医保智能审核在规范医院物价收费管理中的作用

郑祥悦

苏州大学附属第二医院医保科，江苏苏州 215004

随着我国居民健康水平明显提高，基本医保报销比例逐年增加。人口老龄化的严峻形势不断加剧，2018年底全国60岁以上老人有2.49亿人，占17.9% ，苏州占比26.02%。医疗费用膨胀过快问题日趋显现，未来医保基金收支压力将与日俱增，成为医药卫生体制改革中急需解决的困难之一[1]。随着新一轮医疗体制的改革、异地就医住院费用直接结算工作的进一步推进，医院服务的对象将全部成为医保患者，医保基金成为公立医院收入的主要来源[2]。

苏州市2014年医保智能审核系统上线。医保智能审核系统包括医保审核系统和医保审核结果公示及申诉系统两个部分，其中的医保审核系统通过系统实时审核和人工定期筛选两种方式对所有医保结算数据实现全面审核，将初审结果告知医疗机构。苏州市社保中心根据卫生医疗规定结合苏州市医保政策及药品、诊疗、材料三大目录和临床知识库等，设置了苏州本地化的36个审核规则，包括“限定类审核”“超范围审核”等规则。医保审核结果公示及申诉系统，作为定点单位与医保经办机构沟通的桥梁，定点单位可以使用此系统查看医保经办机构对报销单据的审核结果，并对社保中心可能存在误判的单据作出必要的解释，申诉医疗机构的正当权益。社保中心根据医疗机构的书面反馈及申诉确认最终违规条目，并下达终审审核意见书。

国家医疗保障局成立后，首要任务为保障医保基金安全，全面开启医药价格监管新时代。另外，医疗收费与广大人民群众的利益息息相关，收费问题一直是社会关注的敏感话题，关系重大。公立医院是公益性机构，但目前很多医院过度重视经济效益，加上其他一些因素，导致医院的医疗费用普遍偏高。从维护医保基金合理使用、降低患者就医经济负担、保证医院健康发展等各个方面来看，规范医院物价收费攸关重要。

智能审核系统是采用医保的手段，对医疗机构的收费进行监控，医保智能审核暴露的问题突出了医院物价收费管理过程存在的不足，使规范收费目标明确、有迹可寻。本文阐述了通过不断对智能审核发现的问题进行整改，逐步完善医院物价收费管理，控制不合理医疗费用，规范收费行为，避免因违规收费带来的经济效益甚至社会效益的损失。

1 智能审核发现问题

2018年1月～2019年6月，我院共接到苏州某区智能审核疑似违规收费条目218条，拒付金额370583.66元。

2 反馈结果及原因分析

经反馈申诉，最终确定为违规收费的医保拒付条目23条。根据社保中心稽查结果反馈，主要原因有：（1）多计费；（2）药品超限定支付范围；（3）超诊疗频次收费；（4）缺少手术记录或手术记录不全；（5）重复收费；（6）收费项目错误。

2.1 多计费

由于《公立医院医疗服务项目价格手册》中某些项目的项目内涵和范围没有作明确说明，收费人员存在政策误区，对收费政策理解错误，在实际医疗活动中难以把握，对部分不可收费的情况进行了收费，发生多收费或错收费的现象[3]。

2.2 药品超限定支付范围

限定支付药品目录更新，临床医生不理解政策；实际操作中医院信息系统未及时跟进。

2.3 超诊疗频次收费

收费人员操作失误，责任心不强。部分涉及跨科的患者，两个科室均收取了相关费用，护士对出院患者费用审核不严。

2.4 缺手术记录或手术记录不全

三级医院每天手术量大，工作节奏快，导致部分医生疏于手术记录的审核，手术收费与记录不符。部分门急诊手术后，手术医生仍然习惯将手术记录记在患者纸质病历本上，未养成完善门诊电子病历的习惯，社保稽查收费时，手术记录缺如，无法出示收费依据。

2.5 重复收费

部分科室收费人员对政策的理解不够透彻。工作流程不够完善。

2.6 收费项目错误

无收费项目，套收了其他收费项目。限定年龄、性别的收费，未认真审核。临床医疗与物价政策分属不同领域，有交叉，但不可避免会出现脱节，物价政策不能及时更新，导致收费问题上的分歧。科学技术的发展带来了医学新技术 、新疗法，与之配套的医疗耗材技术发展也是日新月异[4]。新的治疗方式不断产生，政府对新项目的价格标准制订往往滞后，医院出现“无法可依，无章可循”的局面，只能根据治疗内容，或参照其他医院的收费标准，产生“套收费”现象[5]。

3 整改

3.1 多计费

针对多计费的问题，尽量优化收费流程，分科室梳理收费项目，加强收费政策培训，强化意识。

3.2 药品超限定支付范围

医保办认真学习医疗保障局下发的政策性文件，并及时向临床医生传达。积极落实限定支付用药审核政策。联合信息科，积极做好限定支付药品的程序控制，并对全院临床医生进行操作培训。

3.3 超诊疗频次

向医院信息处提信息需求，对分级护理、床位费、吸氧费等易出现超诊疗频次收费的项目作信息控制，把好出院患者费用审核的最后一道关。

3.4 缺手术记录或手术记录不全

医保办与门诊办公室、医务部沟通，设置门诊电子病历完善标准，加强院内病历书写考核、加强病历质控。

3.5 重复收费

加强培训，强化意识、优化收费流程。

3.6 收费项目错误

积极统计新技术、新业务开展情况，了解对应收费项目，协助临床科室对无收费的项目进行申报。加强收费规定及政策的培训，强化医护人员规范收费的意识。

4 完善物价收费管理

虽然对发现的收费问题进行了整改，但这也从多个方面反映了我院物价收费管理仍然存在很多不足之处，需要持续改进。只有做好物价管理工作，才可以保障患者和医疗机构的合法权益，确保医院的整体工作健康有序地运行[6]。针对智能审核稽查出来的问题及原因分析，医保办主要从以下几个方面不断完善物价收费管理。

4.1 加强医疗收费数据库管理维护

严格按照规定设立医疗服务项目，建立医疗收费数据库管理维护制度。院内新开展的医疗项目，由科室申请，医保办审批，并向上级主管部门申报备案。价格管理专人专岗，价格管理人员熟练掌握物价收费政策，认真、及时完成收费库项目的维护，保证各科室正确的收费。现阶段，医院物价管理人员不仅要及时对开展的收费进行审核管理，更要积极应对新医改形势下的价格调整。医院物价管理人员不仅要懂医学相关知识，更要懂管理理论和财务理论[7]。

4.2 定期开展院内物价收费培训

通过医保智能审核稽查，显示比较突出的一个问题是各科室的收费人员对物价收费政策不理解或理解错误，其中不乏一些高年资护士长。虽然对于上级主管部门下发的新文件及收费政策调整，医保办会及时传达给各科室，但有的科室仍然对新的文件及政策不够了解，或者不够重视，导致执行不力。因此医保办及时制定培训计划，加强物价收费政策宣传，定期分内容、分人群进行收费专项培训，并邀请医保局相关领域专家至医院进行政策培训。为方便各科室随时了解或查询各种文件及收费规范，医保办将一些常见政策及收费规范挂在医院内网医保管理界面，供全院职工查询及学习。

4.3 设立奖惩机制，严格考核制度

完善的收费管理及考核制度体系能够规范医院的各项收费行为，为管理者提供准确的操作标准和行为依据，保障医院收费管理环节的有序、高效运转。将每个月医保智能审核违规数据公示在医院内网，分析产生违规收费的原因，全院警示[8]。经与医务处及绩效考核办商议，将违规收费行为“明码标价”，制订全院统一的考核制度，根据违规金额及违规程度分别考核到责任科室或个人，督促科室及时整改，激发科室收费管理的积极性。

4.4 加强与上级主管部门的沟通

根据上级主管部门要求和临床需求，指导科室对已经开展但无法收费的项目，进行新增医疗服务项目及价格的申报，尽量避免因无收费项目而盲目套收其他收费项目。物价收费政策性强，而且物价收费对于收费项目的项目内涵、除外内容、说明界定繁杂，医疗机构收费人员对于政策的理解可能存在偏差。随着科学技术的不断进步，医学新技术、新疗法的发展日新月异，而物价收费政策及规范无法时常修订更新，远远不能适应医疗技术的快速发展。实际的临床治疗、手术纷繁复杂，患者的病情变化快，存在不可预见性，与收费规范存在不可避免的差异，收费政策与临床医疗存在分歧。 对存在意见分歧的收费项目，医保办从医学专业角度向上级主管部门解释收费的合理性，争取制订出各方均认为合理、可行的政策。

4.5 加强收费督查

采用上级主管部门检查、院内自查、退费查询系统、医保物价投诉、社保智能审核、住院材料费用大于3000元的审批等多种方式进行收费督查，并且在发现存在的问题后，第一时间将其反馈给相关责任人，交流分析，做出对应的处理措施。每季度对出院病历进行抽查，对查出的收费问题及时整改、事后督查并加大考核力度。对存在收费问题的科室定期进行收费专项检查。

4.6 利用信息化手段管控收费

物价系统仅停留在维护更新基础数据库上，存在信息孤岛，许多方面需要手工操作，缺乏技术支撑和有效的保障[9]。在完善制度、优化流程、培训学习、考核落实、有效沟通的基础上，还要进一步完善信息平台建设，实行违规费用实时监控[10]。进一步加强同信息部门的沟通，及时提出需求，加强物价收费管理的信息化建设。通过在HIS系统里作收费数量和频次的提醒和限制，减少因转科、医嘱没有及时停等原因造成的多收费及其他不合理收费。在医院HIS系统中设置退费查询模块，通过每月查询退费数据，并进行分析，总结收费问题，进而进行整改。

5 总结

物价管理是公立医院管理的重要组成部分，而制度是物价管理的保障，流程是制度落实的载体，标准化医疗服务项目数据库是规范收费的基础，多样化培训、严谨的收费核查、严格的考核落实及行之有效的沟通是物价管理的必要手段，几者相互衔接，缺一不可[11]。医保办公室作为医院收费管理的职能部门，既要严格执行政府部门下达的政策文件，又要维护医院的利益，本着以实现规范收费、降低患者经济负担、减少因不规范收费造成的医院经济利益及社会效益损失的目的，合理医疗，服务于民，努力实现政府、医院、患者三方利益共赢的和谐局面[12]。

使用医保智能审核作为医院规范物价收费管理的重要手段之一，智能审核系统可以及时查出以往人工审查难以发现的违规问题，是对以往医院审核模式的新突破、新拓展[13]。院内医保智能审核信息系统的使用效果直接关系到医院的经济利益及患者满意度的水平[14]。医保智能审核实施后，医保基金的支出更为合理。从另一个角度来看，智能审核借助政府部门的力量督促医院内部及时整改不合理收费，帮助医生提高医疗质量，鼓励全员重视物价收费管理并参与到物价收费管理工作中，提高医院整体的收费管理水平和精细化管理水平，防范医疗违规行为的发生，减少医保基金不合理支付，促进医院健康的、可持续的发展[15]。