误诊为躯体形式障碍的DPPX相关自身免疫性脑炎1例

欧阳丽君 贺莹 陈晓岗

抗二肽基肽酶样蛋白6 （dipeptidyl-peptidase-like protein,DPPX）相关脑炎是临床少见的一种自身免疫性脑炎，发病隐匿，大多数为慢性病程，腹泻及体重减轻常常为前驱期表现，疾病后期临床表现多样且缺乏特异性，如中枢神经系统过度兴奋、感觉障碍、自主神经功能障碍、精神心理障碍及认知功能障碍等。而以双下肢乏力、疼痛伴跌倒为主要表现者少见。本文报道1例因反复双下肢乏力而被误诊为躯体形式障碍的自身免疫性脑炎病例，并结合文献进行讨论。

1 临床资料

1.1 发病情况 患者，女，47岁，因“反复双下肢乏力1年余，加重半月”于2019年9月14日入院。患者于2018年5月1日无明显诱因跌倒两次，跌倒时后枕部着地，当时意识清晰，无头晕、黑朦等其他不适，但无法自行站立，由亲属扶起后肢体活动恢复正常，于当地医院完善头部CT未见明显异常。5月5日再次出现右下肢乏力，无法站立，家属扶起后无其他不适。平日感心烦不适，担心再次出现类似情况，遂于6月6日就诊于外院，考虑诊断为“躯体形式障碍”，予度洛西汀（最大剂量60 mg/d）治疗2周后病情无改善，右下肢仍感乏力。2018年6月至2019年9月患者于多家医院就诊，完善头部MRI、心电图、肌电图等各项检查均未见明显异常，间断服用度洛西汀、阿普唑仑、氟哌噻吨美利曲辛片等药物治疗，疗效均欠佳，且逐渐出现双下肢乏力，心烦，夜间难以入眠，担心自己得了不治之症，遂就诊于我科。患者自起病以来，睡眠欠佳，夜间多梦，食纳可，大便既往1次/日，近 1年2次/日，尿频，夜间5～6次，近 1年体重下降约2 kg。既往史：20余年前行阑尾切除术；7年前行胆囊切除术，余无特殊。个人史、月经史、婚姻生育史无特殊。家族史：父母已故，患者一弟弟为抑郁症患者，目前病情平稳，否认其他家族性遗传病史。

1.2 体格检查 体温36.7℃，脉搏84次/min，呼吸20次/min，血压108 mmHg/74 mmHg。心肺腹检查无异常。神经系统查体：意识清楚，高级认知功能未见异常；12对颅神经检查阴性；双下肢肌力4级，肌张力正常；闭目难立征阴性，指鼻试验、指指试验、轮替试验及跟膝胫试验均协调准确；胸11左右水平以下浅感觉减退，余深、浅感觉无异常；双侧深、浅反射正常存在；双侧病理征和脑膜刺激征均为阴性。精神状况检查：患者意识清，定向准，接触、交谈主动合作，反复诉说自己躯体不适；否认错觉、幻觉等精神病性症状，情绪显焦虑、烦躁，担心自己的病无法治愈，担心自己得了不治之症，反复要求就医；既往无明显情绪低落及高涨史；本能活动减退，饮食差，睡眠差，无自杀、自伤及冲动伤人的想法及行为；自知力部分存在，主动求治。

1.3 辅助检查

1.3.1 实验室检查 三大常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、血脂常规、心电图、脑电图、艾滋病、梅毒、风湿三项、免疫球蛋白等检查均未见明显异常。脑脊液检查示：自身免疫性脑炎抗体 6 项（NMDAR、AMPA1、AMPA2、LGI1、CASPR2、GABA-B受体）均阴性；中枢神经脱髓鞘疾病抗体阴性。

1.3.2 影像学检查 颈椎、胸椎MRI平扫+增强示：颈椎间盘变性，颈 3/4、颈 4/5、颈5/6椎间盘膨出、突出；胸椎未见明显异常。双下肢动静脉、腹部+门静脉彩超、神经肌电图（上下肢）及头部MRI平扫+增强均未见明显异常。

1.3.3 专科检查 焦虑自评量表 （self-rating anxiety scales，SAS）标准分 75分，提示重度焦虑；抑郁自评量表（selfrating depression scale，SDS）标准分 54分，提示轻度抑郁；汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）评分 21分，提示中度焦虑；汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）评分15分，提示可能有抑郁。

1.4 诊断、治疗及随访 入院诊断考虑：1.躯体化障碍；2.腰椎间盘突出；3.颈椎间盘突出。入院后予阿普唑仑400 μg/d、度洛西汀60 mg/d（逐渐加量至120 mg/d）、米氮平15 mg/d，治疗2周后患者疼痛较前减轻，情绪及睡眠改善，但下肢乏力症状始终未见明显好转，治疗3周时患者双下肢乏力较前加重，并出现双下肢胀痛，感麻木，难以抬腿，仅可缓慢行走，触碰易跌倒，不能爬楼，后病情再次加重，逐渐在家属搀扶下也无法行走。2019年10月6日查体：心肺腹检查无异常。神经系统查体：意识清楚，高级认知功能未见异常；双下肢肌力3级，肌张力正常；指鼻试验、指指试验、轮替试验均协调准确；胸11左右水平以下浅感觉减退，位置觉、振动觉正常，实体觉、图形觉、两点辨别觉正常；双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射及跟腱反射均正常对称，右侧掌颌反射阳性，跟腱反射亢进，腹壁反射未引出，双侧踝阵挛阳性，双侧Hoffmann征、Babinski征、Chaddock 征、Oppenheim 征、Gordon 征、Gonda征均阴性，脑膜刺激征均为阴性。复查肌电图结果示：1.右腰4椎旁肌偶见自发电位；2.双正中神经、胫神经体感诱发电位未见异常。请神经内科医师会诊，建议完善血及脑脊液抗体检查，1周后自身免疫性脑炎抗体（15项）示：血抗DPPX抗体IgG为1:1000；脑脊液抗DPPX抗体为1:1。修改诊断：自身免疫性脑炎。于10月16日转入神经内科进一步治疗，予以人免疫丙种球蛋白 22.5 g/d静脉滴注 5 d，甲泼尼龙 1000 mg/d静脉滴注3 d后逐渐减量（每隔3 d剂量减半，直至48 mg/d口服），后患者好转出院，可独自行走数小时，情绪、睡眠较前平稳，未再出现摔倒等情况。1个月后复诊，患者双下肢乏力明显好转，未再出现疼痛。

2 讨论

自身免疫性脑炎（autoimmune encephalitis,AE）是自身免疫介导的中枢神经系统疾病，临床表现变化多样，可与多种疾病有相似病理过程[1-2]。目前与AE相关的抗体有30余种，本文病例为神经元Kv4.2钾离子通道调节亚单位DPPX抗体介导的新型自身免疫性脑炎。抗DPPX脑炎临床表现多样[3]，约10%患者有肿瘤（以淋巴瘤及胸腺瘤为主），头部MRI及脑脊液细胞、蛋白及生化检查通常无异常，脑脊液抗DPPX抗体检测有助于进行早期诊断[4-5]。HARA等[6]回顾性分析39例抗DPPX脑炎患者资料，发现其临床表现多样，常被误诊为其他科疾病。WIJNTJES等[7]报道1例患者以全身瘙痒为主要表现，因相关检查无异常，存在焦虑情绪，被收入精神科住院治疗，住院2年后逐渐出现肢体僵直、肌阵挛、认知功能损害等表现，最终才诊断为抗DPPX脑炎。目前关于抗DPPX脑炎发病机制的研究主要集中于神经元Kv4.2钾离子通道，但是尚不明确[8]。

本例患者以下肢乏力、摔倒为首发症状，首先需排除器质性疾病，常见疾病包括脊髓炎、腰椎疾病、周期性麻痹等。脊髓炎多发生于感染后，起病急，进展快，脑脊液中淋巴细胞升高，本例患者无感染病史且病程进展慢，暂不考虑此诊断。患者腰椎MRI示有腰椎间盘突出，但程度较轻，且神经根未受累，为轻度突出，不能用该病解释。患者的临床症状不具有发作性特点，且电解质一直在正常范围，不支持周期性麻痹诊断。患者脑脊液常规无蛋白细胞分离现象，暂不考虑诊断为慢性吉兰—巴雷综合征。脑脊液检查6项AE抗体及中枢神经脱髓鞘疾病抗体均阴性，未考虑AE诊断。

由于患者反复就诊求医，并对疾病有明显担心、紧张不安等焦虑情绪，夜间眠差，导致忽视了患者躯体症状及体征而误诊为躯体化形式障碍。在入院后经抗焦虑、抑郁、助眠等治疗后，患者的焦虑、抑郁情绪及睡眠虽改善，但双下肢肌无力逐渐加重，遂请神经内科会诊，鉴于辅助检查无明显异常，考虑存在其他AE可能，建议完善15项AE抗体检测，结果示DPPX抗体阳性。根据2016年[9]及2020年[10]自身免疫性脑炎诊断路径指南，AE的诊断可分为3级，包括确诊（definite）、拟诊（probable）和可能（possible）。后两者可依据临床表现、实验室检查及影像学检查，但确诊一般需要抗体检测为阳性。而对于抗DPPX脑炎，因无特异性的临床表现，故在很大程度上依赖于抗体检测结果进行诊断。本例患者虽无腹泻、体重减轻及肌阵挛等常见临床表现，但患者存在尿频、近1年大便习惯改变等自主神经功能紊乱，且患者的焦虑、抑郁情绪等精神心理症状可能为疾病所致，再结合患者右侧跟腱反射与双侧踝阵挛阳性体征、血清及脑脊液DPPX抗体阳性，最终诊断为抗DPPX脑炎。

抗DPPX脑炎目前主要使用免疫治疗，包括糖皮质激素、硫唑嘌呤、免疫球蛋白及血浆置换等，治疗时间较长且在免疫抑制剂维持治疗中容易复发[11]。对于合并肿瘤的患者，应与其他AE一样，进行手术、化疗、放疗等综合抗肿瘤治疗。本例患者接受糖皮质激素联合免疫丙种球蛋白冲击治疗后，症状缓解。1个月后复诊，患者双下肢乏力明显好转，未再出现疼痛。但此后的治疗效果仍需进一步随访。

综上，进行性双下肢乏力、跌倒伴疼痛也可为抗DPPX脑炎的主要临床表现，免疫治疗能显著改善临床症状。抗DPPX脑炎在疾病早期临床表现多样，临床工作中需警惕抗DPPX脑炎的存在。