柏连松诊治克罗恩病验案二则*

上海中医药大学附属曙光医院（上海，200021） 指 导

柏连松教授，从事中医肛肠临床50余年，辨证论治精准，选方用药精简，疗效良好。现简要总结了柏教授治疗疑难顽疾克罗恩病的临床经验，并举验案二则，以飨同道。

克罗恩病[1]（Crohn's disease，CD）是一种原因不明的胃肠道进行性肉芽肿性疾病，从口腔至肛门的整个消化道均可受累，可伴有关节、皮肤、眼、口腔黏膜等肠外损害，随着病程的发展还可出现肠道狭窄以及肠道、肛周脓肿和瘘管，病程长者可发生癌变[2]。本病欧美国家发病率较高，近年包括中国在内的亚洲国家发病率逐年上升[3]，越来越引起临床医师的关注。

CD因其病因尚不明确，目前缺乏有效的根治手段，因此患者需终身治疗。方案以内科治疗为主，多采用药物控制疾病活动及缓解疾病症状，改善患者生活质量，防止并发症。外科手术只是在内科治疗失败或出现如穿孔、大出血、肠狭窄梗阻、肠瘘、腹腔脓肿，或无法与其他腹内炎症鉴别的急腹症、腹部包块及重要肠外并发症时，才不得已而为之的对症治疗。

经验介绍

柏教授常说，我们中医不用和西医比先进的诊断方法、高超精准的微创手术、新药的开发应用。中医学有自己的特色，是和西医完全不同的诊疗体系。中医学将包括五脏、六腑、四肢百骸、九窍和精神情感的人作为一个有机的整体，同时又将人和自然、社会视为一个整体，认为四时气候、昼夜节律、地域差异、周围环境等因素对人体的生理病理有不同程度的影响，既强调人体内部的统一性，又重视人体和外部环境的统一性，这就是中医的整体观念，也就是中医学的根本特点和主要优势。中医治疗的特色是全身辨证治疗，而不是西医的辨病治疗。把握患者呈现的症状或证候，依据独特的病理观来决定治疗方案和用药。辨证治疗是中医最大的法宝，不管什么疾病，再复杂的病情，我们都可以从整体观、全身辨证治疗，必然有很好的疗效。尤其是对一些疑难病、不能解释的疾病、无明确病因的功能性疾病，祖国医学更能发挥优势。克罗恩病就是这种未找出明确病因，难以对症治疗的疑难杂症。2016年欧洲克罗恩和结肠组织（ECCO）明确提出：“引起克罗恩病的特殊原因仍未明确，短期内揭示其确切发病机制的可能性较小，且目前尚无有效的对因治疗方案。”[4]

到中医肛肠科就诊的克罗恩病患者，大多以要求改善腹痛、腹胀、腹泻等症状，减少西药口服及其副作用，延缓病情发展为主要目的。柏教授接诊克罗恩病患者无数，坚持用中医中药辨证施治，获验甚多。

柏教授认为，克罗恩病是现代医学病名，在中医学中尚无某一病名与其完全相应。CD的临床表现复杂，有腹痛、腹泻、腹中包块、瘘管、发热、便血等，这些症状或先后发生，或同时并见，祖国医学对本病的认识，虽无对该病的直接描述，但腹泻、腹痛、体重减轻是克罗恩病的最常见症状，古代医籍中的“腹痛”“泄泻”“积聚”“便血”“肠痈”等与其症状类似，所以，根据不同的临床表现，克罗恩病可分属“腹痛”“泄泻”“积聚”“便血”“肠痈”等范畴。

柏教授认为，本病病因，不外乎内因、外因两方面：内因多为先天禀赋不足，后天脾胃虚弱、情志过极；外因多与感受外邪、饮食不节相关。由于先天禀赋不足，后天饮食不节等，失于调摄，伤及脾土，累及肠道，而发为本病。

本病的病机为本虚标实，本虚为脾肾亏虚，所谓“久泄脾虚”，“泄泻之本无不由于脾胃”，脾虚为本病的发病之本，“久病及肾”，肾气不得后天资养，发展成脾肾两虚；因虚致实，脾之运化失健，则易感受外邪，且使病情迁延不愈，久则化生为湿、痰、热、瘀、毒之邪实，主要是湿热邪实为患，形成虚实夹杂、寒热错杂的正虚邪实之象。

治疗当补虚、泻实二者兼顾。克罗恩病之所以是公认的疑难顽疾，因其临床症候错综复杂，常常多种因素相兼为病，由于病程的新久、病情的轻重缓急等而变化多端，长期迁延不愈。论治时宜综合考虑，扶正祛邪二者兼顾，但要分清重点，抓住主要矛盾。同时，柏教授强调顾护脾胃，“留得一分胃气，便留得一分生机”，健脾养胃，培补中气，改善营养状态，才能在对抗这种消耗性疾病的过程中保持身体强壮，顾护正气，对疾病的治疗和预后产生积极的治疗作用。总之，本病迁延复杂，治宜扶正祛邪，扶正尤重健脾补中，祛邪针对湿、痰、热、瘀、毒等不同邪实，以清化湿热为最常用，且坚持久治方能获效。

腹痛（克罗恩病）案一

施某，男，44岁。初诊：2007年11月5日。患者5年来脐周腹痛明显，平素大便二日一次，量少，粘液量多，色白或淡红色，消瘦，血色素偏低（6.5g），面色萎黄，胃纳可，夜寐安。2007年10月12日某医院CT示：回肠克罗恩病。现强的松每天服用6粒，腹痛有所缓解，求治中药调理以期停用激素。舌淡红，边有齿印，苔薄黄腻，脉细。诊断：腹痛（西医诊断：克罗恩病）。辨证：脾肾亏虚，湿热蕴结。治法：补益脾肾，清热利湿。处方：炙黄芪30g，党参30g，苍白术各12g，蛇舌草30g，半枝莲30g，炙鸡金10g，香谷芽30g，女贞子10g，陈萸肉10g，虎杖30g，大腹皮10g，焦楂曲各10g。并嘱：忌生冷、辛辣刺激及不易消化食物。二诊：患者续配原方服用6周后，症情明显好转，腹痛基本缓解，上腹部稍有作胀，大便调畅，大便日行1次，质软，无粘液，胃纳转佳，较前精力充沛，体重增加10斤，激素已由初诊时的每日6粒减为每日4粒，现时有双腿抽搐，余无明显不适。舌淡红，边有齿印，苔薄白腻，脉细。治再补益脾肾，清热利湿。处方：炙黄芪30g，党参30g，苍白术各12g，砂蔻仁各3g（后下），蛇舌草30g，半枝莲30g，淮山药30g，丹参30g，炙鸡金10g，香谷芽30g，炙甲片 10g，虎杖 30g，女贞子 10g，陈萸肉 10g，威灵仙10g。三诊：继续服药2周，现自觉无明显不适，偶有脐周隐痛，激素减至每日1.5粒。舌淡红，苔薄白腻，脉细，再续前法。处方：炙黄芪30g，党参30g，炒白术 12g，淮山药 30g，蛇舌草 30g，半枝莲30g，女贞子 10g，陈萸肉 10g，大腹皮 10g，虎杖 30g，全瓜蒌30g，焦楂曲各10g。四诊：上方于当地一直自配煎药服用2月，症情稳定，现已停用激素半月，稍觉腹部隐痛，自觉无其他不适。舌体胖，边有齿印，舌质淡红，苔薄白，脉细。再续前法。处方：炙黄芪30g，党参 30g，苍白术各 12g，佛手 10g，枳壳10g，炙鸡金 10g，香谷芽 30g，陈萸肉 10g，女贞子10g，制首乌 30g，淮山药 30g，北沙参 15g，石斛 30g，焦楂曲各10g。五诊：患者1～2个月来沪就诊一次，煎药从不间断，已治疗半年，症情稳定，体重增加，面色转佳，现大便每日2次，偶有少量粘液，无腹痛。血色素由6.5g升高至9g。

按：此例克罗恩病以腹痛为主症，故从“腹痛”论治，四诊合参，为本虚标实之证，本虚为脾肾亏虚，标实为湿热邪实。脾气亏虚，运化失职，津液不得运化转输，停聚而生湿，湿浊蕴结，湿阻气血运行，形成气血凝滞的状态，滞而化火，与湿相合，则形成湿热内蕴情况。治疗当补虚、泻实二者兼顾，其中黄芪、党参、炒白术、淮山药、炙鸡金、香谷芽、焦楂曲为健脾益气、消食和胃；制首乌、女贞子、陈萸肉滋补肝肾，共用补益脾肾，补虚治本；苍术、蛇舌草、半枝莲、虎杖等清热解毒利湿，为泻实治标。药证相符，疗效确切。

呕吐（克罗恩病）案二

邓某，男，60岁。初诊：2008年2月25日。患者为江西人士，2年来呕吐时作，进食少，大便量少成形，无腹痛及便血，消瘦，体重只有90斤，面色萎黄，夜寐安。2007年10月8日瑞金医院小肠镜检查示：空肠不完全梗阻，克罗恩病可能。现某医院住院治疗中，症状无好转，呕吐依旧，故慕名而来。舌红，苔薄黄腻，脉弦细。诊断：呕吐（西医诊断：克罗恩病可能）。辨证：湿热内蕴，气机阻滞。治法：理气通滞，清热利湿。处方：苏藿梗各10g，苍白术各12g，广郁金12g，砂蔻仁各3g（后下），枳壳实各10g，川黄连 3g，淡吴萸 6g，红藤 30g，蒲公英 30g，桃米仁各12g，大腹皮10g，全瓜蒌30g。二诊：三周后复诊，诉服药3帖后呕吐即止，大便每日三四次，成形，无腹痛、便血，无其他不适。已出院回江西老家，续服原方，一直未停。舌淡红，苔薄白腻，脉细弦。辨证：湿热内蕴，气机阻滞。治法：理气通滞，清热利湿，补益脾肾。处方：炙黄芪30g，苏藿梗各10g，广郁金 12g，砂蔻仁各 3g（后下），苍白术各12g，枳壳实各 10g，红藤 30g，蒲公英 30g，桃米仁各12g，佛手 10g，女贞子 10g，蛇舌草 30g，半枝莲 30g，全瓜蒌30g。三诊：于当地医院配药，原方服用6周，现自觉无明显不适，无呕吐，无腹胀，且觉精神转佳，体重增加。舌淡红，苔薄白，脉细弦。效不更方，续治同前。四诊：坚持服用煎药半年，现已停药2月余，症情稳定，无复发。大便每日3次，基本成形，自觉无不适，仅平素感冒后觉腹胀不适。治疗以来体重已增加30余斤。舌质淡红，苔薄白，脉细。辨证：脾气亏虚，运化不健。治法：健脾益气和胃，酌加清热解毒。处方：炙黄芪30g，党参30g，苍白术各12g，升麻 20g，淮山药 30g，炙鸡金 10g，香谷芽30g，煨肉果 10g，女贞子 10g，红藤 30g，蒲公英 30g，焦楂曲各10g。随访：患者半年来复诊一次，坚持煎药口服，症情稳定，无复发。

按：此患者在权威西医院都没有明确诊断，只是“克罗恩病可能”，所以用药后疗效不佳，故来求助中医。柏教授通过全面询问病情，结合舌脉，从呕吐主症入手，辨证论治，第一次处方就见效，患者更是信心倍增，虽然远在江西，但是服用煎药不间断，并数月亲自来就诊。患者第一次就诊时，虽然病程长，纳少，面色萎黄，人体消瘦，体重只有90斤，为慢性病的表现，久病必伤正，但是患者舌红，苔薄黄腻，脉弦细，虚象不明显，柏教授纯用理气通滞、清热利湿，用枳壳、枳实、全瓜蒌通腑气，以通为用，先泻邪实，服3帖后呕吐即止，患者故自行原方续服三周。二诊时，诸症好转，舌脉有了变化，舌淡红，苔薄白腻，脉细弦，热象减轻，柏教授加了炙黄芪、女贞子，补益脾肾，效不更方。服药半年后，诸症缓解，舌淡红，苔薄白，脉细，湿热已除，气机通畅，柏教授才重用健脾益气，但仍佐以清热解毒，还是虚实兼顾。