自体软骨细胞移植治疗膝关节软骨缺损患者的护理

杨玉凤，闫秀杰，郭苗，聂晓静，刘玉芬，严向芳

纤维蛋白凝胶型自体软骨细胞移植(fibrin matrix-mixed gel-type ACI, G-ACI)是一种新型第3代自体软骨细胞移植(Autologous Chondrocyte Implantation，ACI)技术，由纤维蛋白和凝血酶混合成的凝胶基质,可支持软骨细胞的扩增、迁移。G-ACI的手术操作不受缺损部位、形状、深度所限，且凝固时间短，可在全关节镜下操作[1]。文献报道，G-ACI技术已应用于膝关节和踝关节软骨损伤的临床治疗中，短期随访疗效好[2-4]。我科分别于2017年11月和2018年9月为2例膝关节软骨缺损的患者实施G-ACI，取得较好的效果，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 例1，女，48岁，双膝骨关节炎，软骨缺损，右膝尤甚，右膝髌骨关节对吻伤，髌骨软骨大面积缺损, 股骨内髁小部分缺损，均为Outerbridge/ICRS Ⅲ～Ⅳ度。患者主诉膝关节疼痛、活动受限，上下楼梯或长距离行走后加重，伴有关节肿胀、弹响、交锁。查体：右下肢无明显畸形，右下肢末梢血液循环良好；右膝关节股骨内髁处压痛，足背动脉搏动良好，右膝关节伸屈活动时疼痛，右膝磨髌(+)，麦氏征(-)，拉赫曼试验(-)，前后抽屉试验(-)，内外侧应力试验(-)。例2，男，36岁，右膝软骨缺损，股骨内髁大面积缺损，Outerbridge/ICRS Ⅳ度，曾在我科行微骨折术，术后患者恢复不理想。患者主诉膝关节疼痛、压痛、肿胀、活动受限。查体：右下肢股四头肌萎缩，膝关节稍肿胀，右下肢末梢血液循环良好；右膝关节股骨内髁处压痛，足背动脉搏动良好，右膝活动时疼痛，过伸过屈试验(+)，麦氏征(-)，拉赫曼试验(-)，前后抽屉试验(-)，内外侧应力试验(-)。

1.2手术方法

1.2.1关节镜下软骨取出术 2例患者均在硬膜外麻醉下行膝关节镜检查，采集患膝非负重区健康关节软骨约50 mg，放入培养液，送至解放军总医院第三医学中心实验室(GMP标准)分离培养。软骨细胞培养的标准为细胞数量达到1.2×107/vial，超过活性80%[1]。软骨组织收集工作需要在G-ACI术前1个月完成。

1.2.2G-ACI手术 手术均在硬膜外麻醉下进行。例1，采用髌旁内侧入路显露膝关节，刮匙刮除剥脱及病变的软骨组织至正常组织，修整软骨缺损创面，在缺损区域制作数个深度5 mm的骨道，将2 mL细胞混悬液与纤维蛋白、凝血酶通过双联注射器注射到缺损部位，5 min后，凝胶硬化，逐层关闭伤口，手术时间45 min。例2，采用全镜下操作，标准外侧观察入路，暴露内髁负重区缺损，刮除剥脱及病变的软骨，修整软骨缺损创面，吸引器吸干关节腔内水，同时开启腹腔镜气泵，用气体充填关节腔，将2 mL细胞混悬液与纤维蛋白、凝血酶通过双联注射器注射到缺损部位，手术时间35 min。

1.3结果 2例患者移植术后6周均能扶拐下地，负重1/2体质量，术后10周例1能够完全负重、例2可以3/4负重。移植术后3个月MRI检查，2例患者髌骨和内髁区域的移植物附着牢固，可见菲薄的软骨信号，骨髓水肿依然存在；术后6个月，移植区域的软骨层逐渐增厚，骨髓水肿减轻；术后1年缺损区域已被移植的软骨细胞填平，软骨厚度恢复正常水平，骨髓水肿信号消失。2例患者术后KOOS评分总体呈升高趋势，例1术前、术后3个月、6个月、1年时的KOOS评分分别是51.2、56.5、65.5、74.4，例2分别是53.6、59.5、69.6、77.4。 移植术后6个月如卡锁、僵硬感等症状有很大改善，疼痛减轻甚至活动后无痛或微痛状态；术后9个月2例患者均能跑步和骑自行车；移植术后1年可上下楼梯、长途行走，生活质量明显改善。

2 护理

2.1术前护理 患者1个月左右需进行2次手术，治疗周期长，对术后效果担忧易出现紧张焦虑情绪。术前向患者耐心解释两次手术的目的、过程、注意事项、细胞培养过程，手术达到的效果，取得患者的配合。术前完善血常规、电解质、凝血时间、心肺功能等各项检查。认真做好入院宣教，消除患者陌生感；保证病室温度湿度适宜，为患者休息提供有利条件，尽量保证较充足的睡眠时间。有计划地进行术前适应性训练，使患者初步了解股四头肌强化训练等常用的训练方式，练习床上大小便、拐杖的使用、起坐姿势。

2.2术后护理

2.2.1软骨取出术后护理 关节镜下软骨取出术，切口小术后恢复快。保证手术部位敷料包扎固定好，渗血渗液及时更换预防感染。观察患者疼痛情况，例1术后当晚出现了疼痛,遵医嘱给予洛索洛芬钠片口服,疼痛减轻，继而入睡。术后抬高患肢30°，以利静脉回流[5]，观察末梢血运，2例患者足背动脉搏动良好，肢端皮温正常，运动感觉良好。

2.2.2自体软骨细胞移植后护理 患者术后绝对卧床，佩戴支具锁至0°，并抬高30°，促进静脉回流防止下肢水肿。例2术后2 d，患肢出现了肿胀,B超检查下肢血管排除血栓情况，给予患者按摩下肢促进血液循环，并抬高下肢，增加小腿静脉血液回流,肿胀逐渐消退。术后切口周围冰敷[6]，促进局部血管收缩，减慢局部代谢，降低氧耗，减轻局部水肿，减少渗血渗液的发生。2例患者均采用冷疗方案72 h,密切观察患者皮肤颜色、运动感觉情况，患者均未出现冻伤情况。保证患者处于无痛或微痛状态，定时对患者进行疼痛评分，2例患者术后疼痛评分(VAS)4～6分，给予体位护理、心理疏导、分散注意力等辅助护理措施，必要时追加阿片类药物口服。密切观察患者有无恶心、呕吐情况，防止误吸。例1术后第1天出现恶心、呕吐,给予关闭自控镇痛泵,2 h后胃肠道反应减轻。虽2例患者手术顺利完成，但仍担心远期疗效，均产生不同程度焦虑情绪，医护人员讲解国内外类似成功病例，增加患者康复信心，并根据他们的爱好购置围棋和报纸转移注意力，减轻焦虑情绪。

2.3康复指导 术后正确而有效的康复训练是恢复关节功能的重要保证，充分考虑每例患者的自身情况和耐受性，制定和实施康复计划，循序渐进，从而达到最佳的治疗效果。第1阶段：移植手术后1～2周(非负重)。术日进行股四头肌等长收缩、放松练习；在手术后第1天开始踝泵运动防止下肢静脉血栓形成。每天膝关节弯曲角度增加5～10°。在手术后第1天锻炼2 h，增加幅度为2 h，每天最多锻炼6 h。第2阶段：移植手术后2～6周(部分负重)。根据疼痛和水肿情况确定程度,在4周时弯曲角度可以到达90°,6周时弯曲角度可以达到120°。逐步开始直腿抬高运动，必要时可以在腿上绑1～2 kg沙包。在移植肢体上逐渐增加负重，从1/4体质量增加至1/2体质量。第3阶段：移植手术后6～12周(完全负重)。加强关节活动度训练、本体感觉训练和肌力训练[7]。在移植肢体上逐渐增加负重，从1/2体质量增加至完全负重。可进行蹲下锻炼，双脚分开和肩部一样宽，背部固定在墙上，弯曲膝关节，开始让膝关节弯曲30°逐渐加大至45°，每天练习3次。第4阶段：手术后12周至5个月(过渡阶段)。练习行走、骑自行车、登楼梯，锻炼期间保持低阻力，使关节处于无痛状态。第5阶段：移植手术后第6个月至1年(运动能力恢复阶段)。开始全身锻炼，适当强化。在保证膝关节无痛状态下可进行跑步、打球等运动。

2.4并发症预防及护理 膝关节软骨组织取出术和软骨细胞移植术手术创伤小，手术切口小、术中出血少、手术时间短，患者未出现围术期并发症。移植后若长期固定关节，可导致关节挛缩僵硬，若过早活动或过度负荷，则不利于软骨细胞的正常修复。因此，在运动康复过程中，应当严格按照制定的康复方案进行锻炼，促进软骨愈合。在实际实施过程中应考虑个体差异，例1术后6个月主诉伸膝无力限制活动，特别是影响上下楼梯，分析原因可能与软骨损伤后的恐惧心理有关，患者由于害怕再次受伤，而不愿采取主动锻炼。这提示，术后针对患者的心理特点进行心理辅导可促进康复进程。例2术后3个月出现膝关节肿胀，关节腔积液，分析原因与患者从事重体力劳动有关，嘱患者适度卧床休息，尽可能在保证膝关节无痛状态下劳动。

3 讨论

运动造成的关节软骨损伤越来越多，而且趋于年轻化。关节软骨内无血管、淋巴管及神经组织，营养全部来自于关节[8]，软骨损伤后自我修复能力有限，致残率高。传统手术方法如关节腔清理术、微骨折术、马赛克技术、骨膜移植术等不能修复透明软骨，且随时间延长，疗效会有所下降[9-10]。近年来，软骨修复技术成为研究热点，G-ACI在软骨损伤部位以注射填充的方式进行自体软骨细胞移植，并以纤维蛋白和凝血酶反应形成的凝胶聚合物为基质，可使细胞再生更优质。另外此项技术不受损伤部位、形状、深度的限制，且手术创伤小，操作便捷，具有更好的疗效，具有良好的应用前景[11-12]。

软骨细胞植入后到恢复正常的生理机能，需要外界给予持续运动和康复训练的刺激，才能实现。骨与骨间的关节活动挤压关节液至关节软骨表面，起到润滑和营养软骨表面的作用[13]。规范的康复方案是膝关节功能恢复必不可少的因素，但不同患者的差异较大，在运动角度、负重等方面的选择存在困难。

患者康复时间长且康复训练是循序渐进的过程，如何提高患者的康复依从性，达到良好的康复效果，提高患者的生活质量是我们应该探讨的问题。患者出院时发放了图文并茂的康复训练手册，标注每个动作的时间节点和有可能出现的症状体征及处理方法。另外我科成立了由主治医生、护士长和护理组长组成的康复指导小组，建立微信群，每周向患者推送康复计划及注意事项，及时和患者沟通康复进度及康复过程中出现的各种问题，根据患者的实际状况适时调整康复进度，提高患者康复训练的依从性，促进患者的康复。疼痛是患者在早期康复过程中的主要问题，由于害怕疼痛不能达到膝关节活动度目标值。针对此类情况，我们建议患者运动后冰敷膝关节30 min，以减轻肿胀和疼痛。如果疼痛仍未缓解，减少活动角度和运动量，直至在无痛或微痛状态下进行康复训练，提高患者康复信心。

综上所述，纤维蛋白凝胶型自体软骨细胞移植修复膝关节软骨损伤，虽然手术难度不高、创伤小、疗效好，但康复周期长，需要医护和患者长期沟通、理解和配合才能达到较好的康复效果。个体化的、精确的、规范的康复训练计划的实施可有效提高患者治疗效果。