蔡小荪治疗生殖道感染性不孕的经验*

上海中医药大学附属曙光医院(上海，20203)

生殖道感染是引起继发性不孕的重要因素之一[1-2]。临床上引起生殖道感染性不孕常见的病原体为支原体(47.7%)、假丝酵母菌(30%)和细菌性阴道病(BV)病原菌(16.7%)[3]。除此之外，Alfarraj等证实了沙眼衣原体(CT)的感染与不孕症也有密切关系[4- 5]。不同病原菌感染引起不孕的机制不同，支原体感染导致患者不孕主要是通过影响精子运动，导致生殖道炎症。衣原体感染导致继发性不孕的原因可能是定植于生殖道中的病原体造成输卵管粘膜的水肿，产生炎症反应，造成输卵管粘连或梗阻[6]。而BV病原菌感染主要是通过抑制乳酸菌的正常生长，破坏了阴道酸性平衡，造成阴道pH值升高。

生殖道感染属于祖国医学“带下病”的范畴。“带下”之名，首见于《素问·骨空论》“任脉为病……女子带下瘕聚。”而“带下病”之名，首见于《诸病源候论》。带下病泛指妇产科疾病而言，由于这些疾病都发生在带脉之下，故称为“带下”。如《金匮要略·妇人杂病脉症并治》说：“带下者，带脉之下，古人列经脉为病，凡三十六种，皆谓之带下病，非今人所谓赤白带下也。”中医治疗带下病源远流长，中医古代典籍中就有相关的记载。《女科证治约旨·卷二》说：“若外感六淫，内伤七情，酝酿成病，致带脉纵弛，不能约束诸脉经，于是阴中有物，淋漓下降，绵绵不断，即所谓带下也。”

蔡老师认为，生殖道感染性不孕的主要病机是寒湿外侵、劳倦内伤或肾虚气化失司，影响任带二脉，任脉不固，带脉失约。下焦瘀血、管道不通是带下病致不孕的重要原因，下焦瘀血造成冲任二脉的阻滞，瘀阻不化，管道不利，阻遏阳气运行，卵子不能正常排至胞宫，不能摄精成孕。因感染所致的输卵管不通，蔡老师常用广地龙、路路通和王不留行疏经通络，皂角刺、川芎活血祛瘀通络，全瓜蒌、月季花下利通幽[7]，以求畅达。

在调治患者带下病、改善其病理因素的同时，必须抓住禀赋虚弱、肾气不足、冲任亏损、气血失调这一本质。治疗应重视育肾通络，非通莫达，以通促合。蔡老师认为，不孕症病位在肾，并与肾虚最为密切。《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾气的盛衰，与生育密切相关。肾在整个生命活动中起着主导作用，决定了人的生、长、壮、老全过程，肾对女性的影响，主宰着“肾一冲任一天癸一胞宫”之间的平衡。《傅青主女科·带下》曰：“经水出诸肾”“妇人受妊，本乎肾气之旺也，肾旺是以摄精，然肾一受精而成孕。”蔡老师[8]认为治疗不孕症以调经为首要。而调经之道，在于明审月经周期之节律，根据不同时期的阴阳生理特点，进行适时适当治疗。女子生理随着阴阳消长，气血盈亏而出现月经期、经后期(卵泡期)、排卵期、经前期(黄体期)的变化，根据不同时期的生理特点，分期调治。对于合并带下病的不孕症患者，蔡老师指出，清热利湿或活血通络等改善炎症的中药，因药性过强，往往影响妊娠，故该类药物在应用时应特别注意用药时机，即应在排卵期之前使用，黄体期治疗时应避免刺激类药物的应用。

典型案例举隅

管某某，女，29岁， 2012年10月31日初诊。未避孕2年未孕。月经周期规律，量中，无块，痛经(±)，腰酸，0- 0- 0- 0，末次月经(LMP)：10月13日，经期5天，量中，现腰酸，基础体温(BBT)未升，有重度宫颈炎。 2012年4月20日检查示，风疹免疫球蛋白M(IgM)：28.3mg/dl，风疹免疫球蛋白G(IgG)：134mg/dl，巨细胞IgG：22mg/dl，单纯疱疹IgG：29.8mg/dl。2012年10月26日B超示：宫腔内中回声，息肉可能(8mm×14mm×12mm)。时逾中期，BBT未升，男方精检：弱精症。脉略细，苔薄质嫩红，肾气不足，冲任欠调，拟益肾培元。处方：茯苓12g，生地10g，熟地10g，仙茅10g，仙灵脾12g，龟板10g，鹿角霜10g，巴戟天10g，肉苁蓉10g，女贞子10g，青皮5g，陈皮5g，河车粉(吞)6g ，14贴。

2012年11月14日二诊。月事逾期未行，BBT双相欠典型，2周来略感尿频尿急，尿道口痛，宫颈轻度糜烂，脉略细，舌质红，苔薄，拟育肾通络，清热利湿。处方：茯苓12g，生地10g，怀牛膝10g，路路通10g，淡竹叶10g，泽泻10g，蛇床子10g，麦冬12g，公丁香2.5g，青皮5g，陈皮5g，生草梢5g，7贴。经净后服，嘱查尿常规。

2012年11月28日三诊。LMP：11月18日，中期将届，没服药犯呕，脉略沉，苔薄质偏红，拟益肾培元。处方：茯苓12g，生地9g，熟地9g，砂仁3g，仙茅10g，仙灵脾12g，炙龟板10g，鹿角霜10g，巴戟天10g，肉苁蓉10g，女贞子10g，陈皮5g，河车粉(吞)6g，14贴。

2012年12月12日四诊。LMP：12月10日，经行先期，宫颈中度糜烂，余无所苦，BBT双相较前转佳，脉略细，苔薄，质嫩红，再拟育肾通络，经净后服。处方：茯苓12g，生地10g，杜仲12g，川断12g，怀牛膝10g，路路通10g，公丁香2.5g，麦冬12g，败酱草12g，椿根皮12g，仙灵脾12g，肉苁蓉10g，8贴。

2013年1月9日五诊。经期将临，BBT双相欠典型，余无所苦。舌质偏红，脉平。拟育肾通络。处方：茯苓12g，生地10g，怀牛膝10g，路路通10g，留行子10g，麦冬12g，公丁香2.5g，仙灵脾12g，肉苁蓉10g，川断10g，8贴。经净后服。

2013年1月23日六诊。月事逾期未行，BBT升而不降，尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)阳性，略有犯呕，腰酸，腹微胀，脉平，苔薄质红，拟健肾安和。处方：茯苓12g，姜竹茹5g，半夏5g，杜仲12g，川断12g，桑寄生12g，木香3g，黄芩6g，紫苏梗10g，陈皮5g，苎麻根12g，7贴。

2013年2月4日七诊。5天前下红，量不多，色如咖啡，纳食欠佳，B超示宫内妊娠，有胎心管波动。脉略细滑，再拟安和。处方：党参10g，炒白术10g，茯苓10g，姜半夏5g，姜竹茹5g，砂仁3g，黄芩10g，杜仲10g，川断10g，紫苏梗10g，陈皮5g，苎麻根12g，14贴。

2013年3月20日八诊。据云，孕3月许下红少许，妇产检治。阴超示宫颈炎症，腰微酸，转方拟益肾安和。党参12g，炒白术10g，杜仲12g，川断12g，桑寄生12g，白芍12g，生地12g，地榆炭12g，黄芩10g，紫苏梗10g，南瓜蒂3个，5贴。

2013年10月电话随访，产下一名健康婴儿。

按语：蔡老师在治疗过程中，常以测量基础体温作为辨别肾气充盈的参考指标，他指出基础体温单相者临床上大多为无排卵者，尤以偏肾阳虚者为多。因黄体产生孕酮似是一种致热源，孕酮分泌不足，致使基础体温后期低于正常水平而影响受孕。经分期调治一段时间后，基础体温可从单相转为双相，排卵功能正常，从而经调受孕。蔡老师根据月经不同时期的生理特点，分期调治。同时于月经后期在育肾通络治疗的同时加淡竹叶、泽泻、蛇床子、败酱草等清热利湿的中药，以改善宫颈糜烂情况。淡竹叶味甘、淡，性寒，体轻渗泄，具有清热除烦，利尿通淋的功效；泽泻性甘，味寒，利水，渗湿，泄热；蛇床子清热燥湿，祛风止痒。三药合用清热利湿，利尿通淋。败酱草性凉，味辛、苦，清热解毒，祛瘀排脓；而椿根皮具有清热燥湿，涩肠止泻，止带，止血的功效；两药合用相得益彰。患者白带多由黄色转为正常，宫颈糜烂由重度转至中度，平时上火症状也能缓解，其湿热之象也能去其大半。经过几个月的调治，患者顺利妊娠。