《医学噎膈集成》收载方药临床应用探析

刘培民，段海瑞，王园园

1.河南省中医院，河南 郑州 450002；2.河南中医药大学第二临床医学院，河南 郑州 450002

噎膈是指吞咽食物哽噎不顺，饮食难下，或纳而复出的病证。噎常常是膈的先兆，膈则是噎的进一步发展后果，故噎膈临床每多并称。古往今来，世称“风痨臌膈，实病难医”，故噎膈为中医内科学四大疑难重症之一。历代医家在治疗噎膈病方面积累了丰富的经验。清·吴苍山（字静峰）辑撰《医学噎膈集成》[1]是噎膈的唯一专著，该书成书于清光绪十五年（1889）。稿成未梓，后其子吴仲宪复与乃师赵省心所讲之病机相合，再搜访名方，合诸己验，付梓于光绪十六年（1890年）。全书首载“噎膈四不治论、噎膈五门细小论、噎膈翻胃治法论”三篇医论，然后将汇辑古今医书噎膈证治诸方八十余首逐一开列，并于各方下加注，说明其主治之证、配伍之理及用药之法。为更好学习传承明清治疗噎膈经验，笔者特对该书收载方药进行分析归类和整理[2]，提炼古代医家针对噎膈用药处方理法脉络，以期抛砖引玉，不足之处尚请同行指正。

《医学噎膈集成》方论篇共收载82方名，正方81首，针灸处方1首。附方12首，分别针对喉关肿细、稀粥难咽之蒸鸡开喉关法附方3首，治疗痰食阻于喉关之修治胡椒散方后附方6首，久病膈食寒呃之丁香柿蒂汤后附方3首。故此12首方子均是应急之方，针对噎膈急症噎食不下、痰阻气逆、顽固呃逆行针对性纠治之方。全书总计收录方子94首。中药处方93首，其中单药处方25首（正方19首，附方6首），占了总数的1/4强，其收载的单药处方分别为“盐制桑木炭、蒸鸡开喉关法之蒸鸡取热气熏蒸、盐腌青梅、金银花膏、蒸柿饼、楮实子煎、白麦面丸、牛反草煎、牛涎丸、焙人粪、猪蹄尖带皮毛、焙小儿胎发、焦山栀子、威灵仙煎、焙十大功劳叶、刀豆子炭、川椒、荔枝炭、黑驴尿、白马溺、醋蒜、生鹅血、靛叶、木梳炭、砂仁”。这其中很多单药方都是流传下来的民间单验方，目前研究比较多的如生鹅血[3-5]、乌梅、刀豆子、威灵仙等药物，确实在临床应用中显现出比较好的疗效及功效，同时在药理研究中发现具有抗肿瘤活性成分。而对于书中列出的其他单药我们也需要加以关注和研究，或许其中不为我们常用的药物中，亦有针对食管癌确有作用的药理成分和较好的临床疗效。

《医学噎膈集成》收载处方中经方所占比例较大，共有11首之多，分别为吴茱萸汤、大半夏汤、半夏厚朴汤（七情散结汤）、金匮肾气丸（全真地黄汤）、百合地黄汤（百合生地汤）、小半夏汤（半夏生姜汤）、代抵挡丸、甘草泻心汤、乌梅丸、以及半夏泻心汤和调胃承气汤合方等，说明其理法方药理论导源于医圣宗学[6-9]，在继承中有发挥拓展。书中所用经方，基本和滋补肝肾、和胃止吐、活血散结、疏肝理气等治法相关。吴茱萸汤列为方论之首方，作者题首即注明该方为仲景治反胃、噎膈之首方，主治噎膈初期呕吐涎沫。接续第二方大半夏汤同样用于噎膈早中期进食后呕吐不止。其后加味地黄汤、补髓坚软汤、全真地黄汤等六味地黄汤系列方主要用于噎膈病中晚期肾阴亏耗，津液枯乏以及阴损及阳等证。分别论之，加味地黄汤用于肝肾精血虚耗，虚热上扰心神，下灼肠津；补髓坚软汤用于噎膈晚期真阴亏耗，下焦阴津亏乏极甚而肾关失于固摄时常遗精；全真地黄汤用于水火俱亏，如灶底无薪无火，无力腐化水谷。其余诸方则用于噎膈晚期出现诸多变证兼证，如久病必见瘀血，故可用代抵当丸攻下瘀血；郁久生热、耗伤气血可见到冒昧不知所从、虚烦不寐、溺则头痛等症应用百合地黄汤等均是噎膈病晚期随证用方。综前所述，该书所引用经方与噎膈不同病期出现临床表现及病因病机基本相吻合，因而起到支柱的应用效果。

《医学噎膈集成》收载诸方中，非常重视食疗和药引应用，正方中有13首，附方中3首均是食疗方，正方分别为：二米降液饮（陈粳米和陈仓谷米炒黄煮粥）、甘蔗开膈饮（米蒸甘蔗片）、蒸鸡开喉关法（蒸鸡热气冲熏喉关）、盐梅理膈丹（半青半黄乌梅盐反复腌晒后噙化咽汁）、柿饼止吐法（米饭蒸柿饼热食）、沥汁救膈饮（类五汁安中饮而用米饭蒸熟后饮用）、日食面丸煎（白麦面和丸晒煮熟食）、沙糖生姜饮、白蜜天泉饮（泉水调白蜜饮）、治噎仙方（猪蹄尖连皮毛晒干烧熟成膏）、修制胡椒散（胡椒、凤凰衣、烧酒蒸晒）、醋蒜治噎法、饮生鹅血治膈法；附方中有醋川椒、荔枝炭、刀豆子炭等。食疗方大多具备简便廉验的特点，易于日常取到应用且无毒，可长期应用，适合经济条件差且体质虚弱需要长期调理者，因而其实用价值大，便于偏远乡村及山区群众普及推广应用。该书所载诸方，大都非常重视药引的应用，涉及药引的方子共有49方，几近占总方子的一半之多，姜枣为最常用药引，共用姜枣为9方，单用枣的方子有2首，单用姜、姜汁的方子有15首，以酒为药引的方子亦较多，有10首，分别采用烧酒、淡酒以及黄酒等种类，起到引药上行、活血散结、助阳化气等功效。此外还有蜂蜜、醋、猪脂、茶、糯米、沙糖、生菜油、童子便、牛乳、果汁等多种多样药引，分别起到和中缓急、补中益气、润燥生津、润肠通利等作用。这些药引多取自日常生活中习用之品，或为调味、果品、糖醋等日常食用品，或为茶、油脂、酒等辅助消化、厨房佐料等食用之物，亦有童便和牛乳等本为入药之品，应用灵活，选药因地制宜，性价比高，兼能起到通利食管、生津润燥、清热散结、醒脾开胃、佐制偏性、解毒护胃等多方面功效，可谓平淡中蕴神奇，化治疗于食疗中，谓之治疗灵巧多变，多能增效减毒、改善口感，亦足以作为可师之法，使我等后辈认真揣摩学习。

《医学噎膈集成》收载诸方药中，生姜（含姜汁）使用频次最多为24次，人参为18次，半夏13次，茯苓13次，麦冬12次，当归12次，陈皮10次，白术8次，熟地7次，山茱萸7次，生地4次，山药4次，成方以健脾益气的四君子汤类方最多，其次为六味地黄丸系列类方以及逍遥散、半夏泻心汤类方为多，反映明清之际治疗噎膈主要还是以和胃止呕、健脾补肾扶正为主，佐以养阴清热、疏肝行气、活血散结攻邪为辅。大率因噎膈病中晚期多见脾胃亏虚、运化失权，津液生成及敷布障碍遂聚痰饮，加之患者平素性情急躁，患病后无法进食加重思想负担，木郁加倍克伐脾土，日久肾精易受波及，渐成亏耗进而无力温煦脾土。上述病因病机累积遂至脾胃虚耗为本，肝疏肾煦难以为继，渐成津气耗竭，气血衰败之象。因此该书方药使用规律也证明，在李东垣《脾胃论》指导下从脾胃论治噎膈具有临床实用价值[10]。

噎膈在古代是较为难治的四大疑难杂病之一，古人尽管总结了很多单验方以及成方应用于噎膈治疗，但是依然可以看出针对该病的束手无奈和困惑。《医学噎膈集成》中就收载了很多尿粪之类的污浊秽臭之品，这些药物今天很少有人使用了，因而有效还是无效亦无从验证。应用上述药物一是说明该病治疗难度大，无计可施时开动脑筋苦思冥想，应用匪夷所思之品冀图出奇效。二是上述治疗符合《黄帝内经》所记载“上病下取”治法，《素问·五常政大论》：“气反者，病在上，取之下。”因此亦有商榷之处。书中所载方药乌梅丸、泻心承气汤等亦是秉承该治法理念，因此看似不忍卒读之处，亦有留神玩味深思之机，可不深思熟虑乎！