亦随之下陷”[14]333，治疗此证应用升陷汤加减治疗。《素问·气厥篇》中云：“大肠移热于胃，善食而瘦入，谓之食。胃移热于胆，亦曰食。”《素问·至真要大论篇》亦云：“少阴之胜，心下热，善饥……少阳之胜，热客于胃，烦心心痛，目赤欲呕，呕酸善饥”，指出了心火、胆火犯胃亦可导致消谷善饥。若脾虚气陷下流肝肾，阴火上乘，脾肾阳虚，则大便固摄无力，随吃随消而致消谷善饥[7]26。脾胃虚弱，则肝木乘土，甚则肝阳痰瘀交阻中焦[17]。故无论虚实，消谷善饥病位围绕脾胃，但不止于脾胃，病机也是寒热虚实各不相同，故治疗时还需辨证论治，视标本缓急、病情轻重，决定治疗的侧重点和兼顾点。

3 总结

消谷善饥是脾胃受纳腐熟传导功能亢进的表现，故阳证居多为常，但在临床当中阴证亦不在少数。又因脾胃为人体气机升降之枢纽，与五脏六腑之间的联系十分密切，故常常兼夹其他脏腑的病变和病理产物。综上所述从虚实的角度来讲消谷善饥实证胃热炽盛为常，虚证气阴不足为变；从实证的角度讲单纯的胃热炽盛为常，湿邪、痰浊、瘀血与胃热相合为变，从虚证角度讲脾胃阴虚燥热为常，脾胃气虚为变；从病位上讲消谷善饥是脾胃受纳功能失衡的一种体现，故病在脾胃属常，病在脾胃而兼夹其他脏腑的病变和病理产物为变。中医理论体系的特点是整体观念和辨证论治，常变思维即是在整体观念的指导下，四诊合参，辨证论治，防止思维定势以偏概全，以常赅变。