Caprini血栓评估表临床使用局限性分析

董煜廷, 徐建萍

静脉血栓栓塞症(Venous Thromboembolism, VTE)是指血液在静脉腔内不正常凝结所形成的血凝块，使血管部分或完全阻塞，包括深静脉血栓形成(Deep Venous Thrombosis，DVT)和肺栓塞(Pulmonary Embolism，PE)[1]。VTE是住院患者常见的并发症，具有发病率高、漏诊率高、致死率高的特点[2]，给患者增加了医疗负担[3]，又造成了医疗资源的浪费。通过使用风险评估表早期识别危险因素、正确评估、及时预防可以有效降低住院患者VTE发生率[4]。《三级综合医院评审标准实施细则(2011版)》也明确将择期手术后并发症(PE、DVT)列入住院患者医疗质量与安全监测指标当中[5]。国内外已有多种VTE风险评估工具，适用人群、纳入危险因素、评估等级有所不同[6-7]。2012年美国胸内科医生学会第9版指南将Caprini评估表作为非骨科手术患者的VTE风险评估工具[8]，中国临床肿瘤学会肿瘤与血栓专家共识委员会发布的《肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗中国专家指南(2015版)》中亦推荐使用Caprini评估表为肿瘤患者进行VTE评估[9]。本文以Caprini评估表为例，综述其在临床使用中的有效性及局限性，为下一步研究提供参考。

1 Caprini评估表的发展

Caprini评估表是美国学者Caprini及其同事将已发表的数据与临床经验相结合开发的VTE评估模型，首次发表于1991年[10]，2005年更新改进了对VTE预测因子的理解[11]，并在临床上得到广泛的验证，2010年又增添了新的危险因素和修改了个别的危险因素赋值[12]。Caprini 2005评估表是目前公认较为成熟的评估工具，包含了38个有关病史、实验室检查、手术等方面的VTE危险因素，根据危险因素在VTE形成中的影响权重赋予1～5分不同的分值，累加分数后将VTE发生风险分为不同等级，并给予相应的预防措施指导[11]：0～1分，低危，尽早活动、物理预防；2分，中危，药物或物理预防；3～4分，高危，药物和物理预防；≥5分，极高危，药物和物理预防。

2 Caprini评估表有效性

随着Caprini评分的升高，VTE的发生率也呈线性增加[13]，多名学者对Caprini评估表的预测能力进行了深入研究。张俊丽等[14]比较了Wells评分、Geneva评分和Caprini评估表的DVT预测能力，结果显示Caprini评估表较其他两种评估表在神经内科、神经外科和内科住院患者中有更高的预测价值。刘柱[15]对226例胃肠道恶性肿瘤根治术后患者DVT发生结局进行了比较，使用Caprini评估表进行评估且采取相应预防措施的观察组患者中DVT发生率为2.17%，显著低于对照组(仅常规的血栓预防健康宣教且未采用任何评估工具)。褚婕等[16]对下肢静脉曲张术后患者使用Caprini评估表的效果进行了相同的研究，观察组425例患者中仅1例发生VTE，对照组462例患者中9例VTE，差异有统计学意义。上述研究结果与Caprini评估表应用于内科[18]、骨科[19]、肺叶切除术后[20]、重症外科[13]患者的研究结果一致。朱薇等[17]比较了Caprini、Padua、Seeley3种评估表对肿瘤患者PICC相关上肢DVT的预测效能，三者在一定程度上均能有效地预测血栓风险，但Caprini评估表较Seeley评估表预测能力较弱，与徐正英等[21]研究结果一致。

3 Caprini评估表应用局限性

虽然Caprini评分表的使用降低了VTE发生率，但另有一些研究显示Caprini评估表在临床使用过程中可能存在一定的局限性，主要表现为以下几点。

3.1危险等级划分有待修订 Caprini评估表目前将危险等级划分为4级，极高危级的分界值为≥5分[11]。但对于某些并发VTE的高危疾病患者如整形术后、肿瘤、烧伤患者，在使用Caprini评估表时发现绝大部分患者评分≥5分，无法再进行具体划分。这样将导致无法准确预测VTE发生风险，评分更高的患者可能得不到有效的预防措施，而相对较低危的患者可能导致治疗过度[22]。因此，Caprini评分表的危险等级划分有待修订，多项研究证实了此观点。上海交通大学附属仁济医院Shi等[23]回顾性分析了连续3年974例妇科肿瘤术后患者的病历资料，87.6%的患者Caprini评分均≥5分，>7分VTE发生率(50%)是评分=5～7分组(4.2%)的11.9倍。因此，他们认为妇科肿瘤术后患者运用Caprini评估表时应将评分>7分组与5～7分组相分离并结合D-二聚体水平预测VTE的发生情况。北京大学肿瘤医院Xu等[24]研究显示，99.5%的肿瘤术后入住重症医学科的患者Caprini≥5分，而仅有30.3%VTE患者在VTE确诊前接受了预防。在风险等级进一步分层表明，Caprini评分为7～8分、9～10分、>10分的患者与评分为5～6分的患者相比发生VTE可能性更大。然而5～6分、7～8分、9～10分组比较差异无统计学意义，因此将Caprini评分表极高危级分界值定为>10分[24]。俄罗斯国立研究医科大学Lobastoo等[25]进行的多中心前瞻性研究，选取的普通外科及神经外科患者Caprini评分5～15分，均接受极高危组术后标准VTE预防措施。与5～8分的患者相比，9～11分的患者VTE风险增加了18.7倍，12～15分的患者VTE风险增加了98.4倍。ROC曲线下面积为0.87，Caprini=11分为灵敏度最高、特异度最高的截点[25]。因此，该项研究得出结论，应增加Caprini评分>11分的危险等级划分。德克萨斯大学达拉斯西南医学中心Shaikh等[26]分析了多所医院4年中连续1 598例整形外科患者的病历资料，将危险等级划分为3种类别：第1种，1～4分为低危组，≥5分为高危组(低危组与高危组VTE发生率无差异)；第2种，1～4分为低危组，5～8分为高危组，>9分为极高危组(3组VTE发生率无统计学差异)；第3种，1～5分为低危组，6～8分为高危组，>9分为高危组(三组VTE的发生率具有统计学意义)。熊银环等[27]选取某医院同时期入住ICU的非手术DVT患者和非手术非DVT患者各154例作为病例组和对照组进行回顾性病例对照研究，结果显示，ROC曲线下面积为0.709，当临界值为7分时，约登指数为0.331，灵敏度为70.78%，特异度为62.30%，阳性预测值为65.27%，阴性预测值为68.09%。因此，此研究认为将Caprini评估表应用在ICU非手术患者VTE评估时应将最佳临界值设为7分。

3.2危险因素有待修订 Caprini评估表中已纳入多种VTE危险因素，但由于疾病分类多，其对危险因素的纳入仍具有一定的局限性。对于肿瘤患者，Caprini评分表中恶性肿瘤是一种单一的危险因素，而VTE风险在不同的肿瘤中会有很大的变化。Xu等[24]认为与早期结直肠癌患者相比，原位胰腺癌患者远处转移VTE发生率较高；Shi等[23]研究结果显示卵巢癌患者VTE发生率(4.12%)远高于子宫内膜癌(1.44%)和宫颈癌(0.47%)，这可能是因为卵巢癌细胞容易发生血源性转移，他们可以释放一些癌前凝血因子，侵入基底膜，激活血小板，应给予卵巢癌术后患者更多的关注。Barber等[28]亦认为肿瘤部位与VTE的发生有关：卵巢癌患者VTE发生率最高(3.0%)，其次是外阴/阴道癌(1.5%)、子宫癌(1.3%)和宫颈癌(1.2%)(P<0.01)。对于手术时长，Caprini评估表中将时长>45 min的大型手术赋值3分。Shaikh等[26]指出，Caprini中没有考虑到某些特定手术特有的VTE风险，4 h的抽脂腹部成形术后VTE发生率要明显高于4 h的除皱手术，或腹部成形术与其他腹腔内手术相结合时的VTE发生率，其原因可能与制动、腹内压力变化以及多种病因间的生理变化有关。对于手术次数，Caprini评估表仅评估近期内的大手术史[29]，而对于大多数烧伤患者多需要经历两次以上手术。对于某些特殊的VTE危险因素，Li等[30]研究得出烧伤严重度指数(ABSI)评分、烧伤总面积等是烧伤患者VTE的特殊危险因素，这与Sikora等[31]的研究结果一致。Pannucci等[29]还认为吸入性损伤也是烧伤患者发生VTE的独立危险因素，尤其当烧伤面积达到50%～65%体表总面积且合并吸入性损伤时，VTE发生率最高，但Caprini评估表时未考虑烧伤总面积、吸入性损伤及ABSI评分。

3.3预防措施有待修订 Caprini评估表提供预防措施仅涉及预防的方式，未提到具体的预防时长。而多项研究中通过对Caprini评估结果进行分层分析，采用新的危险等级划分后提出应探索对其更有效的预防方案。俄罗斯国立研究医科大学Lobostov等[25]研究认为，Caprini评分>11分的患者，无论手术情况如何均应列入VTE极高危人群中，标准预防方案对于这类人群作用有限，应制定更适合这类人群的预防措施。上海交通大学附属仁济医院Shi等[23]认为可以对于妇科恶性肿瘤术后Caprini评分>7分的患者延长物理与药物预防时间，给予更多的关注。Li等[30]对3年内收治的1 939例烧伤患者Caprini评分进行分层，分别为0～2分、3～4分、5～6分、7～8分和>8分。在此项研究中Caprini评分>8分的34例患者中有3人(8.82%)在入院后立即接受了药物预防，但仍发生了VTE[24]。因此，作者提出对于Caprini评分>8分的烧伤患者应延长药物预防时间。

4 小结

医院获得性静脉血栓取决于患者入院时的状况与相关危险因素[32]，2018年NICE(英国国家卫生与临床优化研究所)的指南中指出应对所有入院患者进行VTE发生风险的评估[33]。Caprini评估表是目前认可率、使用率较高的一种静脉血栓评估表。通过Caprini评估表预测能力的大量验证性研究结果得知，Caprini评估表可以较好的预测患者VTE发生情况，便于医务人员及时、全面地了解患者情况，并提供相应预防措施，有效降低了VTE的发生率。但在实际中对于某些并发VTE的高危疾病在使用Caprini评估表时发现其具有一定的局限性，无法准确预测VTE发生风险，易导致治疗过度或预防不足[22,34]。首先，通过对上述文献的分析可知，对于不同的科室、病种患者，Caprini评估表危险等级的划分有所不同，这主要是由于最高危险等级的最佳临界值有所不同，例如整形外科患者为7分、妇科肿瘤术后患者为7分、肿瘤术后患者为10分等，均比Caprini评估表中的极高危≥5分的分界值高。若采用原有极高危分界值≥5分，则误诊率增高。另外，也有研究显示，需要对Caprini≥5分的近500例非手术非ICU的内科患者进行药物预防，才能预防1起VTE事件，造成医疗资源的浪费，增加护士工作量，增加患者的治疗痛苦及费用[35]。而对于肿瘤术后、整形这类VTE高发患者，绝大部分患者VTE危险等级均为极高危，属于单一阶层，不能再进行具体分级，无法准确预测VTE发生风险。这将导致相对低危的患者接受了额外的预防措施而相对更高危的患者没有接受预防或接受了不匹配的预防措施。Caprini评估表经过两次修订，增减危险因素种类或更改危险因素赋值大小，但未对危险等级的划分进行修改。因此，应根据不同疾病特点，对Caprini评估表更高级别的危险等级进一步划分研究，这样可以更有针对性地对高危患者进行VTE预防，同时避免由于原分界值所致的高误诊率给护士增添的工作压力、医疗资源的浪费及给患者带来的医疗经济压力。其次，从文献对不同疾病的研究得知，每种疾病发生VTE具有其独特的危险因素。例如烧伤总面积和吸入性损伤会增加烧伤患者VTE的发生率，而Caprini缺乏相关的危险因素；不同恶性肿瘤发生VTE的风险也不尽相同，而Caprini评估表中仅有恶性肿瘤一种危险因素，不能再分类，这也不能精确地评估VTE风险。最后，上述多篇文献中提到对于极其高危的VTE患者应探索更有效的预防措施，例如延长药物、物理预防时间等。

综上所述，在临床使用Caprini评估表时应根据不同病种患者尤其是VTE高危人群的疾病特点，划分适合其使用的危险等级，增加相关疾病特有的危险因素类型，并根据不同等级制定更为详细及具有重要指导意义的预防方案。