序贯疗法治疗小儿咳嗽

黄靖涵 王俊宏 黄梦婷 于庆洋

“咳嗽”在现代医学只作为一个症状，病程在3周以内的为急性咳嗽，最常见的原因为普通感冒、急性气管-支气管炎、支气管哮喘、慢性支气管炎急性发作、支气管扩张急性加重等；病程3周以上的亚急性、慢性咳嗽，则需要考虑感染后气道高反应、胃食管反流或过敏类咳嗽等[1]。中医认为“咳嗽”是以咳嗽阵作为主症的肺系疾病；有声无痰为咳、有痰无声为嗽。小儿咳嗽若是失治、误治，使病情加重，或者反复发作、迁延不愈，可导致疾病进一步发展为肺炎喘嗽，变生他病。《景岳全书·小儿则》“盖小儿之病，非外感风寒，则内伤饮食”[2]，说明小儿咳嗽的病因主要责之于外感与内伤。无论西医诊断为感染何种病原体，中医对于外感咳嗽都应遵循中医基础理论进行辨证论治，不可完全依赖西医病原学诊断，不可以见到“感染”就“清热解毒消炎”。本文主要从咳嗽的不同阶段入手，寻其内伤因素，具体分析儿科用药特点及分享笔者团队的治疗经验。

1 邪正交争，宣肺驱邪

1.1 辨证分析

肺为娇脏，喜清肃，上连喉咙，开窍于鼻，外合皮毛，小儿生后肺气始用，故肺尤其娇嫩。《小儿药证直诀·五脏所主》：“肺主喘，实则闷乱喘促，有饮水，有不饮水；虚则哽气，长出气。”[3]外邪无论从皮毛或是口鼻侵袭人体，首先犯肺，肺气不宣，清肃失职而见咳嗽。且小儿阳气旺盛，温病医家大多对于儿科多有研究，钱乙、刘完素及叶天士等医家均提出过小儿感受外邪后易出现化热、化火[4]。故笔者团队认为儿童咳嗽急性起病者，或伴发热、口唇干裂、大便干等症状，初起应宣肺，给邪以出路，以免入里生变，肺实则喘；或拖延日久，以至肺虚。同时临床应仔细关注患儿的精神状态，烦躁不安或精神萎靡都可能是邪陷入里的征象。

1.2 用药经验

小儿本就为纯阳之体，加之现在小儿多食肥甘厚味，调护不当多穿衣过厚，即便感受风寒亦化热迅速，就诊时多见发热、咳嗽无痰、大便干等热象的表现。故笔者认为外感病初起，不得闭门留寇，需宣肺以驱邪，治疗以麻杏石甘汤为主方。刘弼臣教授认为麻杏石甘汤不仅用于外感邪热壅肺，配伍得当还可用于表证及其他疾病[5]。其中麻黄得石膏寒凉之制，则其功专于宣肺而不在解表发汗；石膏得麻黄，则其功长于清泄肺热；石膏、麻黄的比例在本方尤为重要，二药共成辛凉宣肺之功；杏仁宣降肺气，助麻黄止咳平喘；甘草调和诸药；诸药合用辛凉宣肺，避免了热盛风动而成痉。结合小儿容易夹惊、夹滞、夹痰的特点，常配伍平肝息风、清热化痰、消食导滞之品，如钩藤、前胡、生山楂或焦山楂等。若用温燥之品，恐其助热伤阴，容易生变。

2 余热未尽，泻肺化痰

2.1 辨证分析

肺脏清轻肃静，宣肺祛邪后大热已去，但常仍有余邪未尽。《医碥·痰》：“苟气失其清肃而过于热，则津液受火煎熬转为稠浊。”[6]小儿脾常虚，饮食常不知节，易生痰，余邪与有形之痰搏结，故难清，多见咳嗽有痰、痰黄、脉滑等痰热之象。此邪非宣散能解，而要在化痰的基础上泻肺以祛邪，痰不化则邪热有所依，病情容易反复。

2.2 用药经验

《小儿药证直诀·肺虚热》“唇色深红，治之散肺虚热，少服泻白散”[3]。《笔花医镜·儿科证治》：“肺有火邪，则泻白散，此一定之治法也。”[7]结合经典古籍及临床经验，此阶段笔者主张以泻白散为主方，以清热化痰泻肺为主要治法。桑白皮甘寒性降，清泻肺热，平喘止咳为君；地骨皮亦为甘寒之品，助君药清降肺中余火，清肃肺气；《小儿药证直诀·杂病证》：“假令肺虚而痰实，此可下。先当益脾，后方泻肺也。”[3]再以甘草和中，培土生金，守中焦以护上焦。诸药合用清中有润、补中有泻，对小儿稚阴之体标本兼顾。

3 余邪留恋，清肺养阴

3.1 辨证分析

随病情发展，若咳嗽逐渐转为夜间较甚、痰少、口干喜饮，则需考虑伤阴之嫌。《医学入门·寒类·咳嗽》：“盖外感久则郁热，内伤久则火炎，俱宜开郁润燥。”[8]肺为娇脏，喜润勿燥，热病后期，阴液渐伤，加之小儿肺常不足、阴常不足，故邪去之后应重建。《小儿药证直诀·咳嗽》：“治嗽大法：盛即下之，久即补之，更量虚实，以意增损。”故此阶段应养阴以清肺。

3.2 用药经验

《温病条辨·中焦篇》：“下后急议复阴者，恐将来津亏燥起，而成干咳身热之怯证也。”[9]故此阶段笔者结合小儿稚阴之体的生理特点，取治疗温病邪热伤阴的沙参麦冬汤之法，养肺胃之阴，以沙参泻白散为主方。崔霞等[10]将刘弼臣教授治疗咳嗽总结为以下八法：疏、宣、肃、通、温、清、补及敛，沙参泻白散即是共用清法与补法的体现。南沙参、麦冬二者并用，清肺热、养肺阴；继用泻白散以泻邪热，釜底抽薪，避免邪热复来继续煎熬阴津；诸药合用养阴生津，清润并调。

4 后天受损，固护脾胃

4.1 辨证分析

病程最终邪去正伤，这时候应该从后天之本脾胃入手调护，增强体质。由于小儿时刻处于生长发育的过程之中，时刻依赖脾胃运化水谷，化生精血而促进机体形态、脏腑功能的完善；再者疾病状态时脾胃健运还可促进疾病的恢复；而且“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，先天不足之小儿亦易见外感，而多用益肾之品又有性早熟等风险，所以笔者团队主张以后天养先天。小儿脾常不足，运化功能稚弱，加之外邪侵袭，脾胃功能容易受损，所以在咳嗽等外感病愈后，患儿可见不欲食、面黄、山根色青、腹胀满等脾虚表现，故应调理脾胃帮助小儿增强体质，避免反复外感影响生长发育。

4.2 用药经验

笔者团队调理脾胃常以二陈汤为底，取六君子汤之法，以法半夏、陈皮、茯苓、山药、炒枳壳益气兼行气，健脾及燥湿；结合小儿肝常有余的生理特点，以白芍抑木而补土；结合小儿脾常不足的生理特点，及其常因不知饥饱而进食过多，易食积碍胃，以鸡内金、生山楂、炒莱菔子配伍消食化积，暂时代脾行使运化之功。诸药合用健脾益气，消食化积，使得中焦枢纽功能恢复正常，促进儿童生长发育。

5 禀赋有异，祛风固本

5.1 辨证分析

亦有患儿咳嗽日久，无恶寒、发热等表证，多于夜间或晨起咳嗽较甚，可伴喷嚏、鼻塞、流涕，甚则可见喘息气促等症状，且可见每年定时发作，这就需考虑先天禀赋所致。这类患儿多有肺、脾、肾不足之象，如面黄、身高体重达不到标准水平等；另有风邪束肺，鼻为肺窍，故见喷嚏、鼻塞、流涕；夜半至晨起，自身阳气始升，外与风邪交争，故咳嗽发作或加重。

5.2 用药经验

笔者团队治疗此类咳嗽，首先辨其有无外邪侵袭，若外邪未解，则先用以上治疗思路，以驱邪为首。待外邪已散，则以银花乌梅汤为主，药用银柴胡、辛夷、乌梅、五味子、钩藤、紫菀、紫石英等。此方源于刘弼臣教授的苍辛五味汤合过敏煎，笔者团队总结现在临床所见小儿发病规律化裁而成。苍辛五味汤以辛夷、苍耳子、玄参、板蓝根、山豆根为主，在治疗哮喘时多配伍钩藤、地龙、紫石英、秦皮，诸药合用调肺平肝、温肾降气、化痰平喘[10]；另取过敏煎之法，以银柴胡、乌梅、五味子敛肺生津。诸药合用，既可化痰平喘，又可敛肺、健脾、温肾，标本同治。

6 验案分享

患者，男，3岁，2018年2月24日初诊，主因咳嗽2天，伴发热1天就诊。曾外院就诊，予口服阿奇霉素后体温稍降。就诊时见发热，咳嗽，咳嗽无明显昼夜差异，流清涕，纳可，眠差，大便日2次，质稀。舌质红，苔黄腻，脉滑数。处方：蜜麻黄3 g、炒苦杏仁10 g、生石膏25 g、生甘草6 g、蝉蜕6 g、前胡10 g、桔梗6 g、蜜紫菀10 g、鱼腥草15 g、浙贝母10 g、蜜枇杷叶10 g、地龙10 g、钩藤10 g、黄芩10 g、芦根15 g、白茅根15 g、醋鸡内金10 g、麸炒白术10 g、焦山楂10 g，5剂。二诊：服药后热退，白天偶尔咳嗽，有痰，偶流清涕，纳一般，眠可，大便日1～2次，质可。舌红，苔黄，脉数。处方：蜜桑白皮10 g、地骨皮10 g、生甘草6 g、前胡10 g、蝉蜕3 g、蜜枇杷叶10 g、炒苦杏仁10 g、鱼腥草15 g、黄芩10 g、芦根15 g、川贝母6 g、钩藤10 g、地龙10 g、生山楂10 g、醋鸡内金10 g、麸炒白术10 g，7剂。三诊：服药后偶有咳嗽，夜甚，无痰，无咽痛，纳可，眠略差，二便调。处方：上方去前胡、蝉蜕、地龙，加南沙参10 g、麦冬10 g、太子参10 g，7剂。

按 《河间六书·咳嗽论》：“寒、暑、湿、燥、风、火六气，皆令人咳嗽。”[12]患儿发病于冬春交际，虚邪贼风外侵，西医诊断考虑呼吸道支原体感染，中医辨证为肺胃热盛，以麻杏石甘汤加减，配伍蝉蜕、前胡疏散风热；前胡、桔梗一升一降，配伍紫菀、浙贝母、枇杷叶、鱼腥草化痰止咳；小儿肝常有余，外邪易引动内风而夹惊，故以地龙、钩藤清热息风；以黄芩清上焦热，芦根、白茅根又引热从小便而去，给邪以出路；同时考虑到小儿后天之本，脾常不足，易夹滞，以炒白术、鸡内金、焦山楂固守中焦，消食补脾。二诊时痰热未尽，以泻白散加减，患儿仍偶有清涕，故继用前胡、蝉蜕疏风解表；枇杷叶、炒苦杏仁、鱼腥草化痰清热，使热无所依；肺脏喜润恶燥，加川贝母润肺，防止热邪伤阴；小儿饮食常不知饱，易见食积，食积则易化热生痰，故加生山楂以加强消食化滞之效。三诊时余热未尽，阴液渐伤，予沙参泻白散加减，已无表症故前方去前胡、蝉蜕；患儿咳嗽不甚，故去地龙。南沙参清肺养阴，其较北沙参清肺之力更甚；麦冬润肺养阴；太子参补气生津而不滋腻；三药合用，共奏养阴清肺之功，清肺不伤肺，养阴不生痰。

7 总结

儿童的生长发育一直处于动态变化的过程中，生理、病理等各方面都与成人不同。由于小儿脏腑娇嫩、形气未充，所以发病容易、传变迅速；另一方面，由于小儿生机蓬勃、发育迅速，所以脏器清灵，易趋康复。因此，笔者团队在临证治疗小儿疾病时，强调要把握住小儿生理及病理的动态发展规律，结合当代小儿的生活环境及习惯等，根据实际情况全面认识疾病，及时、灵活地调整治法，指导临床的遣方用药。