热量限制疗法在慢性病管理中的应用进展

张 焱，刘 方，易梦思

（1.郑州大学护理与健康学院，河南450000；2.郑州大学第五附属医院）

在过去的几十年里，由于心血管疾病[1]和神经退行性疾病[2⁃3]等疾病死亡率的下降，以及社会经济和环境的变化，全世界的预期寿命都有所提高，越来越多的人受到慢性病的影响，已成为一个主要的卫生保健挑战。近年来，我国居民的营养不良状况虽然得到明显改善，但超重、肥胖问题凸显，高血压、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病患病率逐年上升，心脑血管疾病、癌症和慢性呼吸系统疾病成为居民主要死亡原因，而不健康饮食是慢性病发生、发展的主要行为危险因素之一[4]。有研究发现，健康的饮食可以降低患脑卒中、心肌梗死、癌症等疾病的风险，降低死亡率，对慢性病病人进行生活行为干预或改善不健康饮食是降低慢性病发病率的一种最佳成本/效益比和风险/获益比的措施[5⁃7]。研究显示，热量限制不仅可以改善机体代谢和炎症症状，还可减少与年龄相关的疾病的发展，对预防高血压、冠心病、癌症等慢性非传染性疾病具有重要意义[8⁃11]。本研究将对热量限制疗法在慢性病病人中的应用研究进行总结，为我国慢性病的防治工作提供参考。

1 热量限制疗法的概念

热量限制疗法是指在提供生物体充分营养成分如必需氨基酸、维生素等，保证生物体不发生营养不良的情况下，限制食物中的热量摄入，使机体能量消耗量大于摄入量，从而达到减重目的的一种饮食方式，又称为饮食限制[12]，主要分为持续热量限制和间歇性热量限制两种。持续热量限制通常通过减少每日摄入总热量的30%～40%，从而控制体重减少各种疾病发生率[11]。而间歇性热量限制是指通过断食与自由摄食交替一段时间来达到预防和治疗疾病目的的饮食疗法[13]，主要包括5∶2 饮食、改良的隔日禁食[14]、限时进食和完全隔日禁食[8,15]。

2 热量限制疗法的作用机制

2.1 减重 肥胖是由于长期的正能量平衡导致的[16]，过剩的能量主要存储于脂肪细胞中，导致脂肪细胞肥大，最终导致肥胖。肥胖会对健康产生负面影响，还会增加患慢性病的风险，包括2 型糖尿病、心脑血管疾病、肌肉骨骼疾病、癌症和牛皮癣等[17⁃18]。热量限制是一种有效的对抗肥胖及改善肥胖相关性疾病的方法，是肥胖病人减肥的一线疗法[19]。有研究显示，8～12 周的隔日禁食能够使体重降低4%～8%[20⁃23]。

2.2 延缓衰老，延长寿命 热量限制是唯一被证实的延长寿命的非遗传手段，可能与其心脏保护作用有关[24]。随着人类年龄的增长，糖尿病、肿瘤、骨骼肌减少症、骨质疏松症等疾病的患病率也在不断增加。研究显示，保证营养充足的情况下减少进食会导致机体的生长放缓、体脂减少和体温下降[25⁃27]。研究证明，适量的热量限制可以促进T 淋巴细胞的干细胞特性和抗肿瘤活性，增强机体抵抗力，延长寿命[28⁃29]。

2.3 保护循环系统 超重和肥胖是冠心病发生的主要危险因素，适度减肥5%～10%可以降低患冠心病的风险[30⁃31]。多项研究表明，热量限制可降低静息心率，降低血压，改善心脏缺血耐受性，降低心血管疾病的风险[31⁃33]。研究证明，不同形式的饮食在改善血管健康方面有不同的影响[34⁃35]，间歇性禁食有降低胆固醇和三酰甘油的作用[20,36⁃37]。间歇性禁食与运动结合可以作为一种可行的生活方式干预手段来帮助肥胖者减肥，保持瘦体重，可以降低患冠心病的风险[22]。已有研究证明，热量限制对大脑健康和认知功能起保护作用，相关动物实验结果证明热量限制可以减少脑梗死面积，促进脑缺血后的神经功能恢复[38⁃39]。

3 应用热量限制疗法的意义

间歇性能量限制是降低2 型糖尿病病人糖化血红蛋白水平的一种有效的替代饮食方案，可以确保病人不使用降糖药物的安全性，且该项饮食方案是大多数2 型糖尿病病人可以接受的，在这样的热量摄入水平下没有饥饿感，不会影响病人的日常生活[40]，为糖尿病饮食护理提供新的方案。基础研究结果证明，间断性禁食可以延长实验动物寿命，并且可以降低机体患动脉粥样硬化、代谢功能紊乱、认知功能障碍等疾病的风险[41⁃43]。已有研究结果证明，对小鼠进行为期4 个月的间歇性禁食，可以减少小鼠脑卒中后缺血部位的炎症因子，另外，在进行大脑中动脉阻断术前进行40 周的禁食还可减少大鼠脑卒中后的死亡率[41,44⁃45]。

4 热量限制疗法的应用现状

4.1 热量限制疗法在糖尿病病人中的应用 Carter等[40]将参与者随机分为两组，间歇性能量限制组的参与者在1 周内的随意2 d 每日热量摄入2 100～2 500 kJ,其余5 d 正常饮食，而持续性能量限制组的参与者的饮食为每日热量摄入5 000～6 300 kJ(30%的蛋白质，45%的糖类，25%的脂肪)；比较两组空腹血糖水平发现，间歇性能量限制是降低2 型糖尿病病人糖化血红蛋白水平的一种有效的替代饮食策略。Steven等[46]为参与者提供为期8 周的极低热量饮食，在研究开始时病人停止口服降糖药和使用胰岛素，在逐步恢复到正常热量饮食后，为病人提供一个结构化的、个性化的体重维持计划，研究结果显示，参与者体重下降，并在6 个月内保持稳定，30 名参与者中有12 人在回归正常热量饮食后，空腹血糖<7 mmol/L，13 人在6 个月后空腹血糖<7 mmol/L。何凡等[47]研究结果显示，短期极低热量限制饮食可明显降低2 型糖尿病病人的体重、腰围、空腹血糖和空腹胰岛素水平,并能明显减少病人的降糖药用药剂量，虽然限食期间出现了低血糖、高尿酸血症和一过性转氨酶增高等不良反应，但在结束限食后均逐渐恢复。杨雪等[48]研究表明，短期极低热量限制饮食可以调节体内代谢紊乱，改善糖耐量。鉴于许多研究样本量较小或方法学局限，仍需增加样本量进一步研究；热量限制能否对肠道菌群等相关的内源性微生物产生影响，以及其他热量限制方法（如隔日限食、5∶2 饮食、生酮饮食等）对糖尿病病人血糖的影响如何，仍需进一步探索。

4.2 热量限制疗法在脑卒中病人中的应用 目前，热量限制疗法在脑卒中领域的应用还处于动物实验阶段，但已被证实，长时间禁食使脑缺血损伤小鼠的神经行为学功能有一定程度的提高，对脑萎缩也有一定程度的改善作用[49]。已有动物实验结果证实，对小鼠进行为期4 个月的间歇性禁食，可以减少小鼠脑卒中后缺血部位的炎症因子，另外，在进行大脑中动脉阻断术前进行40 周的禁食还可减少大鼠脑卒中后的死亡率[41,44⁃45]。牛磊等[50]研究发现，热量限制可缓解早期社会隔离诱导的小鼠认知功能损伤,其机制可能与抑制小胶质细胞的激活及炎症因子的释放有关，但仍需深入探究。年龄、性别、种族、遗传因素、高血压、糖尿病、心脏病、超重和肥胖、血脂异常、饮食与营养都是脑卒中复发的独立危险因素，其中高血压、糖尿病、心脏病、超重和肥胖、血脂异常、饮食与营养属于可控因素，饮食治疗和改善生活方式是预防脑卒中发作的基础措施。刘宝祥等[51]将48 例高血压病人分为常规组和热量限制组（控制热量为每日正常摄入热量的70%），给予为期2 个月的干预后发现，热量限制组高血压病人的血压更稳定。目前，国内外有关脑卒中病人热量限制的研究以基础研究为主，尚缺乏在该人群中的验证研究。随着脑卒中发病人数的不断增加，脑卒中幸存者现存营养风险可能会造成不良愈后，应引起医护人员的重视，帮助脑卒中病人有效应对疾病，改善其不良饮食习惯，提高健康饮食依从性及生活质量，对于脑卒中病人具有重要意义。

4.3 热量限制疗法在肥胖病人中的应用 Vardy等[23]为了观察间歇性禁食对成人肥胖者体重和冠状动脉疾病风险指标的影响，对16 名肥胖者进行了为期10周的间歇性禁食干预，干预分为3 个阶段，第1 阶段要求受试者通过保持他们日常的饮食和锻炼习惯来保持体重稳定，时间为2 周，这段时间主要由参与者自己控制；第2 阶段是控制食物摄入量阶段，参与者在禁食日定时进食配置好的热量限制餐并鼓励大量饮水，其余时间自主选择食物，但是要将脂肪摄入量控制在所需能量的30%以内；第3 阶段不再向参与者提供食物，由他们与营养师一起制定个体化的禁食日三餐计划，并坚持实施间歇性禁食方案；结果显示，参与者体重下降，体脂降低，总胆固醇、低密度脂蛋白和三酰甘油降低，收缩压下降。说明间歇性禁食是一种有效的饮食干预，不仅可以帮助肥胖者减肥，还能降低冠心病发病风险。

为了进一步探索在间歇性禁食期间用高脂饮食代替低脂饮食，体重和冠心病风险的有益变化是否可以重现，Klempel 等[21]对32 名肥胖受试者进行分组对照研究，分为高脂饮食组(ADF⁃HF)和低脂饮食组（ADF⁃LF），干预结果显示，在帮助肥胖受试者减肥和改善冠心病危险因素方面，ADF⁃HF 饮食组与ADF⁃LF 饮食组两组间参数无显著性差异，此外，由于相对增加了脂肪的摄入，可能会导致饮食依从性的增加，使这种减肥方法在肥胖人群中更容易接受。国内有关于超重/肥胖者的研究发现，长期热量限制（控制热量为基础能量需求的75%）可以有效减轻体重[52]。

5 热量限制疗法的局限性

热量限制疗法最直接的风险是可能会造成低血糖，引起营养不良，另外对脑卒中病人进行间歇性禁食有脱水的风险[53]。为了确保能量摄入和大量营养素分配得到严格控制，营养干预研究在执行期间需要为参与者提供食物[54]。而Trepanowski 等[14]发现，长期干预下，隔日禁食在减肥、维持体重或改善心脑血管疾病风险指标方面并不优于持续热量限制。但已有研究证明，间歇禁食是一种相对安全、有效的减肥方法，几乎不会引起胃肠、睡眠或能量水平的紊乱，而且这种饮食不会增加饮食失调症状的风险，并且对身体形象感知会形成有益的影响[17]。此外，目前很多研究都是单中心的，大多数研究还处于基础研究层面，缺乏在人群中的验证研究。

6 小结

热量限制疗法很可能成为未来慢性病病人健康管理中的一部分，随着老龄化进展和慢性病发病原因变得越来越复杂，在慢性病病人饮食护理中使用热量限制疗法可能会更有意义。对慢性病病人在饮食方面进行热量限制干预，可以降低慢性病病人血糖、血压和血脂等，改善心脑血管动脉粥样硬化状况，减缓疾病进展，提高生存质量，进而缓解医疗资源紧张状况，在为慢性病病人带来便利的同时又能缓解我国医疗资源紧张的社会问题。

综上所述，热量限制疗法对高血压、糖尿病、高脂血症的慢性病病人有明确的治疗及预防作用，适用于慢性病病人及高危人群的一级预防和二级预防阶段；而对于大部分慢性病病人的维持治疗同样适用。目前国外针对热量限制的干预研究起步较早，但仍缺少长时间、大规模、高质量的临床试验；而国内的相关研究则更多处于临床机制研究阶段，很少将热量限制疗法作为独立的治疗手段应用于临床，可能与病人对热量限制治疗作用的认知缺乏和应用依从性较差有关。而且护理团队目前缺少针对不同疾病的热量限制饮食护理方案，对热量限制疗法的认识仍处于探索阶段，需要进一步加强。因此，进一步探讨针对不同慢性疾病的特异性的热量限制饮食治疗方案，对慢性病病人健康管理具有重要意义，将是未来研究的方向。