骨质疏松症中医证型现代化研究思路探索

尹恒 苏秋菊 王建伟 马勇

1.南京中医药大学无锡附属医院骨伤科，江苏 无锡 214071 2.南京医科大学附属无锡人民医院针灸科，江苏 无锡 214023 3.南京中医药大学，江苏 南京 210038

骨质疏松症(osteoporosis，OP)的特征是骨量减少，骨质量受损及骨强度降低、骨折风险性增加[1]。中医药治疗OP具有独特优势，在长期临床中已得到了有效验证，但其缺点在于中医辨证的客观化、规范化、现代化及标准化不足，严重限制了中医药治疗OP的发展。笔者通过文献查阅将OP中医证型现代化研究概况及进一步研究思路综述如下。

1 OP中医证型分布概况

通过研究文献不难发现OP辨证尚缺乏统一定论。李志远等[2]将原发性骨质疏松症分为肝气郁结、气滞血瘀、肝肾阴虚、脾肾阳虚型；柴勇等[3]将OP分为脾肾亏虚、肝肾阴虚、肝郁肾虚、肺脏不调、胆腑不调证；朱玉翔等[4]发现乌鲁木齐绝经后骨质疏松症(PMOP)女性肝肾阴虚、脾肾阳虚主症及气虚血瘀兼证；戴芳芳等[5]将OP分为肾虚血瘀证、脾肾两虚证、肝郁肾虚证；靳灵芝等[6]研究得出气血两虚、肾精不足、脾肾阳虚、肝肾阴虚、肾虚瘀滞是OP的标准化分类。

OP在中医理论中属于“骨痹”、“骨痿”等范畴[7]，笔者认为采用“病证结合”模式，以中医脏腑辨证和八纲辨证理论为基础，参考《中西医结合风湿免疫病学》与《中医诊断学》教材中出现的中医证候名称以及《2015年中医药防治原发性骨质疏松专家共识》，可归纳其基本证型为脾肾阳虚证、肝肾阴虚证、肾虚血瘀证、肾阴阳两虚证[8-9]。统一规范的OP中医证型是研究的基础。

2 OP中医证型研究常用现代医学指标

越来越多学者希望能找到体现OP不同“证型”的高效能微观检测指标来阐述中医药治疗OP的机理，为中医药靶向和高效防治OP提供现代医学支撑。但目前研究OP中医证型的常用现代医学指标具有一定局限性，不能全面阐述及区分中医“证”的概念。

2.1 骨密度

双能X线吸收法(DXA)骨密度测定是目前公认的临床科研监测手段[10]。一些学者进行了骨密度与中医证型相关性研究。万雷等[11]发现肝肾阴虚证患者髋部骨密度明显低于脾肾阳虚证。李小圳等[12]发现骨密度值只能初步反向证实中医辨证的精确性。骨密度的变化较慢，有一定观察期；骨密度检测仪无法区分人体松质骨及退行性的增生性皮质骨[13]，敏感性差。这与中医证型因人各异、因时各异的思维不相符。

2.2 骨代谢标志物

骨代谢调节激素、细胞体液因子、骨吸收、骨形成标志物等可以评价骨代谢状态，动态监测药物疗效。有学者[14]发现OP脾肾两虚组雌二醇(E2)明显高于肾虚血瘀组；OP中医证型与Ⅰ型胶原C端肽、25羟维生素D3等数值[15]相关；王蕾等[16]研究发现OP肾阳虚证与其他证型区别方法之一是集落刺激因子(M-CSF)、细胞核因子κB受体活化因子配基RANKL的蛋白表达水平。但是单一或者少数几个骨代谢指标尚不能完全鉴别OP的各种证型，缺乏整体考量。

3 现代医学新技术为OP中医证型研究提供新思路

随着生物信息学、高通量测序技术及生物芯片技术的不断发展，OP中医证型现代化研究已经不局限于上述常用指标。非编码RNA及组学技术的逐渐成熟必将为OP中医证型研究提供更有力的科学依据。

3.1 非编码RNA

长链非编码RNA(long noncoding RNA, LncRNA)是指不被翻译成蛋白质的一类功能RNA分子。有研究[17]发现LncRNA NEAT1与OP发生有较大关系。LncRNA可能是一种生物标志物和靶标淋巴细胞中OP的基因[18]。陈娟等[19]以PMOP为对象，研究发现8条LncRNA参与肾阴虚证的发生发展过程。

微小RNA(micro RNA, miRNA)是一类广泛存在于真核生物中，来源于内源性染色体上的非编码单链小分子。有研究发现miRNA在骨骼发育、代谢过程中，能够调控骨细胞生长、分化和功能表达[20]。miRNA在骨重塑过程中发挥着重要调控作用，未来有望通过在特定组织中过表达或抑制特异性miRNA，延缓骨量丢失、促进骨重塑，从而治疗OP[21]。miRNA具有“肾精”理论的现代物质基础特征。梁文娜等[22]探讨了血清miRNA与PMOP肾虚证的关系；谢丽华等[23]通过研究建立了PMOP肾阴虚证的miRNA基因表达谱。

LncRNA及miRNA与OP中医证型的相关性研究尚处于初步阶段，有学者[24]提出对 LncRNA、miRNA、靶基因的调控关系网进行研究的假说，这也为我们OP中医证型研究提出新方向。

3.2 组学技术

组学技术已经成为中医学研究热门，其具有整体性、高通量、微观化等特点，可以为OP中医证型研究提供新思路。

3.2.1基因组学：基因组学可以从整体基因表达水平阐明证的本质，也能为中医“证”的客观化、微观化研究提供思路和方法。目前基因组学在OP“证”的研究主要涉及证候的基因表达。李颖等[25]发现脾肾阳虚与8-羟基脱氧鸟苷酸(8-OHdG)，肝肾阴虚与线粒体 DNA(mtDNA)拷贝数关系最为密切；黄广平等[26]发现原发性骨质疏松的中医证型与Runx2基因多态性可能存在内在联系；李生强等[27]研究原发性骨质疏松症肾阳虚证骨组织全基因表达谱。目前基因组学对OP的肾虚证研究较多，但对其他证型涉及较少，而且研究样本量较少。

3.2.2蛋白质组学：蛋白质组学具有多样、动态、相对无限的特点[28]。目前已有学者将蛋白组学技术运用于OP的研究：如张颖等[29]发现左归丸可能通过调节骨髓内与细胞增殖、分化、代谢、凋亡及氧化反应等相关蛋白质来防治PMOP；刘志文等[30]运用蛋白组学技术研究二仙汤防治OP。但蛋白组学在OP中医证型上的研究仍是空白。由于蛋白质组学的整体性、动态性、阶段性特征与中医辨证论治思维模式相符，且差异蛋白质组学在技术上具有更好的可实现性，所以在中医证候研究方面具有较大优势。鉴于蛋白组学技术已经被运用于数种疾病的中医证型研究[31-32]，因此蛋白组学在OP中医证型上的研究具有可行性。

3.2.3代谢组学：代谢组学是研究定量测量生物系统全部相对分子质量在1000以下的小分子代谢物的组成，以及这些代谢物在内外刺激下动态变化的科学[33]。代谢组学与中医思维一样注重辨证性[34]。实例表明用代谢组学研究OP具有较高的价值且可操作性很高。有研究探索了OP代谢模式及骨疏丹抗骨质疏松作用的代谢途径[35]；蒋益萍等[36]用代谢组学技术发现淫羊藿和仙茅配伍抗骨质疏松与协同调控糖代谢、牛磺酸代谢和谷氨酸代谢相关。虽然代谢组学与OP中医证型相关性研究几乎空白，但代谢组学的辨证性、整体性、客观性及可操作性的特点值得我们在此方向深入研究。

3.2.4多组学技术：目前已有多组学技术对OP发病机制的研究，朱维[37]鉴定了3个新的BMD关联候选基因和13个关联候选蛋白质。方霁[38]通过代谢组、蛋白组和转录组学方法初步研究补肾活血方防治PMOP的可能分子机制。但多组学技术对OP的中医证型研究甚少，谢丽华等[39]研究发现PMOP肾阴虚证与多个基因的表达相关，并与谷胱甘肽代谢通路相关。多组学技术在OP中医证型方面的研究尚属于尝试阶段，值得进一步深入探讨。

4 展望

综上所述，笔者认为今后的研究可以存在以下几大方向：联合多组学技术对OP单个中医证型进行深入研究；基于多组学技术对OP单个中医证型进行中医药技术的临床疗效检测；结合代谢组学及蛋白组学技术深入对OP所有中医证型的判别研究；对OP肾虚证型与LncRNA、miRNA靶基因网状调控系统相关性研究，为中医药方法靶向治疗OP提供更精确的现代医学依据。