段迎喜教授运用化湿运脾理论防治高寒干旱地区脾胃病

赵军 师建平

段迎喜(1957-),男,主任医师,内蒙古自治区名中医,全国老中医药专家学术经验继承人,内蒙古自治区第二批老蒙医中医药专家学术经验传承工作指导教师,研究生导师,内蒙古自治区中医医院主任医师,内蒙古医科大学教授,从事临床工作、教学实践近40余载,中医理论功底深厚,学验俱丰,擅用经方治疗内科疾病多种疑难杂证,对于中医脾胃病、肝胆病,西医消化系统疾病、慢性萎缩性胃炎、慢性肠炎有独到认识,尤其对消化系统疑难病证有极深的造诣。段老熟读各家经典,秉承先人理论精髓,勤求古训,学而究源,锲而不舍研《内经》《伤寒论》,灵活运用经方治疗各科疑难杂症,但不排斥时方；经过多年临床实践,认为脾胃病关键病机是脾虚脾气不升、升降失常。本文总结段迎喜教授在高寒干旱地区采用化湿运脾理论治疗脾胃病的特点,以期加强学术交流并进一步指导临床。

1 运脾法比补脾法更适合脾胃病的病机

脾胃病病机关键为脾虚不运、气机不和、升降失常,以本虚为主,多由虚致实,终致虚实夹杂。使脾胃运化正常、调和复健称为运脾法,运脾一词首见张隐庵《本草崇原》。1983年江育仁[1]提出“脾健不在补贵在运”运脾观点,其非独立一法,而属八法中之和法,有行、转、旋、动之义。补中有消,消中寓补,补而不滞,消而正存,蕴含动而不息之旨。补脾法指用于治疗脾之气血阴阳亏虚之证方法,有补脾气、养脾血、滋脾阴、温脾阳等。治疗脾胃病既离不开“补”,又得兼顾脾胃动态升降过程,防止犯实实之戒。在此过程中,运脾可调和气机,舒展脾气、促运防滞。因此运脾的关键在于气机的调理、运化的促进,而不在脾胃的直接性补益[2]。脾病多兼水、湿、痰、饮等,病机多虚实夹杂,单纯的八法均难以全适此病机,独和法之运脾可更好适应脾病,其比补脾法更符脾病之证治。运用化湿运脾法治疗湿困脾土证,常配伍苍术、厚朴对药行气化湿运脾,或藿香、佩兰、扁豆、白豆蔻等；若化热适当配生薏苡仁、青蒿、六一散等清化；若化毒加黄连、白花蛇舌草等解毒。

2 运脾法的关键在于化湿

2.1 化湿与燥湿法不同

化湿法有广义和侠义之分：广义化湿法是凡祛除体内湿邪治法皆属化湿大法,针对湿病证治要求,以芳香、燥湿、淡渗之品治疗[3]；狭义化湿法是用辛温芳香类药物祛除湿邪。芳香温燥之性化散湿浊,芳香入脾,多入膀胱、脾、小肠经,适于上焦、脾胃湿邪,偏于行气去湿,带有宣化湿邪；或运化湿邪,主要采用藿香、佩兰、白豆蔻、白蔻壳、砂仁、砂仁壳、草豆蔻、草果等芳香类药物治疗。高寒干旱地区的化湿运脾多用狭义化湿法。化湿与燥湿法不同,燥湿法是用苦燥之药祛除湿邪,适于湿邪上泛,因苦味主降,针对中焦脾胃病变。苦燥之药有寒温之别,大多情况下偏于温热去湿,药物温燥程度偏大。

2.2 化湿法在临床的运用

治疗湿病特色：(1)湿病病种广涉各科,其应用范围广。(2)湿邪可导致多系疾病,但凡有湿证皆可考虑。(3)在湿病辨证中舌苔作用重大。(4)若干慢性病、时令病、疑难杂症等均与湿有关,当辨证论治准确。应用化湿法治疗湿病规律：(1)区别各脏腑不同特点,辨证论治。(2)湿邪内、外相互为患,治疗注意内外兼顾。(3)湿病辨证当抓主症。(4)化湿法多样,当综合运用。(5)湿病余邪不易除尽,用药勿突然中止,用药+饮食(谨慎清淡),防止病情反复。临床中应用前景：(1)为提高疗效,应紧密结合临床研究化湿法,收集病种,注意将多种化湿法综合研究、运用,同时重视把握深度。(2)对古今有关化湿法文献进行系统整理、学习、研究、归纳、创新。

3 化湿运脾法运用要因地制宜

3.1 中医对于西北地域人体机理认识

《素问·阴阳应象大论篇》：“天不足西北,故西北方阴也,而人右耳目不如左明也。地不满东南,故东南方阳也,而人左手足不如右强也。帝曰：何以然?岐伯曰：东方阳也……故邪居之。”俗语“天不足西北,地不满东南”,讲中国地势东南低西北高,西北地多天少,东南天多地少。从中医角度看,外因气候指东南阳气足营阴不足,西北营阴足阳气不足；东南人阳气足营阴不足,西北人营阴足阳气不足,东南人阳气不足、营阴过亏为病,西北人营阴不足、阳气过亏为病。《素问·异法方宜论篇》“西北地处高寒,风寒冰冽”,认为东南湿热盛,西北风寒多；“西方者……其民华食而脂肥,故邪不能伤其形体,其病生于内”“北方者……其民乐野处而乳食,藏寒生满病”[4],西北人嗜食牛羊脂肥、乳食,易生内湿,应给予足够重视。

3.2 西北人湿病以内湿为主

张景岳云：“若水土之外湿,东南虽多,而乳酪之内湿则西北尤多也。”[5]又在湿证说“湿中无火则湿气不化而留聚为寒,故凡病内湿等证者,多属气虚之人,气属阳,阳虚则寒从中生,寒生则湿气留之,此阴阳之性,理出自然,而不必外中于湿而后为之湿也”[6],这种内湿成因理论对高寒干旱西北地区来说,指导作用较大。由于内蒙古地区地处西北高寒干旱地区,风沙较大,且日常生活中人们多食牛羊脂肥,加之茶、酒、乳酪、生冷瓜果,易内生寒湿而患“藏寒生满病”,或因阳虚寒生湿留气滞之病生于内。至于雾露雨雪之外湿,确是东南多、西北少,由于外湿少,故对湿邪略而不究,因而误事。在临证时须因地、因时、因人制宜,但因人之证制宜更重于因地、因时。段老认为,学习《素问·异法方宜论篇》后,不可执五方之宜而拘于五方之病,须因人因证“杂合以治各得其宜”。故说西北虽地处高寒干旱,多病风、燥、寒,但对湿仍不可稍有疏忽。

内湿是一种由脏腑功能失调或水液代谢失常所致水湿痰饮蓄积于体内的中医病证,其病程长,病情缠绵难愈。《素问·至真要大论篇》：“诸湿肿满,皆属于脾。”脾主运化水湿,若脾失健运,则水停而成内湿。脾气散精,上归于肺,肺主行水,通调水道,通过肺宣发、肃降,津液得以输布于体表、肾、膀胱。内湿致病不仅责之于脾,还与肺、肾、膀胱等脏腑功能均紧密相关。若肺宣发肃降功能失常,则水湿内阻,聚湿成病。《素问·水热穴论篇》：“肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。上下溢于皮肤,故为跗肿。跗肿者,聚水而生病也。”肾主水,同样对体内津液输布、排泄起极为重要调节。内湿可导致不同疾病,也可出现在疾病不同阶段。由于湿邪具有重浊、黏滞、趋下、缠绵等特点,且湿为阴邪,易伤阳气、阻闭气机,患者可出现头重如裏、面垢眵多、四肢肌肉沉重乏力、困倦疲惫等症,或见纳呆乏味、口淡不渴。湿邪趋下,易袭阴位,可致关节疼痛不利,或见妇人带下黏稠秽浊,小便浑浊不清、大便溏薄不爽等。较于外湿致病而言,内湿致病病程更长且伴脏腑功能失调特点,因此,内湿证更易形成久湿入络。血脉运行不畅多因经络阻滞不通,肢体关节、肌肉出现重着、麻木、酸痛、屈伸不利、关节肿大灼热等,中医将之称为痹证。内湿为类风湿关节炎、骨性关节炎、强直性脊柱炎、痛风性关节炎等病主要病因。学习《素问·异法方宜论篇》后,不可执五方之宜而拘于五方之病,必因人因证“杂合以治各得其宜”。故说西北虽地处高寒干旱,多病风、燥、寒,但对湿仍不可稍有疏忽。

3.3 化内湿运脾之法当与脾胃升发清阳理论相结合

段老将《内经》中有关脾胃的理论与升发清阳的思想联系起来,认为脾胃之气的充足和清气的正常升发对人体生命活动具有决定意义,所谓“人胃气为本”。正如元代李东垣所说“内伤脾胃,百病由生”,临床常见如脾失升清,发为泄泻；运化失健,食滞胃院；脾胃不和,升降失常,清浊相干,中焦壅滞,发为多病[14]。由此,饮食、劳倦、情志、外感对脾胃的损伤往往影响中焦脾胃清阳的生成及升发。段老对脾主升清的机理作了深切描述,把脾主升清理论与胃肠功能疾患紧密联系。故脾胃病以本虚为主,多由虚致实,虚实兼有：主要病机为升降失常,主要矛盾为脾气不升。内湿滞脾而令脾胃失常,应深刻体会高寒干旱地区化内湿之法。

4 总结

当脾气亏虚不足时,段老往往在补中益气药物组合中加入升阳宣散之品,如升麻、葛根之属,正所谓“脾者土也,……消磨五谷 ,寄在胸中,养于四旁”。脾气条畅升达,则六腑之气力足通达无阻。故无麻桂而能发汗；无硝黄而能通便；无苓术而能利水；无常山、草果而能治疟。所谓不迹其形,而独治其因,郁开气活,其病可愈。总之,极为重视脾胃升发清阳中医理论、化湿运脾治疗方法的运用。在中医脾胃理论中运脾学说发展、丰富了中医基础理论,在高寒干旱地区,将慢性消化系统疾病采用化湿运脾法进行辨证论治,疗效可信,值得进一步推广并深入研究。