浅析从痰论治肝癌复发转移的临床思路

张慈安， 顾雨芳， 张映城， 修丽娟， 刘煊

第二军医大学长征医院中医科，上海 200003

肝癌的复发转移是影响肝癌患者预后的重要事件，患者常常出现疼痛、纳呆、臌胀等症状的进行性加重，如何提高患者生活质量、延长生存期始终困扰临床医生。中医将肝癌归属于“肝积”、“癓瘕”、“聚积”、“臌胀”、“黄疸”范畴。经多年临床实践，笔者发现，肝癌复发转移患者常常出现病程迁延、中焦痞满、舌苔薄腻、脉濡等临床特点，因此，笔者认为“痰邪”是肝癌复发转移过程中重要的致病因素和病理产物，运用“从痰论治肝癌复发转移”的方法进行临床实践，取得了较好的临床疗效，现总结如下。

1 痰邪及其致病特点在肝癌中的作用

“痰”有广义及狭义之分，狭义之“痰”指呼吸道之痰，广义之“痰”泛指体内病理代谢产物。痰为湿之渐，湿邪其性重浊、粘腻，湿聚为水，水聚为饮，饮聚为痰。痰为阴邪，胶结难去。热、燥侵袭，炼津为痰。由此可见，体内代谢紊乱、精微营养物质不能循常道而行，均可蓄积为痰。正如朱丹溪所说，“诸病多因痰而生，凡人身上中下有块者多是痰”。痰既为病理产物，也为致病因素，其具有“流窜性、黏滞性”的致病特点。痰易流窜，乃因其来源于水湿津液，仍秉水液四处流动之特点；痰随气血运行、升降，气血之所至，痰也当及之，内及五脏六腑，外及四肢百骸。痰性黏滞，为有形之邪，常使病情缠绵、病证迁延难愈；痰因热而弥结，热依痰而不散，相因为病，结而弥坚，易成老痰、顽痰。故清代冯兆张云：“故病痰者，必淹延久”，明代皇甫中说：“如斯怪异延缠病，都是痰涎里面生”。

中医学认为，肝癌的发生是由于正气虚损而导致脏腑失调、引发气滞血瘀、络脉闭阻，加之饮食、情志、外邪等外在因素相合，促进癌毒内生而成。根据其临床症状辨证分型，其证型主要包括肝气郁结证、气滞血瘀证、肝郁脾虚证、肝肾阴亏证、湿热毒蕴证等。肝癌复发转移患者多出现病程缠绵，脘腹痞满，舌苔厚腻等表象，究其因，乃肝阴不足，夹气滞血瘀，加之肝脾运化无权，致湿热之邪胶着，炼液为痰，日久痰浊蕴毒，形成癌毒的反复发作和转移。

外感六淫、内伤七情、饮食内伤等致病因素均可导致体内代谢紊乱，如得不到及时纠正，病理代谢产物不断蓄积，构建痰浊环境，使代谢障碍，进一步加剧周围的痰浊内环境，正所谓“痰浊胶结”。此生理病理过程是“痰污染假说”的理论基础，与肝癌复发转移过程极其相似。

2 “种子土壤假说”、“痰污染假说”与“肝癌复发转移”

1889年英国外科医生Stephen Paget最早提出“种子土壤假说”（seed and soil hypothesis），其认为肿瘤的转移是肿瘤细胞（种子）在适宜的环境——某种特定的靶器官（土壤）中生长发展的结果，由此可见种子与土壤之间相互依赖的关系[1]。近年来，大量研究证实“种子土壤学说”，即肿瘤细胞“种子”的生长需要合适的肿瘤微环境的“土壤”；而且恶性肿瘤的“种子”会反过来影响其生长的“土壤”，形成促进肿瘤转移的恶性循环[2-5]。蓝藻现象，可进一步形象地阐释内环境的重要性，比如蓝藻虽清除，但若水质污染得不到改善，蓝藻还会再生。对于原发性肝癌，临床常常采用手术治疗和介入治疗，对肝癌肿块做切除或消减治疗，但是术后的复发转移，仍困扰临床医生。虽然肝癌实体肿块得到切除或消减，但肝癌细胞内环境尚未得到改善，即土壤依然存在，污染环境还存在，那么种子还会再生和生长，就会发生“肝癌的复发和转移”，这和中医“痰污染假说”不谋而合。

“痰污染假说”是指痰浊这一病理产物，胶着粘滞，浸淫于肿瘤内环境，致病期迁延不愈。日久痰浊生变，酝酿成痰结，痰结凝聚变异，恶痰由生[6-7]。由此可见，清除痰污染，不仅仅是摘除痰结，清除恶痰，更为重要的是治理痰浊内环境，只有祛痰结和治理痰污染双管齐下，标本同治，才能治疗反复复发转移的恶性肿瘤。可见，祛除病因的同时，治疗机体内环境，是治疗肝癌复发转移的重要临床思路之一。

3 从痰论治肝癌复发转移的思路及方法

对于原发性肝癌，中医治疗常常根据其基本病证，如肝郁气滞、气滞血瘀、肝郁脾虚、肝肾不足等证，以舒肝解郁、活血化瘀、理气健脾、滋养肝肾做为主要治疗手段。肝癌复发转移的患者常常出现痰热内蕴、气滞痰凝、痰结等证的表现，舌苔以薄腻甚至黄腻为主，常伴有口苦、便粘等痰浊内蕴的症状。笔者在原发性肝癌治疗的基础上，常常佐以从痰论治，具体治法主要有清热化痰、燥湿化痰、化痰软坚三种。

3.1 清热化痰

肝体阴而用阳，肝以血为本属阴，肝以气为用属阳。肝癌患者，肝血亏虚，肝气失于调达，气血运行不畅，津液停滞，湿浊内蕴初起，患者常出现肝阴不足、虚热夹湿之征。其临床表现为口苦，或口干，午后发热，身重疲乏，神志昏沉，不思饮食，大便黏腻不爽，小便不利或黄赤，或黄疸。舌质红，苔黄腻，脉濡。故以清利湿热，化痰泄浊为治则治法。常用方药为滋水清肝饮加法半夏、车前子、片姜黄、决明子、淡竹茹等。

3.2 燥湿化痰

肝属木，喜调达。肝气失于调达，则津液失于正常代谢，且影响脾气升降。“见肝之病，知肝传脾”，所谓肝郁脾虚，水液代谢失衡，痰湿内蕴。其临床表现为肝区疼痛，脘腹胀满，情志欠畅，纳食不馨，大便无力。舌质黯红，苔薄腻或厚腻，脉弦。故以疏肝理气，燥湿化痰为治则治法。常用方药为二陈汤加茯苓、白术、白芥子、制南星、苍术、厚朴等。

3.3 化痰软坚

肝失调达，痰浊内蕴，痰结凝聚变异，“恶痰”由生。其临床表现为肝区肿块处之可及，脘腹疼痛，面色晦暗。舌质黯红，苔薄白腻或黄腻，脉弦或濡。故以化痰软坚为治则治法，常用方药为法半夏、制南星、土贝母、山慈菇、干蟾皮、僵蚕等。

4 临床验案

4.1 肝癌伴锁骨上淋巴结转移医案

蒋某，男，57岁。因“肝癌动脉栓塞术后3月伴锁骨上淋巴结转移”于2019年9月初诊。患者于2019年6月行因肝癌行肝动脉栓塞术治疗，病理：肝细胞肝癌。术后症情平稳。2019年9月初次求治于中医科门诊。患者自诉肝区隐隐不适，伴左侧锁骨上疼痛。B超示：锁骨上淋巴结肿大（15 mm×8 mm，门结构不清楚）。上腹部CT示：肝动脉栓塞术后，余未见明显异常。现肝区隐隐不适，伴左锁骨上疼痛，大便质软粘腻，口中黏腻。面色黯沉，唇色紫黯。既往慢性乙肝史二十余年。患者平素工作繁忙，压力大。舌质黯，苔薄白腻，脉濡。西医诊断：原发性肝癌（肝动脉栓塞术后，cT1N1M0，IIIa期）；中医诊断：肝癌病，痰浊内蕴、肝阴不足证。治法：消痰散结、滋养肝阴。方药：法半夏10 g，制南星10 g，山慈菇10 g，干蟾皮6 g，陈皮15 g，土贝母6 g，淡竹茹30 g，柴胡9 g，郁金9 g，当归15 g，丹参15 g，制大黄15 g，杭白芍15 g，炙甘草6 g。患者服用14贴后复诊：患者诉疼痛略减轻，续前治疗。原方加用蛇舌草30 g，全蝎6 g，蜈蚣3 g，法半夏15 g。治疗1个月，患者诉疼痛已经完全缓解，大便正常，口中无粘腻感。复查B超示锁骨上淋巴结大小正常，门结构清楚。

按语：此患者慢性乙肝史二十余年，肝阴不足日久，肝血亏虚；加之工作压力大，肝气失于调达，气血运行不畅，痰浊滋生，见口中粘腻、大便粘腻伴淋巴结转移的征象。运用法半夏、制南星、山慈菇、土贝母、淡竹茹消痰散结，干蟾皮清热解毒，并结合柴胡、郁金、当归、丹参、白芍疏肝养血滋阴，14剂起效。其后加强法半夏化痰之功，加用蛇舌草清热解毒，全蝎、蜈蚣搜剔通络，助消痰之功。治疗一个月后，患者疼痛缓解，大便正常，口中粘腻感消失，“痰浊内蕴”症状得以缓解，取得了满意疗效。

4.2 巨大肝癌伴肝内多发转移医案

范某，女，69岁。患者因“肝癌介入术后2月伴腹腔多发转移”。于2019年8月13日初诊。患者于2019年6月行局部肝动脉栓塞术，病理：肝细胞癌。2019年8月复查MRI示：肝右叶恶性肿瘤（10×10 cm），伴肝内多发转移，肝门区、腹腔内、腹膜后多发淋巴结转移，右肾上腺转移性淋巴结。AFP 347.3 ug/L，CEA 8.18 ug/L。患者现诉右上腹胀痛痞满，纳差，大便3次/日，成形，质黏，神疲乏力，口干口苦口中粘腻，夜寐欠安。面色晦暗，唇干燥。触诊可及右侧肝区肿块，质硬。舌质黯红，苔厚白腻、少津，脉弦。西医诊断：原发性肝癌（介入术后腹腔多发转移，cT3bN1M1，IV期）；中医诊断：肝癌病，肝郁脾虚，痰浊内蕴证。治法：疏肝健脾，化痰软坚。方药：柴胡15 g，郁金15 g，当归15 g，杭白芍15 g，延胡索30 g，炒白术15 g，法半夏10 g，制南星15 g，山慈菇10 g，干蟾皮6 g，土贝母9 g，全蝎6 g，蜈蚣3 g，重楼30 g，壁虎10 g，土茯苓30 g，蛇舌草30 g，石斛30 g，生甘草6 g。患者8月27日复诊，诉仍有上腹部疼痛，口干、口苦、口中粘腻感好转，大便1次/日，舌质黯红，苔厚白腻、少津，脉弦。在上方基础上加车前草30 g，川连6 g，泽泻15g，土贝母9 g。其后症情平稳，患者坚持治疗3月余，右上腹疼痛减轻，胃纳较前明显好转，乏力改善，口干口苦已不明显。复查AFP 152.6 ug/L，CEA（-）。患者生活质量得到较大提升。

按语：患者属巨大肝癌伴有腹腔广泛转移，症见腹部疼痛，口干口苦口中粘腻，乃恶痰在机体痰浊内环境肆虐之症，痰邪偏胜。同时，痰阻碍气机运行，使得肝气失于调达，加之阴血不足，运化无权，正气虚损，患者表现出纳差、乏力之象。治拟疏肝健脾、顾护肝阴与化痰软坚、清热解毒并用。药用柴胡、郁金、当归、白芍、延胡索疏肝理气，白术、土茯苓、泽泻健脾，石斛养阴，法半夏、制南星、土贝母、山慈菇、干蟾皮化痰软坚，重楼、黄连、蛇舌草清热解毒，法半夏、制南星、山慈菇消痰散结，全蝎、蜈蚣、壁虎搜剔通络，共奏化痰之效。经治三月余，患者病情好转，肿瘤指标AFP得到明显降低，无需服用阿片类镇痛药物，生活质量得到较大提升。

5 总结

从痰论治肝癌复发转移，是我科根据多年临床实践，总结形成的一套有效治疗方法。本学科构建痰证理论二十余年，根据痰的致病特点及预后提出“恶痰”的概念[8-9]。与一般痰邪相比，恶痰生长快、发展快、质地坚硬，主要指各种实性肿块，尤其是恶性肿瘤。此恶痰走窜特点尤为显著，正如沈金鏊在《杂病源流犀烛》中提到“痰之为物，流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降周身内外皆到，五脏六腑皆有”的论述，道出了恶痰转移性的最突出特点。肝癌的复发转移，属于恶痰转移的范畴。恶痰体系包括痰核、痰浊及痰络三大组成部分：痰核为恶痰发挥作用的核心成分，痰浊为痰核与机体相互作用的递质，痰络是为痰核提供营养物质的通路，三者构成的恶痰体系发挥致病作用。“痰污染假说”形象比拟了肝癌转移的病理过程，但是从痰论治肝癌，尚缺乏大样本的临床试验和分子生物学基础研究，仍需进一步深入研究。