舌癌根治术加同期皮瓣修复术后严重吞咽障碍患者的护理

张燕 阙跃雯 谯丹 杨灵志 唐媛 李丹 杨雄涛 侯颜佳

舌癌是口腔癌中最常见的类型，目前治疗主要以手术为主，5年存活率为50%～60%[1-2]，为提高患者的生存质量，舌癌根治术加同期组织皮瓣转移修复术被临床广泛应用，但术后会造成口腔畸形和器官功能障碍，影响患者的语言交流、咀嚼及吞咽等功能，给患者造成巨大的精神压力[3-4]。由吞咽障碍导致的营养不良、吸入性肺炎等并发症不仅影响患者的康复进度，加重患者的抑郁程度，降低生活质量，甚至导致窒息危及生命[5-6]。如何保证患者术后能安全经口进食，无呛咳、误吸、营养不良的情况发生，是术后康复期护理中的重点。本研究探讨舌癌根治术与同期皮瓣修复术对严重吞咽障碍患者的术后护理体会，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年8月至2019年6月我科收治的29例舌癌且行肿瘤根治术加同期组织皮瓣修复术的患者为研究对象，其中男18例，女11例，年龄43～78岁。手术类型：舌癌根治术加同期前臂皮瓣转移修复6例，舌癌根治术加同期前臂外侧皮瓣转移修复7例，舌癌根治术加同期颏下皮瓣转移修复3例，根治术加同期胸大肌皮瓣转移修复7例，舌癌根治术加同期组织皮瓣转移修复6例。舌癌根治术加同期组织皮瓣修复及预防性气管切开术11例。所有患者术前均无放射治疗史，其中13例患者术前有2～3周化疗。所有患者术前均无吞咽障碍，其中8例患者术前进食时有疼痛症状。

1.2 评估方法与结果

1.2.1 吞咽功能的评估 (1)吞咽功能评估。有研究报道[7]，可在术后48 h，患者病情基本稳定，无皮瓣危象发生，开始吞咽评估及训练，每天计划训练2次，每次30 min，训练持续1周。结合我科的实际情况，选择在患者病情稳定，局部切口恢复良好，无皮瓣危象并且患者能积极配合的情况下，术后7 d开始第1次进行吞咽功能的筛查和评估。采用进食评估问卷调查(EAT—10)：该问卷包含10项吞咽障碍相关问题，每项评分分为4个等级，0分无障碍，4分严重障碍，总分≥3分视为吞咽功能异常[8]。(2)评估唇、舌的运动功能。口轮匝肌是吞咽系统维持口腔功能的第一道括约肌，唇要维持闭合状态以防止食物漏出，因此护理人员要观察患者双唇是否能闭合，通过舌头的活动，能将食物与唾液很好的混合，并将食团推挤至硬腭进行吞咽动作，舌头的运动是否正常，在整个吞咽过程中起着至关重要的作用。(3)评估吞咽相关反射功能。包括咽反射、咳嗽反射等的评估。

1.2.2 评估结果 29例吞咽功能障碍患者EAT-10评分≥3分；5例唇闭合状态完全，24例闭合不完全；1例舌体活动好，28例舌体活动差；18例咽反射正常，11例咽反射减弱；20例咳嗽反射正常，9例减弱。

1.3 吞咽训练 根据前期评估结果，开展吞咽康复相关训练。(1)进食训练前，指导患者正确的进食姿势，进食时以端坐位为主，若患者无法端坐或头部控制差，可取半坐卧位头偏向健侧的姿势进食。(2)舌癌根治术加皮瓣移植术后患者存在双唇闭合不全，对于唇部闭合不全者，为增加面颊部肌肉的力量，加强唇部闭合，指导患者用吸管吸气，从粗的吸管开始到较细的吸管；为增加双唇力量，提高嘴唇闭合能力和减少流涎症状，进行唇部压舌板运动。将压舌板放在患者双唇中间并含紧，然后护士用双手将压舌板往外拉出，嘱患者双唇始终保持含紧压舌板，尽量不让压舌板拉出，每天3次，每次10～15次。(3)术后1周开始指导患者行自主舌头的运动训练。运动只要以前伸(添上下唇)、侧方(添左右嘴角)及上抬训练为主，每天3次，每次10～15 min；同时指导患者发拼音d、t的音，每天3次，每次10～15 min，拼音发音训练可起到运动舌头的目的，还为患者后期语言康复作好准备。伸舌严重障碍者，指导患者用吸舌器进行舌头被动运动训练。(4)术后1周开始空吞咽训练。训练前先漱口，保持口腔清洁，患者取端坐位，头在正中位，做吞咽动作，每天5次，每次完成10个完整吞咽动作，观察患者有无误吞咽延迟。空吞咽训练同时指导患者行仰头吞咽、低头吞咽、转头和侧方吞咽的训练。(5)术后14 d，运用改良版洼田饮水试验确定患者进食时的安全一口量，指导患者进食时不能超过安全量。若患者一口量达到10 ml以上，行常规洼田饮水试验并进行分级： Ⅰ级(优)，能顺利1次将水咽下；Ⅱ级(良)，分2次以上，不呛咳地咽下；Ⅲ级(中)，能1次咽下，但有呛咳；Ⅳ级(可)，分2次以上咽下，但有呛咳；Ⅴ级(差)，频繁呛咳，无法全部咽下。Ⅰ级、Ⅱ级患者可经口进食，进食时速度应缓慢，每一口量不宜过多(不超过30 ml),每次吞咽后应配合几次空吞咽；Ⅲ级、Ⅳ级患者，可改变水的粘稠度，再观察患者进食时有无呛咳，若无呛咳症状，则指导患者进食糊状饮食。Ⅴ级患者，应暂缓经口进食，延长管喂流质时间，并请吞咽治疗师会诊并给予吞咽训练建议。(6)选择适合患者的食物。吞咽障碍患者宜选择密度均匀、粘性适当、有一定硬度、质地爽滑、易于变形通过咽部和食管食物。患者进食流质食物有呛咳时，可适当增加饮食的稠度，在进食的食物中加入增稠剂，让食物变成糊状，利于患者吞咽，并结合空吞咽动作，减少食物在会厌部的残留。舌癌术后患者舌头活动度差，进食时还应配合仰头吞咽、低头吞咽、转头和侧方吞咽。

2 结 果

29例舌癌根治术同期皮瓣修复术后严重吞咽障碍的患者术后均有不同程度吞咽障碍，其中18例患者<15 d开始进食，9例>15 d开始进食；术后15 d 16例可进食流质食物，2例可进食饮食；18例术后<15 d拔除胃管，9例术后>15 d拔除胃管；6例发生呛咳，2例发生误吸；27例吞咽障碍转归好转，2例转归差。

3 讨 论

舌癌根治术后对患者言语、咀嚼和吞咽等方面均有不同程度的影响，吞咽障碍则是头颈肿瘤自身及治疗后的常见并发症，给患者带来沉重的心理和生理负担[9-10]。之前护理人员关心最多的是患者术后切口恢复情况、皮瓣生长情况和营养情况等，康复期只询问患者能否进食，没有系统的评估和训练。通过对29例患者的训练发现，吞咽训练在头颈肿瘤患者中非常有必要，而且还是一项长期且艰巨的任务，对以后的工作提出以下要求：

3.1 重视患者的心理情绪 患者术后长期带胃管，咽喉部有疼痛症状，最初训练时颈部常有压迫感，加之患者口内有切口有皮瓣，担心冒然进食会影响切口愈合，不敢下咽食物，一直含在嘴里。所以在作吞咽障碍训练之前一定做好吞咽评估，制定适合患者的训练计划，并向患者解释清楚，取得其信任，在训练过程中不一定都很顺利，要多鼓励患者向其说明训练中出现的问题，训练的结果要以明显的数据表现，使其认识到自己的进步。

3.2 吞咽相关肌群的配合训练 配合完成吞咽动作的肌群较多，有颌下肌群、舌骨上肌群、咬肌及口轮匝肌等，与呼吸相关的肋间肌、膈肌及腹肌的训练及呼吸功能训练对吞咽也起着至关重要的作用[11]。以往的训练中只注重了患者口轮匝肌及舌头运动的训练，未对其他相关肌群及患者呼吸功能进行系统训练，因此在进行吞咽康复训练的同时还应注重其他吞咽相关核心肌群的训练。

3.3 吞咽训练的时机 有研究报道[7]，吞咽评估及训练开始时间可在术后48 h，患者病情基本稳定，无皮瓣危象发生，训练计划每天2次，每次30 min，为期1周。结合我科实际情况，与主管医师多次沟通后，从术后1周开始行吞咽障碍评估，术后14 d患者切口愈合良好，无皮瓣坏死，无切口感染开始指导患者经口进食。此过程中需要患者长期佩戴胃管，研究发现,长期留置胃管的患者常因胃管留置时间过长、胃管清洁不到位、体位变换等问题导致胃肠道黏膜损伤、食物反流等并发症[12]。胃管经鼻腔通过咽喉部到达胃部，患者会有咽喉部疼痛不适症状，食道及胃部有烧灼感，所以在术后条件允许情况下能尽早开始吞咽评估和吞咽训练，尽量减少患者胃管留置时间。早期吞咽治疗有助于提高患者吞咽的有效性和安全性，提高生活质量[13]。

3.4 多学科的配合 一个完整的吞咽过程从唇开始到胃，涉及到口腔、咽喉、食管等部位，需要有头颈科、胸外科、康复科、营养科甚至影像科等相关科室的配合。肿瘤治疗需要多学科之间的合作，吞咽评估及训练治疗也应加强团队之间的合作。