陈民藩治疗肛门瘙痒症临证经验

2020-01-11 02:28单苏圆
中医药通报 2020年5期
关键词:肛周肛门气血

●单苏圆

肛门瘙痒症是一种常见的肛门疾病,临床上无原发性皮肤损害,仅以肛门周围皮肤瘙痒为主要症状,古代医家称之为“风瘙痒”“谷道痒”。本病的病变部位一般局限于肛门周围,日久可蔓延至骶尾部、会阴、外阴或阴囊后方,偶见蔓延至臀部,多发生于青壮年及老年人。初期症状较轻,瘙痒呈阵发性,肛周皮肤无明显改变,常发生于夜间,遇热、饮酒、情绪欠佳时加重,若长期不愈,则瘙痒加剧,频繁搔抓引起皮肤破损出血、糜烂、刺痛,肛缘皱褶增多,肛周皮肤色泽加深,患者出现烦躁焦虑,饮食睡眠欠佳,严重影响日常生活质量。

陈民藩教授是首届全国名中医、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、福建省肛肠专科主要奠基人,从事中西医结合肛肠专业临床工作50 余年,临床经验丰富,擅长应用中医药辨证论治肛肠疾病。笔者作为第六批全国老中医药专家学术经验继承人而师从陈教授,现将陈师关于肛门瘙痒症的临床治疗经验总结如下,以飨读者。

1 审证求因

陈师认为肛门瘙痒症是由于内外因素相互作用而成,内由脏腑阴阳失调,脾虚湿热蕴结,或血虚生风,腠理失于濡养,复外感风、湿、热三邪,内外之邪相互搏结,发为瘙痒。临床辨证要结合地域、季节及患者体质的不同[1]6,树立整体观念,审证求因,方能辨证论治。福建地处东海之滨,属于亚热带季风气候,高温多雨,患者易感湿热之邪,且食物中亦以虾蟹等腥发之品居多,易致脾胃受损,化湿生热。热为阳邪,易伤津、动血,《素问吴注·卷二十二》中有“热甚则痛,热微则痒”之说;而湿为阴邪,其性黏腻,易停滞于皮肤腠理,湿热相搏,下注肛门,气血不畅而致肛周瘙痒。风为阳邪,其性轻扬开泄,常客于肌表,患者外感风邪,郁于肛周皮肤,气血为风邪所扰,而发瘙痒[2]。至病程日久,或患者素体禀赋不足、年老体弱,气血亏虚,气虚卫外不固,血虚失于濡养,生风化燥而成肛周皮肤干燥瘙痒。

2 辨证论治

陈师治疗本病,以止痒为主要目的,选方用药内外并重[1]9。依据福建地域气候及居民素体湿热较重的特点,内服中药以清热利湿止痒为主,兼以祛风、养阴润燥;外用中药熏洗则以清热燥湿、杀虫止痒为主。

肛门瘙痒多因外染风、湿、热及虫毒,内受湿热之邪及久病血虚风燥,内外之邪相互作用而使瘙痒症状持续反复发作。患者多因平素饮食不节,损伤脾胃,或因素体脾胃亏虚以致运化失常。脾主运化水湿,水湿输布失常则湿邪内生。湿性属阴,《内经》言“伤于湿者,下先受之”,故湿邪多侵袭下部阴位。湿邪蕴久化热,搏结肝经,下注肛门,加之湿性重浊、黏滞,郁积于肛门皮肤,致肛周皮肤潮红、潮湿,复经搔抓而使局部糜烂。肝主疏泄,调畅气机,肝经郁结则气机阻滞,“气有余便是火”,火热又易生风动血,故风、湿、热三邪不得疏泄、调达,结于皮肤表面而致瘙痒持续发作,且多伴大便黏腻、擦之不净的湿热之征,舌脉多为舌红苔黄腻、脉滑数或弦数等湿热之象。此外,久病伤阴耗血,加之湿热蕴阻影响气血运行,阴血亏耗,肌肤失养,而使瘙痒加重,阴血亏虚又生内风,使症状反复。

在本病的治疗上,陈师常用龙胆泻肝汤为主方治之。方中龙胆草清利肝经湿热,为君药。栀子、黄芩燥湿清热泻火,助君药加强除湿之力,为臣药。佐以泽泻、木通、车前子导湿热从小便而去;柴胡引诸药入肝经以清解湿热,并疏达肝胆、三焦之气机;生地、当归滋养共施,使阴血不伤。甘草调和诸药,为使药。因方中苦寒之品较多,易伤脾胃,陈师多将苦寒药改为炒用[1]7,或加入参苓白术散以顾护脾胃之气。《内经》强调“正气存内,邪不可干”,明确人体正气充盛则外邪不入,而脾胃功能于此发挥了巨大作用。脾胃为后天之本,主运化水谷,输布精微,为气血生化之源,《脾胃论》提及“内伤脾胃,百病由生”,强调了在疾病的发生发展过程中均应本于脾胃、顾护脾胃。在临证用药时,陈师还根据兼症的不同随症加减药物:若湿邪偏盛,症见大便黏腻不爽、形体肥胖、舌胖大、脉濡滑,加土茯苓、苦参;若脾虚湿蕴,症见少气懒言、倦怠乏力、身重、食欲不振、舌淡胖兼齿痕、脉濡无力,加白术、茯苓;或血热偏盛,症见瘙痒久不愈合、皮肤抓痕、兼心烦口干、舌红少苔,加丹皮、紫草清血分之热;若夜晚痒甚,加合欢皮、酸枣仁以养心安神;若虫毒浸淫,症见局部黄白丘疹、渗湿糜烂、瘙痒难忍,予蛇床子、土荆皮以杀虫止痒。其还根据四季的变换调整配伍用药,如春季加荆芥、防风祛风止痒;夏季加荷叶、薏苡仁清热除湿解暑;秋冬季节加玄参、麦冬养阴润燥。

至于本病的外治之法,陈师常运用熏洗坐浴法,根据临床风瘙痒以阳证为主的特点,多选取苦参、黄柏、土茯苓、蛇床子、白鲜皮、鱼腥草等清热解毒、燥湿止痒的中药。其中苦参清热燥湿,泻火解毒,杀虫止痒,治热毒风、皮肤生疮,与蛇床子合用,长于燥湿杀虫止痒;与白鲜皮合用,长于清热燥湿、解毒祛风,善治湿热郁阻肌肤所致的热毒瘙痒,三药相合,共奏清热解毒、燥湿止痒之功,使湿热毒去,则经脉疏通,瘙痒自消。黄柏清热燥湿,解毒疗疮,可清下焦虚实之热;鱼腥草辛以散结,入下焦以利湿排浊;土茯苓利湿去热,能入络,搜剔湿热之蕴毒。以上药水煎煮沸后,去渣取汁约2000mL,患者坐于盆上,借助热气熏蒸肛周5~10min,待水温适宜后,坐浴浸泡10~15min,每日便后、睡前各1次。

至于一些顽固性的肛门瘙痒症患者,若中药治疗效果不明显,陈师常配以亚甲蓝肛周封闭疗法进行治疗。具体操作如下:肛周局部消毒,浸润麻醉达效后,用0.66%利多卡因18mL 及亚甲蓝注射液2mL的混合液,在肛周皮肤瘙痒区皮内点状注射,每注约3~4 滴至局部皮肤呈蓝紫色均匀隆起,总量不得超过20mL,术毕无菌棉球轻柔按摩肛周,以利药液充分吸收。

陈师对肛门瘙痒症的治疗,常在用药一周后瘙痒明显缓解,但少部分患者症状容易反复,特别以干燥的冬季及潮湿的春季发病较多,陈师在临床中常反复嘱咐患者保持良好的精神状态,忌辛辣刺激性食品,保持排便通畅,保持肛门部的清洁、干燥,以减少本病发生。

3 验案举隅

林某,男,43岁,2018年10月8日初诊。主诉:反复肛门瘙痒半年。自诉半年来反复肛门潮湿、瘙痒,夜间加剧,影响睡眠,自涂皮炎平可缓解,但停药又痒,便后肛内无肿物脱出,偶见便后擦血,喜食辛辣,喜饮酒,二便尚正常,纳少,口渴,夜寐欠安,舌淡红,苔黄腻,脉弦滑。肛门检查:肛周皮肤潮红、潮湿,约4cm ×4cm,肛缘皱褶增多,呈苔藓样改变,见两处抓痕。指诊:肛管及直肠下段未及肿物及明显异常。粪常规提示:未见虫卵。西医诊断:肛门瘙痒症。中医诊断:风瘙痒,证属湿热下注兼风邪袭表。治法:清热利湿,祛风止痒。处方:(1)龙胆草15g,栀子10g,柴胡9g,生地15g,泽泻10g,车前草10g,苍术10g,白术10g,茯苓10g,防风9g,合欢皮15g,荆芥10g。7 剂,日1 剂,水煎分两次餐后温服,每次约200mL。(2)大黄20g,苦参20g,鱼腥草30g,蛇床子10g,白鲜皮10g,黄柏10g,五倍子10g。7剂,日1 剂,水煎外用熏洗,便后、睡前各1次,每次10~15min。嘱患者忌食辛辣刺激醇酒之品,保持排便通畅。

2018 年10 月15 日二诊:肛门瘙痒症状减轻,舌淡红,苔黄,脉滑。效不更方,口服中药续前方去苍术,7剂,水煎服,服法同上;外洗中药照上方续用7剂。

2018 年10 月23 日三诊:症状明显好转,偶有夜间瘙痒,舌淡红,苔薄黄,脉稍滑,续上方内服、外洗各7剂,巩固疗效。

三个月后电话随访,患者诉瘙痒症状无再发,嘱其平素保持肛门部清洁干燥,忌过食辛辣之品。

按此案患者“风瘙痒”以湿热下注为主证,兼见风邪袭表,陈师应用中药内服、外用。内服药以龙胆泻肝汤为主方,加白术、茯苓、合欢皮健脾安神,加荆芥、防风祛风解表;外用中草药清热燥湿、收敛止痒,改善肛周血液循环;并嘱咐患者节饮食、调起居,三管齐下,效果显著。

4 讨论

笔者跟师已近三年,深刻体会陈师将内外并治的中医学术思想灵活运用于临床诊治中。对于肛门瘙痒症,其内治注重辨证,治疗上多从湿热论治而治本,并顾护脾胃,使脾土健运,气血调和,使湿热除而瘙痒自止;其外治则注重辨病,推崇《理瀹胼文》所论“外治之理即是内治之理……所异者,唯法耳”[4]之说。中药熏洗坐浴法是肛肠科的常用外治法之一,属中医外科学中的“浸渍法”,在疾病的初期、中期、后期均可应用,且贯穿始终。陈师将清热解毒燥湿类药物煎汤后直接淋洗浸渍肛周,通过热力将药物渗透肛周皮肤,使腠理疏通,气血流畅,在瘙痒的初期可促其消散,中期可清热消肿,后期可收敛止痒而治标,内外并治而达到标本兼治的目的[3]。

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