周彩云教授用清热解毒、健脾疏肝法治疗肠白塞病经验

张羽 吕行 王鑫

白塞病(Behcet disease，BD)是一种以血管炎为基本病理表现的慢性、复发性、全身性疾病，其临床表现主要为反复发作的口腔和生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害，随着病情的发展，可累及关节、血管、消化道、神经等全身多个系统[1]。其病因和发病机制至今尚不明确。白塞病最常见的临床表现为口腔溃疡，当白塞病以消化道症状为主时，称为肠白塞病[2]，肠道受累虽相比于口腔溃疡和生殖器溃疡较为少见[3]，但其不易确诊。肠白塞病在临床上的主要表现为腹痛，右下腹痛最为多见，镜下表现多为消化道溃疡，一般表现为较深的大溃疡，溃疡边缘分明，常发的部位为终末回肠、盲肠和升结肠，一般为多发[4]。肠白塞病尚无统一诊断标准，目前主要依靠内镜表现及白塞病的系统表现来诊断[5]。治疗方面，西医常见的药物有非甾体抗炎药、秋水仙碱、沙利度胺、水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、干扰素等。但长期应用西药不良反应大，并且停药后易复发，治疗较棘手。

周彩云教授是首都国医名师房定亚教授继承人，中国中医科学院风湿病科主任医师，硕士生导师，从事中医药治疗风湿免疫疾病临床工作三十余载，在运用中医辨证治疗白塞病方面具有独到的学术见解及丰富的临床经验。现将周彩云教授运用清热解毒、健脾疏肝法治疗肠白塞病经验介绍如下。

1 周彩云教授对肠白塞病的认识

肠白塞病属中医“狐惑病”范畴，《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病》首提狐惑之名，“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐。不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之”。指出狐惑病病名的由来以及其主证、治则。张仲景认为狐惑病由湿热虫毒内蕴脾胃所致，湿热熏蒸于上，则咽口部溃烂，湿热下注，则二阴溃烂，治以清热解毒燥湿为法，甘草泻心汤主之。现代医家沈丕安[6]认为，狐惑病的发病机制为湿热瘀毒互结，久耗营阴，肝肾虚损，湿、热、瘀、毒在本病的发生中起着重要的作用。周仲瑛[7]认为狐惑病的主要病机为湿热内蕴、肝肾阴虚、络热血瘀。夏中和[8]认为白塞病口腔溃疡为心胃热盛、湿热内蕴、虚火上炎、营卫不和、脾虚火逆、阳虚寒凝所致。综合历代医家观点，多认为狐惑病的发生湿热毒邪相关。故周彩云教授将狐惑病的病机总结为湿热毒蕴、肝郁脾虚。

1.1 湿热是始发病因

周彩云教授认为肠白塞病的起病多与湿热密切相关，《金匮玉函要略辑义》云：“蚀是蚀烂之意，湿热郁蒸所致，非虫食喉及肛之谓也。”机体可外感湿邪，湿邪久蕴致肝郁脾虚，脾虚运化失常，津液输布受阻，湿邪郁而化热，久病入络，瘀血内生 ,影响脏腑气机，累及心、肾，或湿热体质，过食肥甘，湿邪内生，久病致脏腑亏虚。故周师认为湿热贯穿狐惑病全程，湿热是狐惑病的重要致病因素。

1.2 湿热毒蕴为肠白塞病关键病机

湿热日久蕴毒，湿热毒邪熏蒸肌肤，损伤脉络发为“疮”，如《景岳全书》所云：“口舌生疮，固多由上焦之热。”周师认为其基本病理为血管炎症；湿热下注，则见二阴溃疡；久病入络，湿热毒邪蕴于四肢关节发为“关节痛”；热毒循经上扰，损伤清窍、眼部则表现为食物模糊、目赤肿痛；毒邪浸淫日久不除，将损伤脏腑经络等多脏器损害。故周师认为湿热毒蕴在肠白塞病的病机中占主要地位。

1.3 肝郁脾虚为肠白塞病病机特点

周师认为肠白塞病与肝、脾密切相关，湿热毒邪久留，致机体气机失调，中气不升，浊气不降，湿热留滞于中焦致肝郁脾虚，中焦不运，气机郁闭日久生瘀损伤脉络发为“疮”，或情志不舒，或素体脾虚致肝郁脾虚，肝主输泄水液，脾主运化水液，津液运行不畅内生为湿，湿邪久郁生热，湿热毒邪循肝经上蒸下注致目赤肿痛或发为疮等。故周师认为肝郁脾虚是肠白塞病的病机特点。

2 周彩云教授辨证结合分期论治肠白塞病

对于肠白塞病的治疗，周师认为应当辨病与辨证相结合，抓住其湿热毒蕴、肝郁脾虚的关键病机，以“急则治标，缓则治本”“初期清热解毒，后期健脾疏肝”为法，主方选四妙勇安汤清热解毒，活血止痛，合用参苓白术散健脾祛湿，再根据临床症状灵活运用药物加减。

2.1 治疗前期以清热解毒为主

周师认为狐惑病病程前期热毒炽盛，溃疡疼痛明显者，治宜速祛湿热毒邪，燥湿活血解毒疗疮。四妙勇安汤，首见于清代鲍相璈编撰的《验方新编》，书中记载：“脱骨疽，此症生手足各指，或生指缝。初生或白色痛极，或如粟米起一黄泡。其皮或如煮熟红枣，黑色不退，久则溃烂，节节脱落，延至足背腿膝腐烂黑陷，痛不可忍……金银花、元参各三两，当归二两，甘草一两”，方中金银花清热解毒，为治疗痈疽要药，故重用为君药；玄参清热凉血，泻火解毒，养阴散结，加强金银花清热解毒消痈之功效；当归养血活血，通经活络，与玄参合用，养血滋阴而生新；生甘草清热解毒，调和诸药，助金银花清热解毒，合玄参、当归养阴生津。该方为治疗阳证疮疡之代表方，药少量大力专，主治其热毒炽盛者。现代药理学研究证明，四妙勇安汤具有显著的抗炎作用，可以保护血管内皮细胞[9]。故结合临床经验及现代药理学研究，周彩云教授将四妙勇安汤作为前期治疗肠白塞病的主方。

2.2 治疗后期以健脾疏肝为主

肠白塞病主要表现为消化道溃疡，周师认为临床应注重缓解肠白塞病的临床症状，本病源于肝郁脾虚日久生湿，湿热毒邪伤络发为疮，故祛湿热之毒后，主要应当注重健脾疏肝。在肠白塞病治疗的后期，应以健脾为主，方选参苓白术散健脾渗湿，方中人参、白术、茯苓共凑益气健脾渗湿之效；配伍山药、莲子肉加强君药益气健脾的功效，兼能止泻；砂仁醒脾和胃，行气化滞；桔梗宣肺利气，培土生金；甘草调和诸药。该方药性较为平和，是治疗脾虚湿盛的常用方，有研究表明，参苓白术散联合美沙拉嗪治疗消化道溃疡，疗效大于单纯使用西药[10]。参苓白术散有健脾祛湿止泻之功，有研究表明健脾、化湿、补益等中药对肠黏膜生物屏障有调节作用，可改善消化道溃疡的临床症状[11]。酌情配伍郁金、柴胡等疏肝药，即顾护肝脾，也防前期苦寒之药伤及脾胃。

3 周彩云教授临证用药经验

3.1 临证重视药物的加减

周师认为久病必致瘀，瘀血为肠白塞病的重要病理产物，故治疗的过程均应加以郁金、生地、赤芍等活血护络。肠白塞病溃疡在消化道，周师常合用乌贝散制酸止痛，促进溃疡愈合。当运用到临床上时，应注重辨病与辨证相结合，在其基础上，辨证施治。湿重于热而见口中黏腻，头部昏沉者，加汉防己、生薏苡仁利水祛湿；热毒炽盛而见毛囊炎，阴部溃疡反复发作者，加苦地丁、苦参清热解毒，用苦参清利下焦湿热。《长沙药解》有云：“《金匮》苦参汤，治狐惑蚀于下部者，以肝主筋，前阴者宗筋之聚，土湿木陷，郁而为热，化生虫蚀，蚀于前阴，苦参清热而去湿，疗疮而杀虫也。”故有外阴溃疡者，苦参疗效较为显著；阴虚内热而见心烦、盗汗者，加生地、北沙参、石斛滋阴清热，浮小麦、金樱子固表止汗；合并葡萄膜炎者加赤小豆当归散清热利湿，赤小豆消热毒痈肿，当归辛温散之，补血活血，使气血各有所归，合并关节痛者加白芍、威灵仙、豨莶草舒筋止痛；溃疡严重联合激素治疗者，常合用知柏地黄丸加减对抗激素肥胖、脱发等不良反应。

3.2 临证善用甘草

在治疗白塞病的过程中，周师经常用到甘草这一味药，《神农本草经》记载“甘草，味甘，平。主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创，解毒”，此处的甘草并无生甘草、炙甘草之分，而周师对甘草的运用，则强调需辨证使用生甘草、炙甘草。《本草纲目》中记载“生则微凉，味不佳，炙甘则温”，已经初步的告诉我们两者的区分。生甘草药性偏凉，能清热解毒，祛痰止咳，缓急止痛，多用于咽喉肿痛、痈疽疮疡以及解药食物等众毒，周师常用以甘草6 g用于白塞病辨证主要为热盛者，加强清热解毒之效，调和诸药。现代药理研究表明，甘草中含有甘草次酸和黄酮类物质，具有类似肾上腺皮质激素样作用[12]，结合多年临床经验，针对血压低者，周师常用生甘草10 g助于升压。炙甘草药性偏温，能补脾和胃，益气复脉，多用于脾胃虚弱，倦怠乏力，腹泻便溏，肺萎咳嗽者，现代研究表明甘草酸类和黄酮类物质，是抗心律失常及抗溃疡中的活性物质[13]，故周师在治疗白塞病的过程中，常用在生甘草6 g的基础上加用炙甘草10 g用于白塞病辨证主要为脾虚者，若患者热相不显者，常用炙甘草10 g。

4 临证医案

患者，男，46岁，以反复性口腔溃疡3年，间断性腹痛2年余就诊。患者两年前无明显诱因出现反复痛性口腔及外阴溃疡，伴下腹隐痛，查肠镜示回盲部溃疡，于当地医院诊断为肠白塞病，曾予沙利度胺、甲泼尼龙、环磷酰胺、英夫利西单抗联合甲氨蝶呤、美沙拉嗪、雅美罗等治疗，每当激素减量时症状加重，1年前查肠镜示回盲部溃疡扩大伴周边隆起，病变增殖较明显。为求进一步中西结合治疗就诊于中国中医科学院西苑医院，就诊时患者口腔内可见两处溃疡，溃疡周边粘膜色红，疼痛明显，无外阴溃疡，右下腹微痛，无明显关节疼痛，纳可，眠不佳，小便可，大便黏滞感，日2～3次，不成形，舌红，苔白腻，脉滑。诊断为：肠白塞病，狐惑病；中医辨证：肝郁脾虚、湿热毒蕴，方选四妙勇安汤合乌贝散加减，处方：金银花10 g，玄参10 g，当归10 g，炙甘草10 g，党参15 g，麸炒白术10 g，浙贝母10 g，生黄芪30 g，白及10 g，海螵蛸15 g，炒白扁豆10 g，生薏苡仁30 g，知母10 g，冬瓜皮30 g，紫苏叶10 g，茯苓20 g，7剂，每日1剂，水煎分两次温服。予甲泼尼龙16 mg，每日1次，美沙拉嗪1袋，每日两次。

二诊，患者右下腹间断性疼痛较前减轻，无新发口溃及外阴溃疡，纳眠可，二便正常，舌暗，苔白腻，脉滑。调整中药处方，上方去金银花、玄参、当归、炙甘草、知母、冬瓜皮，加酒大黄10 g、麸炒苍术10 g、藕节炭15 g、生甘草10 g、郁金10 g、黄连9 g、佛手10 g，7剂，服法同前。继续予甲泼尼龙16 mg，每日1次，美沙拉嗪1袋，每日两次。

三诊，患者右下腹疼痛不明显，食欲不佳，眠可，二便正常，舌暗，苔白，脉滑。调整中药处方，上方去苍术、藕节炭，加煅瓦楞子15 g、炙甘草6 g、炒麦芽10 g、醋鸡内金10 g，7剂，服法同前。西药甲泼尼龙减至12 mg，每日1次，美沙拉嗪仍1袋，每日两次。

四诊，患者无明显不适，无腹痛，无新发口溃及外阴溃疡，纳可，眠差易醒，二便正常，舌红，苔白，脉细。调整中药处方，上方去炒白扁豆，加石菖蒲10 g、百合30 g，7剂，服法同前。甲泼尼龙减至8 mg 每日1次，美沙拉嗪1袋 每日两次。

按 该患者反复性口腔溃疡伴外阴溃疡，腹痛症状明显，且肠镜提示肠道回盲部溃疡，故诊断为肠白塞病。患者初诊时，舌红，苔白腻，脉滑，辨证为湿热内蕴，周彩云教授方选四妙勇安汤为主方，以清热化湿，因溃疡在肠，腹痛明显，故合用乌贝散，制酸止痛、收敛止血，促进消化道溃疡面愈合[14]。党参、白术、白扁豆、生薏苡仁、茯苓，取参苓白术散之意，益气健脾渗湿，周彩云教授认为，治病求本，脾健则湿得以运，湿去则病退，在祛湿热之邪的同时补益后天之本，攻补同用，相得益彰。酌情加白及消肿生肌，知母清热滋阴，紫苏叶宽中行气，加冬瓜皮清热祛湿利尿。根据临床情况，患者二诊时，热状已不显著，周彩云教授分析此时应以健脾祛湿、疏肝行气为主，故减去金银花等清热力强之药，且久病入络必有瘀，故加大黄、郁金等活血祛瘀、行气解郁，藕节炭活血止血，苍术燥湿健脾，佛手疏肝理气，黄连清热燥湿，现代药理研究表明，黄连及小檗碱均有抗实验性胃溃疡，抑制胃液分泌，保护胃黏膜作用，生甘草清热解毒，缓急止痛，调和诸药。减甲泼尼龙一片。三诊时，患者腹痛已不明显，周彩云教授认为此时患者溃疡处愈合期，去活血止血之药藕节炭，脾虚已不著，酌情去苍术，加瓦楞子制酸止痛，与炙甘草同用加强其药效。现代药理研究表明，瓦楞子可对抗消化性溃疡，并可在胃、十二指肠粘膜表面形成薄的保护层并促进肉芽生长，加快溃疡面愈合[15]，患者食欲不佳，加麦芽、鸡内金行气消食、健脾开胃。并再减甲泼尼龙一片。患者四诊时，已无明显腹痛，基本沿用上方，去白扁豆健脾化湿力轻之药，加用石菖蒲化湿开胃，患者眠差，加百合养阴清心、宁心安神，且现代药理研究表明百合多糖能抗氧化，调节免疫功能[15]。甲泼尼龙再减半片，因患者还在规律复诊，故远期疗效有待进一步观察。

6 总结

综上所述，周彩云教授认为治疗肠白塞病关键在于先辨病，再辨证，最后论治。肠白塞病诊断难度较大，在临床上需与消化道溃疡、克罗恩病等相鉴别。在治疗肠白塞病上，周教授认为早期应速祛湿热毒邪兼以健脾疏肝，湿热毒邪去后当以健脾除湿，促进溃疡愈合为主，结合临床症状灵活辨证用药。肠白塞病影响患者生活质量，且愈后较差，故因及时诊断，及时治疗，当单纯用西医治疗效果不佳时，可考虑中西医结合治疗本病，发挥中医学在诊治少见难治疾病中的优势。但本案仅为个案报道，治疗肠白塞病的有效治疗方案，还需经过临床多加应用方能总结。