基于脏腑体用学说指导下的“三部诊疗”中西医结合辨证策略

穆杰 刘海霞 杜欣 张千一 杜茜蕾 邓楠 王庆国

脏腑辨证是现代中医临床中的常用辨证方法,然而临床中疾病多具有证候错综复杂的特点,脏腑辨证本身也具有复杂性,且主症难以准确把握,常常会导致辨证不准确。因此,基于“病证结合”与“脏腑体用学说”的理论观点,提出以“三部诊疗”的中西医结合辨证策略,以围绕相较脏腑辨证更简单、更整体的“气血津液辨证”“八纲辨证”为框架,以期为临床中解决内伤杂病提供一种新的中西医结合辨治思路。

1 “三部诊疗”的思维模式、理论基础与辨证框架

1.1 “三部诊疗”是“病证结合”在辨证层面的发展

“病证结合”是指西医病名诊断与中医辨证论治相结合,即辨病与辨证相结合学说观点[1]。姜春华[1]即提出“西医重视疾病诊断突出有特性治疗,中医重视疾病辨证突出共性治疗,二者不能偏废,既要为病寻药,又要辨证论治”的理论观点。现代研究基于“病证结合”的理论观点,不仅在临床中取得了良好的疗效,如王庆国教授以病证结合辨治口臭[2]、徐浩教授以病证结合辨治心悸[3]等,均取得了良好的临床疗效,此外陈小野[4]在《实用中医证候动物模型学》及刘建勋[5]的《病证结合动物模型拟临床研究思路与方法》中也提到了中医科研病证结合动物模型的研究思路,“病证结合”的理论观点对中西医结合医学研究的深入具有重要意义。然而,“病证结合”虽开创了西病、中证结合的观念,但尚未构建中西医结合的辨证体系,辨证是中医论治与疗效保证的核心要素,因此构建中西医结合的辨证体系尤为关键,如沈自尹[6]提出的微观辨证即是意在构建中西医结合辨证体系。

“脏腑辨证”是中医临床中最常用的中医辨证方法[7],然而具有主症、兼症难以区分把握的困难性,如胸满、胸闷、气短表现可能分别是肺气郁结证、心气郁结证,甚至肝气郁结证；因此,基于“脏腑体用学说”与“病证结合”的理论内容,提出一种新的辨证模式,即“三部诊疗”的中西医结合辨证策略,即围绕“气血津液辨证”“八纲辨证”,以“主症”定“证”的辨证模式为第一部,以“西医疾病”定“脏”的辨证模式为第二部,以“单证”或“多证复合”确定辨证结果为第三部,从而简单、分部地获得脏腑辨证证候结果的中西医结合辨证策略。

1.2 “三部诊疗”以“脏腑体用学说”为理论基础

“体用学说”在先秦时期主要论述实体与属性或功能的关系,即“体”指实际存在；而“用”指内在功能或者属性,如《尚书·洪范》所载“体用”即实体与属性。中医学“脏腑体用说”包含三个层面的含义,第一个层面的“脏腑体用说”是以脏腑实质本体为“体”,脏腑功能或属性为“用”的理论学说；第二个层面的“脏腑体用说”是以脏腑气血阴阳为“体”,脏腑的功能为“用”的理论学说；第三个层面是以“体”与“用”阐释本脏腑阴阳的属性或功能关系。

“脏腑体用学说”理论观点的引申发展,是围绕“气血津液辨证”“八纲辨证”以“主症”定“证”的第一部辨证模式,及以“西医疾病”定“脏”的第二部辨证模式的核心理论支持。首先,“脏腑体用学说”认为脏腑气血阴阳为“体”,脏腑的功能为“用”,明确了气血津液辨证是构成脏腑辨证的理论基础,即脏腑气血津液与脏“用”之间依存的平衡关系与失衡关系是脏腑辨证的核心,简而言之,即为气血津液辨证是相较脏腑辨证而言更为简单的辨证思维,是未归经或归脏的脏腑辨证,这样的理论观点即是“三部诊疗”第一部辨证模式的理论基础。其次,“脏腑体用学说”认为脏腑实质本体为“体”,脏腑功能或属性为“用”,脏“体”与“用”之间存在相互依存关系,因此脏腑实质本体的“体”病则脏腑功能的“用”必受累,通过现代研究与检验方法明确的“西医疾病”,即是脏腑实质本体的受病,这种脏腑实质本体的疾病必将导致脏腑“用”异常,这样的理论观点即是“三部诊疗”第二部辨证模式的理论基础。

1.3 “三部诊疗”以“气血津液辨证”为辨证框架

气血津液学说是阐释构成人体的三种基本物质,即气、血、津液,及气、血、津液的基本功能的中医理论学说[8]。气、血、津液既是构成脏腑本体的物质基础,也是维持脏腑功能活动的物质基础,如在中医基础理论脏腑病机中提出,生理状态下脏腑气血津液平衡,病理状态下脏腑气血津液失调[9]。因此气血津液学说是构成中医藏象学说的基本内涵,是未归脏的、整体层面、更简单的理论学说,如气血津液学说中的气包含了藏象学说中的五脏气、六腑气,而气血津液学说较阴阳学说而言,又是相对复杂、具体且更具临床实用性的理论学说。因此,气血津液学说引申的气血津液辨证相较藏象学说引申的脏腑辨证而言,是从整体层面而言更简单的辨证思维,且是未归经、脏的脏腑辨证,这决定了气血津液辨证可以作为把握人体整体层面生理、病理状态框架体系的可靠性与可拓展延伸性,其可靠性决定了“三部诊疗”以“气血津液辨证”的“主症”定“证”模式,是对人体整体层面生理、病理状态框架的把握,而可拓展延伸性决定了“三部诊疗”基于“脏腑体用学说”指导的以“西医疾病”定“脏”模式,是指向性获得脏腑辨证结果的把握。

2 围绕“气血津液辨证”“八纲辨证”，以“主症”定“证”辨证模式为第一部

2.1 “气血津液辨证”的“主症”定“证”

“气血津液辨证”包含了气、血、津液三层面的辨证[9],相较脏腑辨证而言具有主症易把握的特点,因此即可根据“气血津液辨证”的主症特点,准确地对人体整体病理状态定“证”。

气层面的辨证包括气虚、气滞、气陷、气逆、气脱、气闭。气虚证是以功能活动减退,动则诸症加剧为主症特点,如精神疲乏、劳累加剧等；气滞证是以胀、满、闷、攻窜走通为主症特点,如胸闷、腹胀等；气逆证是气升降失调为主,以上升太过为主症特点,如呃逆、呕吐等；气陷也是气升降失调为主,以下降太过为主症特点,如崩漏、脏器下陷等；气脱、气闭则分别是气虚、气滞的危重症,均在重症气虚、气滞的基础上出现以神志昏迷为主症的特点。血层面的辨证包括了血虚、血瘀、血热、血寒。血虚以面、唇、睑色淡,舌淡脉弱,神志异常为主症；血瘀以刺痛固定不移,唇舌紫黯或瘀斑为主症；血热、血寒实则为寒、热并于血为特点,因此提出以“八纲辨证”的寒、热层面辨证统概之。津液层面的辨证包括津液亏虚、津液内停。津液亏虚以孔窍、肌肤等干燥、枯涩,舌质或苔干燥为主症,如口干、便秘等；津液内停又分水、湿、痰、饮四证,皆以舌苔腻或水滑,脉滑为主症,如水、饮以出现实质性水液储留、苔水滑为主,如咳清水痰涎、肠鸣漉漉、腹水、水肿等；痰、湿则以苔腻或水滑,脉滑,或神乱、或实邪结聚如肿瘤等为主[8]。

因此根据“气血津液辨证”的主症特点,可以准确地对人体整体病理状态定“证”,然而“气血津液辨证”的不足在于对寒、热的把握不足,仅有血层面的辨证涉及了血热证与血寒证,而临床中又常有如湿热、寒湿证为热与湿、寒与湿的复合证候,因此“三部诊疗”在以“主症”定“证”的第一部辨证中,提出“八纲辨证”之寒热的“主症”定“证”作为第一部定“证”框架的补充。

2.2 “八纲辨证”之寒热的“主症”定“证”

“八纲辨证”是以辨阴阳、表里、寒热、虚实为主的辨证体系,“三部诊疗”取“八纲辨证”的辨寒热作为补充“气血津液辨证”不足之处,围绕二者构成“三部诊疗”以“主症”定“证”的第一部辨证模式为辨证框架。

“八纲辨证”寒层面的辨证包括了实寒与虚寒。实寒以恶寒怕冷喜暖,近火取暖或多加衣被寒冷不能缓解,肢凉,舌淡苔白,脉迟或紧为主症；虚寒以畏寒怕冷喜暖,近火取暖或多加衣被寒冷可以缓解,肢凉,舌淡苔白,脉沉迟无力为主症。热层面的辨证包括了实热与虚热。实热以发热恶热喜凉,烦躁,舌红苔黄,脉数为主症；虚热以五心烦热或骨蒸潮热,盗汗,舌红瘦少苔,脉细数为主症[8]。

3 基于“脏腑体用学说”指导下以“西医疾病”定“脏”辨证模式为第二部

“脏腑体用学说”认为脏腑实质本体为“体”,脏腑功能或属性为“用”的脏“体”与“用”之间存在相互依存关系,因此脏腑实质本体的“体”病则脏腑功能的“用”必受累。因此通过现代医学检验方法确定的脏腑本体的异常,即脏“体”受病,其脏腑功能必将受累,如冠心病患者由于冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变,则心主血脉功能必将受累,因此出现如胸闷等气滞、舌紫黯或有瘀斑等血瘀表现[10]。

因此在“三部诊疗”第一部辨证模式即根据“主症”定“证”确立辨证框架的基础上,结合现代医学检验方法确定的“西医疾病”定“脏”从而获得脏腑辨证结果,即“三部诊疗”是将脏腑辨证体系进行拆解,简化脏腑辨证,通过以中医“气血津液辨证”与“八纲辨证”定证候,以现代医学检验方法确定的“西医疾病”定“脏”,分级、分层、分部的获得脏腑辨证结果的方法。

4 以“单证”或“多证复合”确定辨证结果为第三部

“单证”或“多证复合”,指结合“主症”定“证”的第一部辨证,结合以“西医疾病”定“脏”的第二部辨证,获得的“单证”或“多证”的辨证结果进行证候诊断,其中“多证”者以复合“多证”的辨证结果进行诊断。

“单证”确定辨证结果,如慢性胃炎脾胃气虚型[11],临床症状以精神不振、纳差、胃隐痛、脉弱等为主,通过“主症”定“证”,明确精神不振、纳差皆为功能活动减弱表现,故定为“气虚证”,再以“西医疾病”定“脏”,诊断为慢性胃炎,故定在“脾胃”,结合第一部与第二部故可知证属“脾胃气虚证”。

“多证复合”确定辨证结果,如慢性胃炎气滞湿阻型[12],临床症状以腹胀、腹满、舌苔白厚腻、脉弦滑为主,通过“主症”定“证”,明确腹胀、腹满皆为“气滞证”的“主症”,苔白厚腻是“湿阻证”的“主症”；再以“西医疾病”定“脏”,西医诊断为慢性胃炎,故定在“脾胃”,结合第一部与第二部故可知证属“脾胃气虚证”“湿阻脾胃证”两个证候,复合第一部、第二部的辨证结果,可知证属“脾胃气滞湿阻证”。

5 “三部诊疗”病案举例

患者,男,39岁,胃镜检查示：慢性胃炎,慢性萎缩性胃炎。刻下症：胃脘不适,时觉胀满胀痛,午后及多食后加重,食寒、热食物均加重,呃逆,反酸,纳差,大便干燥,小便常,舌质黯红苔中根白腻,脉弦滑。辨以脾胃寒热错杂,脾胃气虚,脾胃气滞,脾胃气逆,痰湿困滞脾胃,胃燥津亏。处方：柴胡10 g、乌药10 g、厚朴15 g、干姜 20 g、益智仁 15 g、川连 15 g、黄芩10 g、连翘15 g、蒲公英 20 g、法半夏 15 g、炙甘草 15 g、生晒参10 g、百合20 g、煅牡蛎15 g,14剂,水煎服,日二服。服后诸症得减,继以此法加减化裁。

按 首先,此案从“三部诊疗”第一部以“主症”定“证”出发,患者胃脘不适,时觉胀满胀痛,具有气滞证胀、满、闷的主症表现,且脉弦,故定证为“气滞”证；从患者多食后加重,纳差知是属功能活动减退的气虚证主症表现,故定证为“气虚”证；患者食寒冷、寒性食物均加重,知此证具有寒主症表现,故定证为“寒”；患者食温热、热性食物均加重,知此证具有热主症表现,故定证为“热”证；苔中根白腻,脉滑,具有痰湿证的主症表现,故定证为“津液停”的“痰湿”证；患者大便干燥,具有津亏证的主症表现,故定证为“津液亏”证；患者呃逆,具有气逆证气上冲的主症表现,故定证为“气逆”证。其次,从“三部诊疗”第二部以“西医疾病”定“脏”出发,患者胃镜检查结果为慢性胃炎,慢性萎缩性胃炎,故定脏为“脾胃”。最后从“三部诊疗”第三部结合第一部以“主症”定“证”,第二部以“西医疾病”定“脏”,复合脾胃寒热错杂、脾胃气虚、脾胃气滞、脾胃气逆、痰湿困滞脾胃、胃燥津亏六个证候获得证候诊断。

进一步指导处方,以柴胡、乌药理气行气疗脾胃气滞证；以厚朴降气疗脾胃气逆证；以干姜、益智仁温阳散寒疗脾胃寒证；以黄芩、黄连、连翘、蒲公英清解胃热以疗脾胃热证；以炙甘草、生晒参补气益气以疗脾胃气虚证；以百合滋阴润燥以疗胃燥津亏证；最后加煅牡蛎制酸止痛疗兼症。

6 结语

“三部诊疗”是基于“病证结合”与“脏腑体用学说”理论观点进一步形成的辨证方法,是以第一部围绕“气血津液辨证”“八纲辨证”辨寒热,以“主症”定“证”,以第二部根据现代医学检验方法获得的“西医疾病”定“脏”,以第三部将“单证”或“多证”复合获得证候诊断,构成了“三部诊疗”的中西医结合辨证策略。“三部诊疗”将脏腑辨证的临床复杂性拆解为中西医结合的三部辨证诊断方法,“三部诊疗”提供一种中西医结合的辨治思路,然而“三部诊疗”的证候诊断结果与脏腑辨证多一致,因此适用于大多内伤杂病,对于如温病、伤寒等外感疾病尚需参考卫气营血辨治、六经辨证等辨证策略,将不同辨证方法综合汇通应用,方能得心应手地解决临床中的实际问题。