抗CASPR2 抗体相关脑炎合并Morvan综合征病人的护理

邵 笑，赵艳红，蒋 茜

（中国医学科学院 北京协和医院，北京100730）

自身免疫性脑炎（autoimmune encephalitis,AE）是近年来临床发现的一组以认知功能减退、癫痫发作和行为障碍为特点的疾病。其中包含多种类型，接触蛋白相关蛋白⁃2（contactin⁃associated protein⁃like 2,CASPR2）抗体脑炎为其中较为罕见的一种,与此抗体相关的七大临床症状包括癫痫、周围神经高兴奋性、多汗、烧灼痛、小脑综合征、失眠、体重减轻，且大多数症状 有 叠 加［1⁃2］。Morvan 综 合 征 是1890 年 由 法 国 医 生Augustine Mare Morvan 首次报道并命名［3］，以周围神经高兴奋性、脑病、自主神经功能障碍为主要表现，周围神经症状从轻度的抽筋、肌束颤到严重的神经性肌阵挛都可能出现，脑病症状包括精神错乱、激惹、焦虑、失眠、幻觉等，自主神经功能障碍包括多汗、心动过速、便秘。一些病人还可出现感觉障碍，如感觉异常和神经性疼痛［4］。近年来发现Morvan 综合征通常与高滴度的CASPR2 抗体相关，常伴低滴度富亮氨酸胶质瘤失活蛋白1（LGI1）抗体，被认为是抗CASPR2 脑炎的特征性表现[5]。我院曾收治3 例抗CASPR2 抗体相关脑炎合并Morvan 综合征的病人，经过积极的治疗和精心护理，其中2 例好转出院，1 例死亡，现报道如下。

1 临床资料

本组病例均符合抗CASPR2 抗体相关脑炎的诊断标准[6]，即以临床表现、辅助检查、血清和（或）脑脊液抗体检测等作为诊断的必要条件进行诊断。病例1：女，40 岁，因“反复双下肢肌肉疼痛伴肉跳，发作性意识丧失，肢体抽搐2 个月”于2015 年12 月25 日以“脑炎”收入我院神经内科，意识清楚，反应迟钝，偶有胡言乱语，严重睡眠障碍。入院前查血CASPR2⁃Ab 强阳性,LGI1⁃Ab 阳性；脑脊液LGI1⁃Ab 弱阳性。给予免疫球蛋白冲击治疗5 d 后症状有所减轻，2016 年1 月1日—2016 年1 月3 日予甲强龙1 000 mg 冲击治疗3 d，减量至500 mg 静脉输注3 d 后改为泼尼松60 mg 口服，肌肉疼痛时予卡马西平加巴喷丁对症治疗，于2016 年1 月12 日复查CASPR2 抗体弱阳性，余阴性，症状已明显好转，于2016 年1 月19 日出院。病例2：男，58 岁,因“睡眠障碍2 年，复发伴周身疼痛，行走不稳1 个月”于2016 年2 月22 日以“脑病原因待查”收入我院神经内科，2 月25 日09：23 突发心率减慢，后心搏停止死亡。病人住院期间血CASPR2⁃Ab(+)1∶320,LGI1⁃Ab(+)1∶32；脑脊液CASPR2⁃Ab(+)1∶100。予输注免疫球蛋白1 d，确诊为抗CASPR2 抗体脑炎、Morvan 综合征。病例3：男，77 岁,因“睡眠障碍，肢体抽搐，记忆力减退伴性格改变32 个月，精神异常，肌束震颤10 d”于2016 年10 月20 日以“抗CASPR2 受体脑炎”收入我院神经内科。病人曾因此入院3 次，此次为第4 次入院，首次发病至入院时已两年余，泼尼松逐渐减量，半年前开始服用吗替麦考酚酯片，效果均不佳，此次入院复查血CASPR2⁃Ab（+）1∶320，提示疾病活动期，再次予人免疫球蛋白冲击治疗5 d，后予甲强龙40 mg 静脉输注，2 周后改口服泼尼松50 mg 口服。2016 年11 月9 日血CASPR2⁃Ab(+)1∶100，滴度有所降低，提示病情好转，11 月14 日出院。

本组例1、例3 入院后均给予激素冲击、人免疫球蛋白治疗，同时辅助抗癫痫、补钾、补钙、抑酸护胃等治疗。例2 由于病情变化只静脉输注人免疫球蛋白1 d即死亡。为缓解痛性痉挛，例1、例2 分别给予卡马西平，加巴喷丁对症治疗。

本组3 例病人经过精心的治疗和护理，其中2 例好转出院，住院时间均为25 d,出院时病人症状明显好转；1 例住院3 d 因突发心律失常死亡。

2 护理

2.1 病情观察 此类疾病由抗CASPR2 抗体介导的周围神经过度兴奋伴脑病，表现为肌颤搐、肌强直、精神行为异常、波动性谵妄、失眠、多汗、心律失常等自主神经功能障碍以及消瘦等，可以发生猝死[7]。所以，病情观察显得尤为重要，既要全面，又要有重点。观察内容主要包括病人意识、精神状态、疼痛程度、睡眠情况及生命体征的变化，尤其是心率的变化，应持续心电血氧、血压监测，当生命体征出现异常，要及时通知医生。本组例2 为突发性心率减慢致心搏骤停猝死。由于该病人持续心电血氧、血压监测，医生、护士及时发现病人病情变化，当即进行抢救并请相关科室进行辅助治疗，但由于病情发展迅速，未能挽救病人生命，但家属对医护人员快速准确的抢救表示认可。同时此病例提示病情观察的重要性以及此类疾病的凶险。

2.2 症状护理

2.2.1 痛性痉挛 痛性痉挛为周围神经兴奋性增高的表现，主要出现运动诱发性股四头肌以及腓肠肌的痉挛性疼痛和肌束震颤，多数病人的发病和钾离子通道抗体有关[8]。3 例病人均出现肌肉疼痛或肌束震颤的表现，例1、例2 病人用药前分别在静止时予视觉模拟量表（VAS）进行疼痛强度评估，得分分别为6 分和7分，由于病人在运动后疼痛更加明显，劳累为其显著诱发因素，故病人在住院期间嘱其尽量减少活动强度及时间，同时给予病人疼痛痉挛部位热敷，毛巾或软布包裹热水袋，严格控制热水袋水温为65 ℃。双下肢疼痛明显时可以进行足浴，水温不宜过高，以40 ℃为宜，防止烫伤。一般持续10～15 min，均可有效缓解疼痛，VAS 评分较足浴前可降低2 分或3 分。指导病人家属在热敷后适当按摩束颤肌肉，使疼痛部位肌肉得以放松，有助于减轻疼痛[9]。指导病人看电视、听音乐、聊天等，以分散注意力，“忽视”疼痛的感觉，提高对疼痛的耐受力。同时给予卡马西平加巴喷丁长期口服对症治疗，疼痛较前好转，可耐受。例1 病人在住院第5 天、第10 天、第15 天、第20 天 分 别 在 静 止 时 进 行VAS 评估，分值分别为5 分、4 分、3 分、1 分。出院时，仅在劳累时出现轻微肌肉疼痛。由此可见，通过一系列的有效护理，病人肌肉疼痛可明显好转。例2 由于住院3 d后死亡，未能及时进行量表的客观记录，但日常用药及对症护理后病人疼痛可减轻。例3 由于存在明显的精神行为异常，对疼痛表达存在困难，无法评估,未用药。所以,在护理过程中要准确记录病人疼痛的性质和程度，评估疼痛的时间,了解诱发因素，有针对性地进行疼痛护理。在医生给予药物治疗后要及时追踪用药效果，以便在住院期间能进行持续有效的观察。

2.2.2 睡眠障碍 慢性疼痛病人常合并失眠，而持续的失眠又可加重疼痛，对于Morvan 综合征合并抗CASPR2 脑炎的病人，除了疼痛导致的失眠，还有疾病本身造成的较严重的激越性睡眠障碍，主要表现为夜间严重失眠伴活动增多。所以，在对症治疗病人疼痛的同时还应重点关注病人的睡眠状态。首先，保证病人睡眠环境安静，如有条件尽量选择单间，既保证自己的睡眠质量，还可以防止由于夜间活动增多打扰其他病人。其次，建立有助于睡眠的行为，如就寝前沐浴、刷牙、如厕排空大小便、听音乐等。睡前避免进行高强度的活动，降低神经兴奋性。护士为病人夜间做必要治疗时，尽量集中操作，避免反复打扰病人影响睡眠。由于此类病人均存在自主神经功能障碍，所以，在选择镇静安眠类药物时尤应谨慎，避免由于药物不良反应导致的呼吸抑制。本组3 例病人尽管睡眠障碍较为严重，但均未使用任何镇静安眠药物。仅通过对原发病积极治疗和有效的护理，使病人平稳度过了睡眠障碍期。

2.2.3 癫痫发作 目前对于自身免疫性脑炎，标准的抗癫痫治疗效果较差，免疫治疗效果较好，如果病情好转，癫痫也会逐渐控制。但有研究表明，81.2%癫痫病人发作至少存在1种诱发因素，常见的诱因依次是情感应激（56.0%）、睡眠紊乱（38.4%）、疲劳（27.2%）、漏服药物（20.0%）[10]。而这种诱发因素大部分是可以避免或者控制的。因此，在控制癫痫发作的治疗中，除药物治疗外，还应向病人及家属进行有效的健康教育，减少诱发因素，避免情感刺激，减少睡眠紊乱和疲劳发生。同时与病人进行有效的沟通，建立良好的护患关系，认真倾听病人的主诉，鼓励病人，排解病人的负性情绪，以提高病人药物治疗的依从性。指导病人家属对病人癫痫发作时的护理，如发作时抬起床档，防止跌倒及坠床，切勿强行按压肢体，保持呼吸道通畅，减少并发症。3 例病人住院期间，例2 发生1 次癫痫发作，但未出现跌倒、坠床等相关不良事件。余两例通过有效预防均未发生癫痫。

2.2.4 精神行为异常 本组3 例在整个病程中均有过精神行为异常的表现，表现为胡言乱语、认知功能下降、记忆力减退、情绪激动、易激惹。故在接触病人时要采用亲切、温和的语言，友善地引导病人，减少激惹因素。严密观察病情变化，并进行记录，做好交班，如发现暴力先兆应及时通知医生，加强治疗，必要时予以保护性约束。约束性保护的程度应以不出现肢体磕碰为准，减轻病人不适感。对约束病人的情绪、心理状态等要及时记录，安慰病人的不良情绪。严格执行安全制度，包括安全检查、危险品保管及环境安全，保证病人遵医嘱服药，观察药物的作用和副作用。对精神症状的控制，一般采用奥氮平、丙戊酸钠、氟哌啶醇和奎硫平等药物，需要注意药物对意识的影响和锥体外系的不良反应[11]。主要表现为肌张力障碍、运动障碍等。药源性锥体外系反应是完全可以有效预防的，关键在于要遵医嘱用药，不要轻易加大用药剂量，更不要随意买药来服用。在服药期间家属贴身陪伴，防止跌倒。对记忆力和认知功能减退的病人，除家属陪伴外，还需佩戴防走失卡或者定位手环，以便病人离开视线范围，能够及时找回。此3 例病人住院期间，通过对家属反复地进行安全及用药宣教，使其在整个病程中未发生1 例不良事件。

2.2.5 自主神经功能障碍 主要表现为多汗、血压异常、电解质紊乱、心律失常甚至死亡。密切观察病人生命体征的变化，特别是心率、血压的变化，及时通知医生对症处理；保证室内温湿度适宜，备好干毛巾，随时擦拭汗液，保证皮肤清洁、干燥，及时更换被汗液浸湿的衣物和被服，预防感染；准确记录出入量。由于抗CASPR2 抗体相关脑炎大多存在电解质紊乱，本组3例病人均出现不同程度的低钠表现，血钠波动在120～130 mmol/L，在静脉补钠的同时，遵医嘱给予自制盐胶囊口服，即将食用盐装入空胶囊中，每日3 次，每次2粒，既保证了钠的摄入，又避免口服浓钠造成的恶心等不适。但同时要每日进行电解质指标的监测，随时追踪结果，同时要警惕快速补钠造成的髓鞘溶解等。尽管大多数病人对快速补钠有很好的耐受性，但众多学者研究认为，血钠纠正每天不应超过12 mmol/L[12]。例1 和例3 病人在出院时血钠基本稳定在正常范围内。

2.3 用药护理

2.3.1 激素 甲强龙大剂量(＞0.5 g)和快速注射或静脉输注(如10 min 之内)可致心律失常，甚至心搏骤停循环衰竭。用药期间严格控制输液速度，严密监测心电图和生命体征，观察有无反酸、黑便和呕血的表现，预防应激性溃疡的发生。糖皮质激素治疗期间予以常规补钾、保护胃黏膜、补钙治疗。观察病人有无头痛头晕、恶心呕吐、剧烈眼痛、视力下降等高血压、高眼压症状，并进行血压、眼压监测，注意有无骨质疏松、溃疡、血糖变化及内分泌紊乱等副作用，特别应密切观察有无感染情况，注意有无水钠潴留，记录24 h 出入量，定期监测电解质水平。服药过程是一个持续的过程，不能骤然停药，应该在医生指导下逐渐减量，以免出现停药反应，加重病情。口服激素总疗程为6 个月左右[7]。

2.3.2 免疫球蛋白 免疫球蛋白是一种相对安全的治疗药物，不良反应的发生率＜10%。极少发生哮喘和过敏性休克，变态反应的发生率为1%～5%[13]。静脉用人免疫球蛋白需2～8 ℃运输、储存。开始输注滴速为l mL/min，持续15 min，若无不良反应，可逐渐加快速度，最快输注速度不得超过3 mL/min，观察病人有无头痛、心悸、恶心等不良反应，一般无须特殊处理，可自行恢复。

2.4 血浆置换 血浆置换作为自身免疫性脑炎的一线治疗方法，可以降低外周血中抗体的浓度，同时通过血脑屏障两侧抗体浓度梯度的作用降低脑脊液中的抗体含量。针对自身免疫性脑炎给予治疗性血浆置换的一般疗程为5～10 次，每周2 次或3 次，每次血浆置换量为1.0～1.2 L。尽管本组3 例病人未能进行血浆置换，但普遍认为在应用激素后结合治疗性血浆置换可改善病人的预后[13]。但应注意在静脉注射免疫球蛋白后不宜立即进行血浆置换。

2.5 心理护理 病人因疾病认知而产生心理反应，主要取决于其对自身疾病所持态度。首先，建立良好的护患关系，使病人对医护人员产生信任；用通俗易懂的语言讲解疾病的相关知识，使病人对疾病的预后有一定的心理预期，避免病人因对疾病的不了解产生恐惧等负面情绪。其次，对于痛性痉挛病人，由于其超敏的疼痛感使病人产生严重的焦虑、抑郁情绪，护理人员更应耐心劝导，同时应多方面了解病人的心理状态，安慰、鼓励病人，使其树立战胜疾病的信心和勇气。

3 小结

随着神经免疫学的不断发展，越来越多的自身免疫性脑炎被大家所认识，临床医生对治疗也逐渐达成共识，一般护理措施也相对完善。但由于此类抗CASPR2 抗体脑炎病例实属罕见，我院在近3 年共收治4 例病人，合并Morvan 综合征仅此3 例，临床表现较其他自身免疫性脑炎更加复杂多样，对于痛性痉挛和激越性睡眠障碍缺乏相关研究及标准护理方法，导致临床认识不足，使部分病人在住院期间疼痛评估不充分，且所有病人未能进行相关睡眠评估，如果可以再次收集更多病历资料，特别是在痛性痉挛和睡眠障碍的护理过程中，使用多种量表进行多维度测量，以便能更准确地掌握病人疼痛和睡眠状态，实施针对性的护理，一定能够减轻病人痛苦。同时，还应持续进行心电血氧、血压监测，了解病人生命体征变化，防止猝死的发生。