代谢手术病人心理健康状况对术后效果影响的研究进展

吕蒙蒙，马西文，贺荟茜，王文娟，刘小楠

（1.郑州大学护理与健康学院，河南450007；2.郑州大学附属郑州中心医院）

我国成年肥胖病人、糖尿病病人人数均居世界首位，且仍呈持续增长趋势[1⁃2]。肥胖又是糖尿病的先驱症，两者不仅与疾病预后、寿命缩短相关，还是心血管疾病、癌症等其他慢性非传染性疾病的重要诱发因素。代谢手术(metabolic surgery，MS)是目前治疗病态肥胖唯一长期有效的手术方法，也是唯一可有效缓解甚至治愈2 型糖尿病病人的外科治疗方式[3]。于1998 年引入我国后，逐渐得到认可和发展，推广速度快，被越来越多的病人接受、青睐[4]。然而，10%～20%的病人术后效果不如预期，甚至出现体重反弹[5]。除了与术式、术前合并症等外在因素相关外，病人内在的心理健康状况对术后效果的影响及维持也不容忽视。本研究从术后体重、术后饮食行为、术后并发症、术后生活质量、术后随访依从性及术后再入院6 个方面综述代谢手术病人心理因素对术后效果的影响，旨在为临床早期识别预测、心理干预、提升术后效果给予参考。

1 代谢手术概述

代谢手术又称减重手术，最初目的是减轻病人体重，始于20 世纪50 年代[6]。随后对减重手术病人长期研究发现，病人体重明显减轻的同时，肥胖的相关共病也得到了有效缓解和治疗，继而减重手术逐渐发展为一种治疗肥胖症和肥胖相关合并症等代谢综合征的手术方式，并于2014 年写入我国2 型糖尿病外科治疗指南[7]。随着医学的进步，代谢手术不仅由开腹手术转变为腹腔镜微创手术，不同的术式也得到了进一步的研究和发展。目前常用推荐术式有4 种[7]：腹腔镜胃袖状切除术(LSG)、腹腔镜胃旁路术(LRYGB)、腹腔镜可调节胃绑带术及胆胰分流⁃十二指肠转位术(BPD⁃DS)、腹腔镜垂直绑带式胃减容术(LAGB)。其中LSG 是最常用的术式，LRYGB 是金标准术式[8]。依据治疗原理，LSG、LAGB 是通过限制食物摄入，BPD⁃DS 是通过减少食物吸收，LRYGB 是既限制食物摄入又减少食物吸收，从而达到治疗目的。但潜在的治疗机制还在不断的探索中，最近研究表明代谢手术的治疗效果还是行为、认知、神经元、激素等复杂机制相互作用的结果[9]。又因代谢手术病人的心理疾病患病率较普通群体高，易出现心理健康问题[10]。因此，有必要探讨了解心理因素对代谢手术病人术后效果的影响。

2 心理健康状况对术后效果的影响

2.1 术后体重 体重反弹、手术失败是由多种因素造成的，其中心理健康与术后体重减轻呈显著的线性关系[5]。术前心理状态可预测代谢手术后12 个月的体质指数（BMI）轨迹，术后减重轨迹较差的病人较术后轨迹较好的病人表现出较高的精神病理学水平[11]。然而不同的精神心理疾病对术后体重减轻的影响存在差异。焦虑、抑郁是否与代谢手术术后体重有关未得到一致结论，有研究认为术前中度的焦虑、较少的抑郁是术后体重成功减轻的预测因子[12]，术后抑郁也与BMI下降百分比显著相关[13]，抑郁病人中较非抑郁病人中出现体重反弹的比例更高[14]，同时也有研究指出术前抑郁、焦虑均与术后6 个月和12 个月时的体重下降没有关联[15]。但已有研究较一致地认为双相情感障碍[16]、精神分裂症[17]、注意缺陷多动障碍[18]不会影响代谢手术术后体重减轻。在控制其他变量包括人口学变量、临床变量和术前精神病理学特征后，发现气质人格与术后效果具有独立相关性[19]。坚持有恒性的气质人格可独立预测代谢手术术后12 个月的体重减轻结果，解释术后总体重下降百分比40%的变异[20]。坚持有恒性、探求新奇性的气质人格与体重减轻程度呈正相关，自我超越性的气质人格体重减轻程度呈负相关[19]。那些更不耐挫折、更冲动或更容易消极、更缺乏快感、更内向的代谢手术病人的术后体重更高[21]。另外，术前暴食症精神疾病的诊断是代谢手术术后5 年体重减轻较差的预测因素[21]，术后暴饮暴食也与代谢手术后3年体重减轻程度相关[22]。然而在控制病人年龄后，发现术前测量的任何心理变量都不能预测术后12 个月的体重减轻[23]。

2.2 术后饮食行为 饮食心理病理学被认为是代谢手术病人术后体重反弹的危险因素[24]，成人注意缺陷多动障碍是代谢手术术后酗酒的危险因素[23]。情绪化进食是代谢手术病人调节负面情绪的方式之一。研究中的代谢手术病人报告他们术后为了应对情绪如最常见的焦虑、无聊和悲伤，会无法控制进食[25]。有研究表明，情绪化进食是导致代谢手术后各种饮食行为紊乱如饮食失控、暴饮暴食的根本原因，是有意识的或反射性的行为，由多种负面情绪和（或）饮食失控的痛苦感觉所激发[26]。不安全依恋感可能会增加情绪调节的困难和情绪化饮食的风险[27]。Aarts 等[28]研究发现，在调查的预测因子(心理健康史、当前焦虑抑郁、焦虑型依恋和回避型依恋)中，除回避型依恋与坚持饮食建议之间未发现任何关系，其余均于术后6 个月、12 个月的饮食行为依从性有关，其中焦虑型依恋是代谢手术病人不遵守饮食建议的最强预测因子，这种类型的病人倾向于依赖外部行为如进食高热量食物作为一种情绪调节方式。此外，严重的心理困扰与代谢手术后12 个月不受控制的进食相关（P＜0.001）[29]，术后抑郁症状也可前瞻性地预测代谢手术病人24 个月后的病理性饮食失调[13]。与情绪障碍症状相比，人格特质与术后饮食功能失调模式更为紧密相关，当控制人格特质时，焦虑、抑郁与饮食模式关系微弱，且人格特质随时间推移而相对稳定，饮食行为会持续受其影响，而情绪障碍更具时间限制和波动性[30]。神经质、责任心是情绪化饮食、不受控制的饮食和认知抑制饮食主要有关的人格特征，分别起到消极及积极影响，神经质方面的“冲动”有助于解释各种功能失调的饮食模式，而高度尽责的病人更易控制自己的饮食行为[30]。

2.3 术后并发症 代谢手术也会发生一系列近期和远期的并发症，近期并发症如吻合口瘘、伤口感染、切口疝等，远期并发症如蛋白质、维生素等营养代谢紊乱以及铁、锌、硒等微量营养素的缺乏等[31]。早期研究发现，代谢手术术前的抑郁与术后较高的并发症发生率有关，然而这项研究是在小样本(n=540)中进行的[32]。一项纳入2 148 例代谢手术病人的研究指出，轻度到重度的抑郁症状独立地增加了代谢手术病人术后30 d 内发生重大不良事件的概率(OR=51.75，P=0.03)[33]。在术后体重显著减轻后，患抑郁症代谢手术病人体内较非抑郁病人有较低的维生素D 水平和较高水平的急性期反应物，如超敏C⁃反应蛋白、红细胞沉降率、纤维蛋白原等[14]。有证据表明，抑郁症会降低疼痛阈值，是术后慢性疼痛的一个强有力的预测和相关因素，因此患有抑郁症的代谢手术病人可能会经历更严重的疼痛[34]。Shelby 等[35]分析了患有精神分裂症、双相Ⅰ型或双相Ⅱ型的10 例代谢手术病人术后的精神症状，发现术后精神问题均经历一定的恶化，9 例改变了其精神病药物，2 例需要精神病住院治疗，2 例病人在手术后立即失代偿，其中1 例出现躁动、偏执和幻听，并出现胃肠道出血而继续住院治疗；作者指出主要与手术时药物中断、术后药物治疗调整和药物吸收不良有关。因此，治疗团队应做好管理严重精神疾病代谢手术病人术后失代偿的准备，密切关注精神药物的管理，在各个阶段为病人制定具体的精神药物管理指南。

2.4 术后生活质量 健康相关生命质量（HRQOL）的改善是衡量代谢手术结果的主要指标之一，HRQOL 在代谢手术术后的显著改善不仅只与体重减轻相关，精神心理疾病的并存是代谢手术术后较差HRQOL 的重要影响因素。如手术前后抑郁症状的存在预示着代谢手术病人术后6 个月、12 个月和24 个月更差的精神生活质量[13]。术后18 个月，存在抑郁的代谢手术病人在体重期望方面对术后结果不太满意，生活质量各方面较非抑郁的病人明显较差[14]。有研究还发现，术前抑郁程度越高，术后12 个月的HRQOL 和性生活质量的改善越差，术前暴饮暴食严重程度越高，术后12 个月心理、性生活质量和食物舒适度的改善就越差[36]。一项系统综述总结，术前严重的精神障碍、术后持续的精神障碍、神经质倾向和宜人性人格特质是术后1 年HRQOL 的负预测因子，而术后抑郁症状的改善则具有积极预测作用[37]。与一般人群HRQOL 水平对比，没有精神心理疾病的代谢手术病人术后1 年的HRQOL 水平与一般人群相当，而有精神疾病的HRQOL 水平较低[38]。有研究将病人分为复杂精神心理疾病组、其他精神心理疾病组和无精神心理疾病组，发现各组间躯体HRQOL 均无显著差异，但复杂精神心理疾病组病人心理HRQOL 较差(P=0.000 3)[39]。一项156 例代谢手术病人术后2 年的前瞻性队列研究中，情绪障碍史还可预测术后较高躯体生活质量，但作者解释可能因精神心理疾病不稳定的病人(如过去1年有精神病住院史或自杀意念)未能接受代谢手术，纳入的病人可能不具有代表性[40]。Lier 等[38]认为，终生焦虑障碍病史对代谢手术病人术后2 年的HRQOL 没有显著影响。

2.5 术后随访依从性 有研究指出，参加术后随访预约、遵守术后指南与代谢手术术后效果呈正相关，不参加随访则并发症发生风险增加，体重减轻较少，术后效果维持较差[41]。而心理变量和行为变量(如以前有更多的减肥尝试、很少锻炼)是超重/肥胖病人退出减肥干预治疗最具预测性的变量[42]。与没有明显抑郁症状的代谢手术病人相比，抑郁筛查呈阳性的病人易不遵守术前协议，更难按照医院方案进行标准化随访（P＜0.009）[14]。术 后6 个 月 和12 个 月 期 间，焦 虑 型 依 恋 越严重的代谢手术病人对饮食建议的依从性也越差[28]。双相情感障碍代谢手术病人在术后1 年接受随访的频率与无精神障碍的病人相似，但参加术后2 年或更长时间随访的可能性显著降低（P=0.02），且较不可能长期坚持治疗建议，需要给予特殊干预来加强他们的随访管理[16]。Marek 等[43]研究指出，冲动、具有人际交往攻击性、难以与权威人士相处的病人更有可能不遵守医生建议的随访预约，由于缺乏参与随访，其术后1 年的减肥效果可能较差。此外，认知功能障碍可能在代谢手术病人遵守术后指南的能力中也发挥着不可忽视作用，是术后依从性差的另一个重要因素。如较差的执行功能与术后“迷你餐”较低的坚持程度有关，记忆力的缺陷则限制记忆能力，使得术后指导原则不能完全融入日常生活[41]。较多研究支持代谢手术病人精神心理状况会影响其术后的随访依从性，但也有研究指出合并有抑郁、焦虑、双相情感障碍或精神分裂症的代谢手术病人术后1 年随访依从性与不合并的病人相比无显著差异[44]。

2.6 术后再入院 研究认为精神心理疾病的代谢手术病人会面临更大的再入院风险。一项纳入19 259 例代谢手术病人的研究结果显示，诊断有精神心理疾病病人的再入院概率增加34%[OR=1.34，95%置信区间（1.19，1.51）]；其中焦虑症病人的再入院概率仅高出1.01%，而重度抑郁症/双相情感障碍病人的概率高出46%[45]。表明术前精神心理疾病预示着术后更多的急性护理，程度越严重需急性护理的概率越高。有研究显示，8 192 例代谢手术病人术后2 年期间，术前严重抑郁、焦虑、双相情感障碍、精神病或精神分裂症谱系障碍病人的急诊就诊次数和住院天数均显著较高[46]。术前抑郁症还会增加术后30 d 内再次手术的概率[33]，但原因尚不清楚，也难以辨别。可能与病人围术期应用5⁃羟色胺再摄取抑制剂的治疗导致术后短期不良后果风险普遍增加有关[47]。在一项针对双相障碍代谢手术病人的研究中，术后30 d，35 例双相情感障碍病人2例(5.7%)因恶心、呕吐或脱水再入院，29 例对照病人均未再入院[16]；术后1 年，35 例中6 例(17.1%)和29 例中1例(3.4%)出现了与手术相关的再入院。虽样本量有限，无法得出肯定结论，但确实观察到双相情感障碍代谢手术病人的再入院率较高，尤其在术后1 年。除了发现再次入院的代谢手术病人更有可能存在精神心理疾病，还发现他们接受精神卫生保健和精神药物治疗的可能性更小，术前心理评估时更有可能以一种过于积极的方式表现自己，甚至否认很小的错误和弱点，特别是那些以非特异性主诉如疼痛、恶心等再入院的代谢手术病人[48]。

3 小结

国外较多研究认为，代谢手术病人心理健康状况会一定程度地影响术后体重、术后饮食行为、术后并发症、术后生活质量、术后随访依从性及术后再入院，且不同心理疾病的影响存在差异；然而与之矛盾的研究结果也同时存在。另对术后并发症、术后再入院影响的相关研究较少。由于代谢手术引入我国相对较晚，目前较多关注代谢手术的作用机制、不同术式的治疗效果等，关于代谢手术病人心理方面的研究还处于起步阶段；又因社会文化环境是心理健康水平的直接影响因素。因此，为优化术后效果，建议探讨影响我国代谢手术病人术后效果的心理因素及其影响作用，为我国代谢手术病人提供针对性的心理干预提供参考。