李宝花,宁博彪,马芬俞
干眼是常见的眼表疾病,其主要特征是泪膜不稳定和高渗透性的恶性循环所导致的眼表炎症、损伤及眼部异物感[1]。由于环境污染、不良生活习惯以及角膜接触镜和视频终端的使用,干眼患者群体不断增加且呈低龄化发展趋势[2]。目前中医学普遍认为干眼与肺、肝、脾、胃、肾关系密切,但对其病机演变规律缺乏系统梳理和论述。《灵枢·营卫生会》[3]中载:“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎”,认为三焦是机体通行诸气、运行水谷精微及水液的通道,其通行的气、血、津液是泪液化生的物质基础,因而三焦功能失调是干眼发病的重要原因。现代医家运用三焦理论探讨干眼病因病机,寻求精准有效的治疗方法,受到广泛关注。
“三焦”一词最早出自《黄帝内经》[3],是上焦、中焦、下焦的总称。《灵枢·营卫生会》[3]对三焦从结构和功能上进行了论述,结构上“上焦出于胃上口”“中焦亦并胃中”“下焦者,别回肠,注于膀胱”;功能上“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎”。三焦在结构上为“孤府”,横膈以上为上焦,包括心与肺;横膈以下到脐为中焦,包括脾与胃;脐以下至二阴为下焦,包括肝、肾、大小肠、膀胱、女子胞等,其中肝脏,按其部位来说,应划归中焦,但因它与肾关系密切,故将肝和肾一同划归下焦[4]。在功能上,既包含运行水液、通行诸气的整体功能,又包括上、中、下焦脏腑各自的气化功能[5]。三焦统合了脏腑功能,其生理功能正常,机体才能保持在一个平和的状态。
干眼,中医称之为“白涩症”。傅仁宇在《审视瑶函·卷之三·白痛》[6]中正式提出这一病名:“不肿不赤,爽快不得,沙涩昏朦,名曰白涩。”然而,早在明末王肯堂《证治准绳·神水将枯》[7]就有对干眼症状的描述:“视珠外神水干涩而不莹润,最不好识,虽形于言不能妙其状。乃火郁蒸膏泽,故精液不清,而珠不莹润,汁将内竭。虽有淫泪盈珠,亦不润泽。”《目经大成·干涩昏花二》[8]云:“如浪如花观自在,且干且涩愁无奈……犹夏夜燃蚊香久坐,及睡暝目,一时涩痛不堪,得泪乃活。”指出了干眼的主要症状为干涩感、异物感、烧灼感、疲劳感、模糊、畏光等,并且提出其机理是由于“神水”不能“莹润”目珠。“神水”即泪液,而泪液又由气血津液所化,故气血津液生成不足,或输布不及是导致本病的主要原因[9]。而上输于目之气血津液无不通过三焦,若三焦功能失调可致神水衰竭而发生干眼,正如《证治准绳·杂病·七窍门》[7]中云:“目内所涵神水,是‘由三焦而发源’”。三焦气化不利,则肺脾肾等脏腑输布调节津液代谢的机能难以实现[10]。
2.1.1 主水液《素问·经脉别论》[3]曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”饮食水谷所化生的津液,以三焦为通道输布全身,发挥其濡养作用。其中,水谷精微中的精纯部分可通过三焦入血,向目系输布或营养目系;其中相对剽悍的部分则不入血,化为泪液,充盈目眶,润泽目珠。
2.1.2 主诸气 《中藏经·论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法》[11]言“三焦者,人之三元之气也,号曰中清之府,总领五脏六腑、营卫、经络、内外、左右、上下之气也。三焦通,则内外左右上下皆通也,其于周身灌体,和内调外,营左养右,导上宣下,莫大于此也。”脏腑气机的升降出入运动,皆以三焦为通路,三焦气机失调,则会导致气的升降出入运动失常,营卫不能周身灌体、布散于目系,目失濡润,发为干眼。“焦”为元气之意,杨玄操认为:“焦,元也,天有三元之气,所以生万物”[12]。焦,通行元气,元气根于命门,是人体最根本、最重要的气,以三焦为通道循行周身,内而五脏六腑,外而形体官窍,无处不到。元气不仅是目珠形体之根本,更是脏腑气化功能的推动和激发之根本。若三焦主气的功能失常,气化功能失常,则无力化生泪液,发为干眼。
2.2.1 上焦 上焦责肺。《灵枢·决气》[3]云:“上焦开发,宣五谷味,熏肤充身泽毛,若雾露之溉,是谓气。”即指上焦宣发肺气的生理功能。白睛(含前部巩膜与球结膜)内应于肺,为“气轮”。肺朝百脉,主一身之气,主宣发肃降。肺气宣发,气血运行通畅,五脏六腑清阳之气皆能源源不断的向上输注于目,布散眼周,眼络通畅,目睛得养,气和目明,白睛色白而润泽。《灵枢·决气》[3]所谓:“气脱者,目不明。”肺气肃降,即肃清浊物,使浊液下输膀胱,肺之肃降功能正常,则血脉通利,浊物下降,不得上犯,目不易病。肺之宣发肃降功能协调,气机升降有序,则眼部气血调和,目得津液濡养。若风、热、燥邪犯肺或肺气阴两虚,肺之宣降失职,气机不利,则血液涩滞,津液不能上荣于目,可见目珠干涩、白睛内赤脉弥漫、色泽鲜红或者淡红。
2.2.2 中焦 中焦责脾胃。上、下眼睑,在脏属脾,为“肉轮”。脾与胃相表里,肉轮病变多与脾胃功能不调密切相关。脾气升清,眼睑得精微滋养,开合功能正常,保护眼珠、润养白睛、黑睛及清除眼珠表面灰尘和毒邪。开合功能失常,眼睑闭合不全,泪液蒸发过多,发为蒸发过强型干眼;或者白睛及黑睛表面灰尘和毒邪堆积必然会导致炎症的发生,诱发黏蛋白缺乏型干眼。脾胃为气机上下交通的枢纽,脾胃相辅相成,一运一纳,一升一降,一湿一燥,上下升降有序,将饮食水谷转化为气血等精微物质输布全身,目得以充养,故脾胃升降正常,则目能视。中焦气机郁滞,水谷精微之清气不能上输于心肺、上荣于头面,则目珠失养。再者,脾胃为气血生化之源、后天之本,眼睛所需要的营养物质皆来源于脾胃所运化的水谷精微,泪液的化生究其本源亦是如此。若脾胃气虚或者湿热困阻,脾胃运化失职,清阳不升,气血津液不能上乘于目,目络失于濡养,轻则目涩,重则目枯、目萎。湿热困阻中焦还常表现为眼睛眼眵粘稠、睑板腺分泌物异常或开口阻塞,导致泪液蒸发过快,发为干眼。
2.2.3 下焦 下焦责肝肾。黑睛,内应于肝,为“风轮”。其位于眼珠前部中央,质地透明而坚韧,是目中神光发越的重要组织。瞳神,内应于肾,为“水轮”,包括晶珠、神水、神膏、视衣、目系等,是视觉发生的重要部位。《诸病源候论》[13]论述“目涩症”的病机为:“目,肝之外候也……上液之道……其液竭者,则目涩。”肝开窍于目,在液为泪,泪由肝血所化,濡润目珠。若肝失调和,泪液分泌不足,目珠失于濡润,日久则致目珠干涩不适。肾为先天之根本,化生元气。《素问·逆调论》[3]曰:“肾者水脏,主津液”,肾脏对体内水液的代谢和分布起重要的作用。肾主藏精,既藏先天之精,亦藏后天之精;肾主气化,人体生命活动,依赖于肾的气化作用。肾气、肾精充足,则津液生化有源,推动津液输布于目,则目珠润泽。若肾气亏虚,肾精不足,日久目失津液濡润而致目珠干燥。
肝藏血,肾藏精,肝肾同源。现代人频繁使用视频终端,熬夜、加班,容易暗耗肝肾之精血,致肝肾阴虚,虚火上炎,灼伤目阴,目失润泽、生燥,出现双眼干涩不适,不耐久视。
“上焦如羽,非轻不举”。肺禀清虚之体,其用宣降。用药以轻扬、清灵、宣散为主,多选用前胡、射干、细辛、防风等辛而不燥之药,少用麻黄以免耗伤气阴[14]。肺热伤津者多为风热侵犯肺卫,郁热化火,上攻于目,灼烁津液,致双目干涩,或燥邪犯肺,耗损肺阴,损伤气血津液,不能上荣于目,出现目涩、唇焦口燥、大便秘结等燥邪耗津之症,治宜清燥润肺、养睛润目,选方桑杏汤或杏苏散加减。肺阴不足多见于内伤久病之人,暗耗津液,可见眼干涩不爽、毛发枯槁、肌肤不荣等症,宜养阴清热生津,选方养阴清肺汤[15]。
“清阳出上窍”,目居高位,其精微输布有赖于脾气升发,临证常用党参、升麻、葛根、防风升发脾阳,益气健脾与升散清阳并举,引药上达于目。若脾胃气虚,宜补益脾胃之气、明目升清,可予益气聪明汤加减;若食积日久不化,阻滞脾胃气机,脾失健运,胃气失降,浊气不能下降,糟粕浊气弥漫三焦,应当健脾和胃、消食导滞,如保和丸等;若陈酒恣燥,肥甘厚味,致中焦蕴结湿热,郁久伤阴,阴津亏虚,目珠失润而干涩者[16],应当辛温化湿、苦泻清热,如三仁汤等。
“培本”重在补益肝肾,肝肾阴虚治当滋补肝肾、明目润燥,方以地黄丸系列为主,正如《证治准绳》[7]在“干涩昏花症”中描述“治惟滋阴养水,略带抑火,以培其本。”疏肝也不可忽略,肝郁既是干眼的发病原因,亦是加重及延长病程的因素。因此,无论何种证型,但见有肝郁不舒症状的患者,均可酌加柴胡、郁金、香附、佛手等中药或者逍遥散,柴胡疏肝散等方剂以疏肝解郁[17]。
古今中医文献中无论述三焦与干眼的专篇,仅散见于脏腑、精、气、血、津液等各个章节,究其病因病机为三焦通行诸气及主水液的功能失常,或者部位三焦生理功能失常而致干眼,因此,调理三焦可从根本上促进泪液主动分泌。其治疗亦不能只着眼于上焦、中焦、下焦某一气化环节,或肺、脾、胃、肝、肾某一脏腑的气机失调或气血津液亏虚,临床上要通过望闻问切,着眼整体,统筹兼顾。