李文杰从痰论治不寐经验撷菁

●钱盈莹 李文杰

不寐即失眠，入睡困难或睡后时时欲醒、醒后难寐甚则彻夜不眠皆属本病范畴。中医又名“不得卧”“不得眠”“目不瞑”“少寐”“不眠”等。西医病名为睡眠障碍（sleep disorder），临床发病率高却治愈率低，且发病人群广泛，无性别、年龄之分，其发病机制涉及神经递质和神经肽系统、细胞内信号分子、离子通道和通道调控蛋白、生物钟基因、免疫调节、代谢因素等[1]。本病虽无生命之虞，但易造成焦虑、抑郁、精神疲乏、激惹、情绪不稳定等问题，严重者可造成认知能力异常及躯体行为障碍[2]，对患者的工作及生活造成极大的困扰。西医治疗主要以精神类药品、心理治疗、物理疗法为主，但依从性以及药物的毒副反应、依赖性可不同程度地影响疗效，造成睡眠与觉醒错乱和病程的迁延反复，因此西医治疗失眠仍然缺乏真正安全有效的药物。目前寻求中医药治疗失眠的患者日渐增多，中医药凭借其整体观念加以辨证论治的特色、个体化治疗的优势在治疗失眠方面取得了显著的疗效，受到了广大患者的好评。吾师李文杰教授系辽宁省名中医、第四批全国老中医药专家学术经验继承人，擅长治疗心系及内科疑难杂症。其从事临床医疗、科研、教学工作30余年，师心而不蹈迹，对不寐从痰论治经验丰富，疗效肯定。笔者有幸跟师出诊，获益匪浅，现将李文杰教授从痰论治不寐的经验整理如下。

1 不寐的病因病机

不寐的病因病机较为复杂，《黄帝内经》提出不寐总的病机为阳盛阴衰，阴阳失交。《灵枢》中记载：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴”“昼精而夜瞑”，说明了营卫交替与人体昼夜节律的“生物钟”息息相关。唐代孙思邀在《备急千金要方》中提出“清心火补肾水”，首度从心肾论治不寐。明代李中梓言：“不寐之故，大约有五：一曰气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和。”王清任在《医林改错》中提出“夜睡梦多是瘀血”“夜不安是血府血瘀”，倡导从瘀血论治不寐。刘运耀认为不寐是各种因素引起脏腑机能紊乱，气血、营卫失和，阴阳失交，阴不纳阳，阳不入阴而发[3]。结合前人学术经验与现代医家见解，不寐的病因病机可概括为营卫不和、阴阳失衡、脏腑不安三个方面，三者又可相互影响、互为作用。人身之气血由水谷精微所化生，上奉于心，则心得所养；受藏于肝，则肝体柔和条达；统摄于脾，则生化不息；调节有度，化而为精，内藏于肾；肾精上承于心，心气下交于肾，阴精守于内，卫阳护于外，阴阳协调，则神志安宁[4]。机体是一个整体，以上所述任何一个环节出现问题，均可导致不寐。本病病性属本虚标实、虚实夹杂，本虚不外乎五脏六腑或气血阴阳亏虚，标实则为病理产物如气滞、血瘀、痰浊、火郁等或兼杂致病。在临床实践中辨治不寐，以上述理论为指导，调节脏腑、阴阳、气血，常可得桴鼓之效。

2 从痰论治不寐的理论依据

“百病多因痰作祟”，痰浊既是病理产物，又是致病因素，其随气机升降流行，致病广泛多端。吾师李文杰教授认为现代临床痰证失眠较为多见。一者当今社会快速发展使人们经受的压力较多，易引发情志变化，思虑劳倦，肝郁不舒，横逆犯脾，脾失健运，气化输布不利，水液代谢障碍，津液凝聚成痰；二者随着生活质量的提高，饮食水平较前发生变化，人们嗜食肥甘厚味、辛辣生冷，久之伤脾碍胃，脾主运化，脾的功能受损，导致水停湿滞，痰浊积聚。李师认为痰浊致不寐的原因有二：一是痰浊滞留日久，郁而化热，痰热二者互为因果，相互搏结，扰心神而不得寐，治以清热化痰、宁心安神，方用黄连温胆汤加减；二是素有痰浊，因风而动或痰盛动风而致风痰上扰心神、夜寐不安者，治宜熄风宁神、健脾化痰，方用半夏白术天麻汤加减。

3 验案举隅

3.1 痰热扰神致不寐张某某，女，41岁，2019年6月28日初诊。主诉：失眠多梦反复发作1年，加重7天。现病史：患者于1年前无明显诱因出现失眠多梦，入睡困难，时时欲醒，每日睡眠时间3～5小时左右，曾间断口服“地西泮”等药物，仍反复发作，未见明显好转。7天前无明显诱因上症加重，伴心悸、烦躁恼怒、乏力、口干口苦、纳差，时有脘闷呕恶，寐差，大便干燥，2～3日一行，小便色黄。既往史无特殊记载。平素月经周期规律，但量多、色深红，带下量多、质黏、色黄有异味。查体：一般生命体征正常，舌质暗红，舌体胖大，边有齿痕，苔黄腻，脉弦数。西医诊断：失眠。中医诊断：不寐（痰热扰心证）。治以清热化痰、宁心安神为主。处方予黄连温胆汤加减，药用：黄连5g，半夏15g，陈皮15g，枳实15g，竹茹20g，党参20g，茯苓20g，白术15g，酸枣仁15g，龙骨20g，牡蛎30g，磁石30g，栀子15g，豆豉15g，黄芩15g，川楝子15g，香附15g，柴胡15g，甘草10g。7剂，水煎服，日1剂，早饭前、晚饭后温服。嘱患者清淡饮食，调畅情志。

2019年7月8日复诊：心悸、烦躁、乏力症状较前好转，口干口苦减轻，胃纳可，夜寐较前改善但仍自觉欠佳，大便调，日一行，小便可。中药予上方加首乌藤20g，10剂以巩固疗效，服用方法同前。1个月后经电话随访，患者诉现睡眠佳，至今未有反复。

按黄连温胆汤由黄连、半夏、茯苓、枳实、竹茹、陈皮、甘草等组成。黄连苦寒，既能清热燥湿，又能泻火通便；半夏、竹茹皆为化痰燥湿、除烦止呕之品；枳实、陈皮理气导滞，消痞散结；配以茯苓健脾渗湿，亦有安神之功；甘草调和诸药。李师根据患者的症状及舌脉随证加减，予调整原方加党参、白术、酸枣仁、龙骨、牡蛎、磁石、黄芩、栀子、淡豆豉、川楝子、香附、柴胡组成。脾为生痰之源，祛痰当先健脾，故加予党参、白术与茯苓共用以增健脾益气之力；患者烦躁恼怒、脉弦数，予黄芩、栀子、淡豆豉以清心除烦，增香附、柴胡以疏肝解郁，配伍川楝子以清泻肝胆经湿热；因纳差、脘闷呕恶明显，患者素体脾虚，痰热困脾，除健脾外加予黄芩，与半夏相伍，取其辛开苦降，降逆化痰止呕；患者心悸不安，夜寐欠佳，故加龙骨、牡蛎、磁石以重镇定悸、平肝潜阳，加酸枣仁、首乌藤宁心安神、交通心肾，共奏清热化痰、宁心安神之功。上方祛痰与健脾共进，养心与安神并举，清热与燥湿相须。李师配伍连续相贯，药味三两互用，组方灵活，患者自诉服上方后心旷神怡，焕然冰释，耳目一新。

3.2 风痰上扰致不寐关某某，男，53岁，2019年9月12日初诊。主诉：失眠反复发作1月余，加重伴头晕3天。现病史：患者于1个月前因情志不遂（家庭纠纷争吵）出现失眠，自述每日睡眠时间不足3小时，甚则彻夜不眠，口服“安神补脑液”等未见明显好转。3天前无明显诱因上症加重，伴头晕头胀，头重如蒙，肢体沉重，心中烦闷，急躁易怒，口苦，纳差，时有腹胀，二便调。既往无特殊记载。查体：血压138/70mmHg，体型偏胖，舌质红，苔白腻，脉弦滑。西医诊断：失眠。中医诊断：不寐（风痰上扰证）。治以健脾化痰、熄风宁神为主。处方予半夏白术天麻汤加减，药用：半夏15g，茯苓15g，茯神15g，白术15g，天麻20g，橘红10g，陈皮10g，珍珠母20g，黄芩15g，远志10g，酸枣仁15g，首乌藤20g，香附15g，柴胡15g，郁金15g，石菖蒲20g，甘草10g。7剂，水煎服，日1剂，早饭前、晚饭后温服。嘱患者清淡饮食，调畅情志。

2019年9月20日复诊：头晕头胀、头重如蒙、肢体沉重症状较前好转，烦闷急躁、口苦减轻，胃纳可，夜寐较前改善但仍欠佳，二便调。予继续服用上方10剂以治疗巩固，服用方法同前。1个月后经电话随访，患者诉夜寐时间延长，白日头目清晰，神清气爽，未再发作。

按半夏白术天麻汤由半夏、茯苓、白术、天麻、橘红、甘草组成。半夏辛温，为燥湿化痰之佳品、治痰之要药；茯苓、白术配伍，健脾益气燥湿；天麻平肝熄风潜阳；橘红理气化痰，亦能醒脾健脾；甘草调和诸药。根据患者的症状及舌脉，李师在原方的基础上加予茯神、陈皮、珍珠母、黄芩、远志、酸枣仁、首乌藤、香附、柴胡、郁金、石菖蒲进行化裁。茯苓、茯神除健脾外，亦增宁心安神之功；陈皮配伍橘红以增理气化痰之力；黄芩苦寒，既能清热燥湿，还可清心利痰消痞；患者情志不遂，引动肝风，柴胡、香附、郁金疏肝理气，调畅气机，助天麻平肝；患者头晕、头重如蒙，肢体沉重，乃痰蒙清窍，予石菖蒲豁痰开窍醒神；珍珠母、酸枣仁养心安神、清热凉血；远志、首乌藤交通心肾，以增宁心安神之功。本案中李师审证求因，调肝健脾，熄风化痰，标本兼顾，故沉疴得除。

4 心得体悟

李师临证经验丰富，将辨病与辨证相结合，调节气血阴阳，恢复脏腑功能，治疗效果良好，彰显了中医药治疗失眠的特色优势。在痰证不寐患者的治疗过程中，笔者感悟如下。

一是应“审证求因，治病求本”。黄连温胆汤、半夏白术天麻汤均不是治疗不寐的传统方药，但根据患者的症候表现及舌、脉象，选上方治之，渐入佳境。以一方治疗多种疾病，体现了中医“异病同治”的灵活之处。查阅相关临床资料，黄连温胆汤还可治疗消化系统疾病如胆汁反流性胃炎等[5]、心血管系统疾病如病毒性心肌炎等[6]、内分泌代谢系统疾病如肥胖型消渴病（2型糖尿病）等[7]；半夏白术天麻汤还可治疗耳鼻喉系统疾病如梅尼埃病等[8]、骨科疾病如椎动脉型颈椎病等[9]。因此在临床实践中，不可墨守成规，食古不化，应当抓住疾病的主要矛盾，灵活选方，治病求本，以达到事半功倍的效果。

二是在治疗痰证疾病时，要注意“审时度势”，辨别痰的病性、病位、病势。“寒痰温化，热痰清化”；痰蒙清窍则适当加予醒脑开窍之品；痰瘀互结则酌予活血化瘀；痰气交阻则理气行气。根据患者的病情变化、病机演变，随症加减，一病一方，个体化治疗。

三是“治未病”思想。21世纪是科技、社会及人文快速发展的时代，在日常生活中应注意饮食起居、精神调摄、适度运动、劳逸结合，不仅可以预防疾病的发生、发展，还有助于改善疾病的预后，在患者就诊过程中加以适当医嘱，提高其心理及生理健康状态，以达到真正的既病防变、愈后防复。