心源性水肿的中西医治疗进展

林 燕 嵇克刚

山东省潍坊市中医院保健科，山东潍坊 261000

心源性水肿是心力衰竭终末期的主要表现形式之一，往往由于各种心血管疾病的发展导致心室充盈和射血障碍、体静脉压力升高，从而引起水钠潴留、低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降，通透性增高，最终导致身体软组织不同程度的水肿，尤其是机体下垂部位的对称性凹陷性水肿[1]。流行病学研究表明[2-3]，欧洲地区罹患心力衰竭的患者约占全部人口的5%及以上，美国则约有500 万例的人口伴有心力衰竭，而且相对于部分恶性肿瘤而言，心力衰竭的5 年生存率更低。

现代医学认为心源性水肿是一种心力衰竭终末期表现，主要是由于心律失常、感染、栓塞、激动、过度劳累、摄入过多等因素诱发原发性心肌损害以及心脏负荷过重，引起体静脉压力的升高，组织液渗出于皮肤，治疗多采用强心、利尿、扩血管等处理。

祖国医学中无“心源性水肿”这一病名，但根据其临床表现可归纳为“水肿”“心悸”“怔忡”“喘病”等范畴。《备急千金要方》中最早记载“心力衰竭”相关的描述称“心衰则伏”。张仲景在《金匮要略》中明确提出心源性水肿的临床表现，文中指出“心水者，其身重少气，不得卧，烦而燥，其人阴肿”，为后世研究提供了重要的理论依据。《方症会要·卷二·肿胀·肿症余论挟水肿论》中记载了水肿的分类，“水肿有十，有心水、肝水、脾水、肺水、肾水、胆水、大肠水、风水、里水、皮水、石水之不同”。《血证论》也在记载水肿的病因病机，“血与水本不相离，病血者未尝不病水，病水者未尝不病血”“失血家往往水肿，瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也”。全面而系统地总结心源性水肿的中西医治疗进展，使其更加规范化和多样化，对于提髙临床疗效具有重要意义。

1 中医疗法

《素问·水热穴论》云：“故其本在肾，其末在肺，皆积水也”，其病位在心、肾，与肺、脾两脏关系较为密切；《素问·阴阳别论》言：“三阴结谓之水”，病因多与风寒湿热，饮食失宜，七情内伤等相关，为气、血、水湿、痰瘀相互为病，故心源性水肿多为本虚标实之证。古人提出去菀陈莝、开鬼门、洁净府的方法，达到“启上窍而利下窍”的疗效，历代医家在继承传统思想的基础上，或有所侧重，或不断地推陈出新。

1.1 养心温肾

《景岳全书》言：“阴阳之理，原自互根，彼此相须，缺一不可，无阳则阴无以生，无阴则阳无以化”。阴中求阳、阳中求阴，调补阴阳、阴平阳秘。《灵枢·五色》曰：“肾乘心，心先病，肾为应，色皆如是。”心病治宜滋养心血、交通心肾、宁心安神，以助心阳通血脉、温脾阳以健运、补肾阳以益火。《测补名医方论》言：“真武者北方司水之神也，以之名汤者，藉以镇水之意也。夫人一身制水者脾也、主水者肾也。倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾之关门不开，水即欲行，以无主制，故泛滥妄行而有是症也。”脾阳亏虚，痰湿水停，水饮凌心，心失所养，故可见心下悸动；肾阳不足，鼓动无力，膀胱气化失司，则小便不利；脾主运化四肢肌肉，脾阳不升，运化不利，寒湿水停于身，则肢体肿重。脾肾阳虚，“肾之关门不开”，水湿泛滥，单纯采用利尿剂往往达不到预期疗效；传统中医以火救逆，纳气利水，治宜温阳壮水、温脾行水、培土利水。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：“风水脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”。

藏明德[4]研究结果表明防己黄芪汤加减奏以利尿、强心之效，有效地改善患者的临床症状，发挥显著的治疗效果。黄金宝[5]通过临床观察发现温肾养心方联合西医治疗能够更好地改善慢性心力衰竭患者的临床症状及心功能，提高患者生存质量。袁婷婷等[6]临床研究表明温阳利水的“利心水方Ⅱ”能明显改善慢性心力衰竭（心水肿证）患者心功能状态，降低BNP，抑制RASS 系统激活，具有改善心室重构的趋势。

1.2 活血利水

《素问·汤液醪醴论》中所言“平治与权衡，去菀陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形。开鬼门，洁净府，精以时服”，首次记载治疗水肿病的“去菀陈莝”，以“开鬼门”“洁净府”“去菀陈莝”为治水基本原则，其核心为活血利水法。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》语：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”，其提出发汗、利尿原则，创以汗、利、攻及补四法。《仁斋直指方·虚肿方论》也在总结前人基础上，提出水肿血与水互为因果，瘀血与痰饮互为影响，治疗应当活血与利水并重，“其水去，势必不瘀之血尽化为水也”。中医根据整体观念和辨证论治的原则下，宜因人制宜，在临床活血利水的基础上，配合益气、温阳及养阴等[7-10]。

李妍[11]分别予以西医常规治疗以及西医常规治疗联合桃红四物汤合五苓散加减治疗心力衰竭水肿，结果治疗组心力衰竭水肿患者治疗后的心力衰竭症状、24h 尿量、LVEF、LVDd 指标以及6min步行距离（6MWD）提高均优于对照组（P ＜0.05）。缪晨韵等[12]采用活血利水的基本原则治疗心源性水肿，指出在常规西医治疗方案上，予以芍药、泽兰等去水气、走血分，血水共治，在心源性水肿的治疗中积累了丰富的经验。付存穰[13]研究报道运用自拟方丹参附苈饮治疗61 例心源性水肿患者，其总有效率接近90%，提示强心利尿、活血化瘀在治疗心源性水肿中疗效显著。

1.3 表里分消

表里分消是借助中医取类比象的思维方式，以皮治皮，以药物的表皮透表祛邪，以药物的根茎或果实消里通利，活血、逐水、利水，达到从药物到药效的表里分消的疗效。《兰室秘藏·肿胀门》言：“宜以辛散之，以苦泻之，以淡渗之，使上下分消其湿，正所谓开鬼门、洁净府。开鬼门者，谓发汗也；洁净府者，利小便也。”此外，《证治汇补》云：“治水之法，行其所无事，随表里寒热上下，因势而利导之。故宜汗宜下，宜渗宜清，宜燥宜温，六者之中，变化之中，变化莫拘”，故采用表里分消法，水饮疏散于表，内消于里，有效地发挥治疗心源性水肿的作用。

王莹威等[14]研究中以疏凿饮子加减为基础方，表里分消、分化水饮，水饮一除，气机则通，在治疗心源性水肿的疗效显著。王浩[15]研究发现应用表里分消法治疗心源性水肿能够有效改善中医证候、延长6min 步行试验路程、改善患者心功能，且对于钾离子影响较小，分消走泄，祛邪扶正，疗效可靠。

2 西医疗法

现代医学认为正常生理状态下，血液通过毛细血管小动脉端滤出至组织间隙，组织液则经过毛细血管小静脉端再回吸收入脉管中，血液与组织液保持动态平衡；若在心力衰竭的病理状态下，机体有效循环血量明显减少，肾血流量也相应减少，醛固酮分泌增多，引起机体的水钠潴留和不同程度的静脉瘀血，进而导致毛细血管滤过压增高，组织液回吸收减少，血液与组织液的动态平衡遭到破坏，从而导致水肿的发生，治疗主要针对发病机制予以强心、利尿、扩血管等对症治疗。

2.1 利尿剂

水钠潴留是导致心源性水肿的一个重要的原因，利尿剂为心源性水肿最常用的药物，心力衰竭患者心排血量明显下降，肾小球滤过率显著降低，肾脏排钠相应减少，进而导致下肢水肿、呼吸困难等一系列的临床综合征。Tsutsui[16]和Chujo[17]等研究表明，采用阿佐塞米片治疗3 个月后，与单纯应用呋塞米比较，患者血浆肾素和去甲肾上腺素活性明显降低，生活质量也有所改善；高黄忠等[18]表明，阿佐塞米片发挥消肿利尿、改善心功能的作用，与呋塞米片比较，在治疗心源性水肿的疗效及安全性类似，且具有良好的耐受性。

2.2 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂

肾素-血管紧张素-醛固酮系统是机体肾脏所产生的一种体液调节体系[19-20]，通过调节肾脏对钠的重吸收，对于维持机体血压、水及电解质的平衡发挥重要作用。心力衰竭失代偿患者受神经-内分泌系统的影响，在一定程度上限制了心肌以及全身微小血管的重塑，从而保护心脏功能，引起神经激素水平如去甲肾上腺素、肾素和血管加压素水平的升高，使近端小管重吸收水钠增加，引起水钠潴留和毛细血管离体静压增高造成肢体水肿[21-22]。合理运用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂主要包括血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂，能有效地缓解心源性水肿的临床症状[23-29]。

2.3 β受体阻滞剂

β 受体阻滞剂通过选择性地与β 肾上腺素受体竞争性结合、拮抗神经递质和儿茶酚胺对β受体的激动和兴奋效应而发挥保护心血管、抗高血压、抗心肌缺血的作用[30-31]。临床研究证明，长期应用β 受体阻滞剂在一定程度上能降低心力衰竭患者的总体死亡率、心血管病死亡率、心源性猝死以及心力衰竭恶化引起的死亡[32-36]。

心源性水肿应结合不同病因进行处理，现代医学应用利尿剂及血管扩张剂，能有效改善心脏的前后负荷，改善临床症状；传统中医药在治疗心源性水肿方面能减少利尿剂的使用，减轻西药毒副作用发生，为临床治疗心源性水肿提供新方法、新思路。