表现为四肢震颤的继发性肥大性下橄榄核变性1例报告☆

李珂 申向民 王玮张海南王春喻 魏燕燕

肥大性下橄榄核变性(hypertrophic olivary degeneration，HOD)是一种特殊的跨神经元突触变性，可以在脑出血、脑梗死、血管畸形、创伤、外科手术、中毒或者肿瘤之后发生[1]，为继发于齿状核-红核-橄榄核神经通路 （dentate-rubroolivary pathway,DROP）受损后的迟发性病理学改变[2]。腭肌阵挛为HOD的典型临床表现，而表现为红核震颤的HOD报告极少，红核震颤常常累及单侧上肢，罕有HOD患者表现为四肢震颤。临床上该疾病较少见，本文报告了一例初期误诊为延髓梗死，后经我院确诊为继发于脑桥出血的肥大性下橄榄核变性患者，并复习整理有关文献，以期提高临床医师对该病的认识。

1 临床资料

患者，女，48岁，因“行走不稳 1个月，加重伴四肢震颤8 d”于2016年7月10日由轮椅推送，就诊我院神经内科门诊。患者于2016年6月11日无明显诱因开始出现行走不稳，偶有头晕，无头痛、视物旋转，无恶心、呕吐，无耳鸣、听力下降，就诊当地医院，考虑诊断为“脑梗死”，予抗血小板聚集、营养神经、改善循环等治疗后症状未改善。2016年7月2日患者出现四肢不自主震颤，静止及运动时均可出现，持续数小时不等，行走不稳逐渐加重，至不能独立行走，伴咽部发紧、言语含糊、饮水呛咳，无吞咽困难，在当地医院继续按“脑梗死”治疗，症状仍未见明显好转，遂就诊我院。患者既往有高血压病史3年余，最高血压180 mmHg/100 mmHg，未监测血压及规范降压治疗；半年前曾患脑桥出血，遗留左侧肢体乏力，但能独立行走、生活自理。

体格检查：神志清楚，轻度构音障碍，对答切题，记忆、计算等认知功能正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼球各方向运动正常，无复视，可见双眼垂直性眼震。双侧腭弓对称，悬雍垂居中，可见腭肌阵挛。四肢可见发作性不自主震颤，以双上肢为主，表现为幅度较大的不自主摆手，静止性震颤和意向性震颤均存在，尤其在维持姿势时加重，震颤频率较低。四肢肌力4级，肌张力增高，双侧腱反射(++)，双侧病理征(-)，脑膜刺激征（-），深浅感觉未见异常。不能独立行走，双上肢指鼻试验、下肢跟膝胫试验欠稳、准，闭目难立征不能配合检查。

辅助检查：2016年7月 10日我院头部 MRI（图1）可见脑干中后部斑片状稍长T1WI、短T2WI信号影，考虑陈旧性脑出血；延髓内可见小片状稍长T1WI、长T2WI信号影，FLAIR呈高信号，DWI呈稍偏高信号。

临床诊断:①双侧肥大性下橄榄核变性；②脑桥出血恢复期；③高血压病3级很高危。

治疗与预后：予氯硝西泮片0.5 mg每天3次口服，乙哌立松片50 mg每天3次口服改善患者肌张力及锥体外系症状，并予营养神经、神经康复训练等治疗。定期对患者进行电话随访，患者肢体震颤及行走不稳症状有所好转，现患者肢体震颤频率较前减少，行走不需要他人搀扶。

2 讨论

肥大性下橄榄核变性是一种特殊的跨神经元突触变性，常常发生在脑出血、脑梗死、血管畸形、创伤、外科手术、中毒或者肿瘤后，也可见于其他少见疾病包括脓肿、威尔逊氏病(Wilson disease)、甲硝唑中毒和白塞病等[3-4]，与齿状核-红核-橄榄核神经通路受损有关。正常时，该通路传递的神经冲动会抑制下橄榄核活动，当通路受损时，对下橄榄核的抑制作用将会解除，下橄榄核因此过度兴奋，从而发生肥大变性[5]。

HOD的诊断主要依靠既往病史、临床表现和MRI的特征性改变。HOD的MRI特征在于下橄榄核的增大和非增强的高T2WI信号。GOYAL等[6]发现发病后约1个月可观察到T2WI和质子密度加权图像上的信号增加，但是6个月内通常不会观察到肥大。当损伤进一步增加，T2WI信号逐渐增强并出现磁共振图像上可见的肥大。随着时间推移，虽然T2高信号可以持续存在，但肥大的下橄榄核会逐渐缩小甚至萎缩，这些MRI表现与该疾病的病理变化过程相一致。

HOD可引起多种临床症状和体征，如腭肌阵挛、眼震、共济失调、构音障碍、感觉异常、复视等，其中腭肌阵挛为典型的临床表现。WANG等[7-9]总结了之前所有报告过的肥大性下橄榄核变性的病例，其中有33.8%患者有腭肌阵挛，也可以表现为其他脑干神经核支配肌肉的不自主运动，如头部不自主运动、眼肌阵挛等，极少数患者可出现痉挛性斜颈、腹肌阵挛等，表现为红核震颤的HOD报告十分罕见。红核震颤常常累及上半身，以上肢为主，具有低频率、高振幅的特点。诊断红核震颤的三个标准：① 同时存在静息性震颤和意向性震颤；②频率缓慢，通常小于4.5 Hz；③ 病变发生后有一定的延迟时间（通常为数月）[8]。可能由于下橄榄核的去抑制，下橄榄核本身固有的缓慢节律性活动表现更得明显。

目前该病尚无特殊的治疗方法，以对症治疗为主。可尝试应用抗癫痫药物如卡马西平、加巴喷丁，抗震颤药物如美多巴、苯海索、普拉克索，β受体阻滞剂如普萘洛尔，镇静剂如氯硝西泮，神经营养药物以及脑深部电刺激等治疗[10]，但治疗效果往往不佳或者由于失访而疗效不确定。国内外近些年对该病的相关研究多为病理、解剖、影像学特点及临床表现方面，且以个例报道为主，缺乏理想治疗方案的报道。虽然有报道过向腭肌注射肉毒素治疗严重的腭肌阵挛的成功案例[11]，但是更好的治疗方案需要进一步研究。

与以往的文献报告不同的是，本例患者除了HOD常见的临床表现腭肌阵挛、共济失调外，还出现了罕见的红核震颤，且长时间规律服用氯硝西泮、乙哌立松、营养神经药物，并辅以神经康复训练后患者症状明显改善。该患者主要以行走不稳、四肢震颤等症状为主诉，亚急性病程，逐渐进展加重，既往有脑干出血、高血压病史，头颅MRI可见双侧延髓腹外侧T2WI、FLAIR呈异常高信号，T1WI呈低信号以及DWI稍偏高信号。其起病形式、临床表现及影像学改变类似于亚急性脑梗死，故易被误诊为"延髓梗死"。但是延髓梗死大多发生在延髓的后外侧或中线旁，常累及单侧，多数是由小脑下后动脉、脊髓前动脉或椎动脉的穿支病变引起，且延髓梗死通常不会引起腭肌阵挛、肢体震颤。由于这类HOD患者既往大多有卒中病史，典型的症状及体征较隐匿，常常仅表现为小脑或脑干功能缺损症状，很容易误诊为脑血管疾病后遗症或者新发脑梗死。所以当患者有DROP区域卒中病史时，应仔细检查患者是否有腭肌阵挛及眼球震颤等典型体征，并注意延髓前外侧部下橄榄核区T2WI、FLAIR成像是否符合HOD表现，以避免误诊和漏诊。

本文报告了有罕见的红核震颤临床表现、影像学典型、治疗效果良好的双侧肥大性下橄榄核变性患者1例。HOD国内外文献报道较少，且临床表现多种多样，并非所有HOD患者均有典型的腭肌阵挛，我们报道这一病例旨在为这种临床上少见的疾病提供更为全面的临床资料，丰富该疾病的临床内涵，以提高临床医生对该疾病的认识，强调对不典型HOD的识别，避免误诊误治或者因漏诊而耽误患者早期治疗。