陆芷青教授治疗肝炎后肝硬化经验探析

浙江中医药大学(杭州，310053)

根据世界卫生组织统计，我国是肝炎病毒感染人数最多的37个国家之一[1],其中以乙型肝炎和丙型肝炎为多。感染肝炎病毒后能引起急慢性肝损害、肝硬化、肝癌，甚至死亡，其中肝硬化为全病程的转折点[2]。根据临床症状，不同时期的肝硬化分属于中医的“癥积”“臌胀”“黄疸”等病的范畴。肝炎后肝硬化临床上治疗较为棘手，患者生活质量低下，而中医对治疗本病有其特点和优势，在一定程度上能改善患者的病情，提高生活质量。陆芷青教授(以下简称“陆老”)出生于中医世家，是国家级名老中医、首批中医内科硕士研究生导师。陆老从医数十载，尤其擅长治疗肝胆疾病，对肝炎后肝硬化的诊治颇有心得，现将其相关经验总结如下。

病因病机

肝硬化的发生多与湿热密切相关，多因湿热疫毒久羁于肝。肝主疏泄、主藏血，性喜条达，对气机的升降出入起着调节作用。而湿性重着黏腻，阻遏气机，影响了气机的升降，导致血行不畅，瘀阻肝络，脏腑功能失调则成“肝积”，即肝硬化早期。陆老认为此阶段以肝脾俱虚而湿热留恋、瘀阻肝络的病变较为多见。瘀阻日久，病程缠绵，病情的发展进入晚期，血行不畅，血不利则为水，水湿潴留则成“臌胀”。《医碥·肿胀》称：“气水血三者，病常相因，有先病气滞而后血结者，有病血结而后气滞者，有先病水肿而血随败者，有先病血结而水随蓄者[3]。”

分期论治

病毒性肝炎，湿热疫毒为外在的主要致病因素。虽然清热化湿解毒是治疗此病的主要原则之一，但陆老认为肝炎后肝硬化病程缠绵，病情复杂，故仍应根据不同时期的病因病机特点加以诊治。

1.化瘀消癥顾肝脾

本病病位在肝。《灵枢·五邪》说：“邪在肝，则两胁中痛……恶血在内。”肝的脏腑功能失调，其病或在气或在血，或在脏腑或在经络，都能影响血液的运行，导致血液瘀滞。故陆老认为肝炎后肝硬化早期病变的关键在于“瘀”，瘀阻肝络，而成胁下癥结。关于“肝瘀阻络”的类型，陆老认为主要包括气滞血瘀、痰瘀交阻、阴虚血瘀3种证型。

肝郁气滞，气滞血瘀型。《血证论》谓：“气结则血凝。”[4]血液的正常运行，有赖于气的推动，若气行不畅，则血行不畅，血停而瘀生矣。《寿世保元》谓：“……盖气者，血之帅也，气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血凝，气有一息之不运，则血有一息之不行。”[5]而气滞、血瘀互为因果，气滞导致血瘀，血瘀又加重气滞，循环往复，致脏腑功能失调。因此肝气的疏泄在气机调畅中起着关键作用。陆老常常选用柴胡、广郁金、枳壳、八月札、白蒺藜、佛手、绿梅花等疏肝理气。肝体阴而用阳，主疏泄，性喜条达舒畅,故治疗时应注意疏肝而不伐肝，理气的同时也不伤阴。

湿邪困脾，痰瘀交阻型。传统医学认为引起肝炎后肝硬化的主要外在因素仍为湿热疫毒。《景岳全书》谓：“怒气伤肝，则肝木之气必侵脾土”[6]，湿热疫毒羁留，致肝失疏泄，脾失健运，水湿运化无权，湿浊胶固，凝聚成痰。痰为阴邪，其性黏滞，易阻碍气机。气为血之帅，气滞则血行无度，滞碍于脏腑经络，化为瘀血，而致痰瘀交阻。《灵枢·百病始生》谓“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”，揭示了痰与瘀相关[7]。故陆老以清热化湿为治疗主线，选用田基黄、白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、黄毛耳草、平地木等清热利湿解毒；山栀、连翘、蒲公英、虎杖、垂盆草等清热解毒；苍术、厚朴、藿香、佩兰等燥湿化湿；过路黄、荷包草、茵陈、栀子、大黄等利湿退黄；同时陆老常用党参、黄芪、白术、茯苓、薏苡仁等健脾补气。

热淫血分，阴虚血瘀型。本病虽病位在肝，但与脾肾密切相关。此阶段，脾虚为患者的常态，脾虚则后天化生无源，肝肾阴精无以济养，再加之湿热内耗，肝肾阴精枯涸，导致脉络中血液不足，致使血行不畅而导致瘀血的形成。同时因邪热亢盛，煎灼津液，伤及营血，进而凝聚成瘀，故有“伏火郁蒸血液，血被煎熬成瘀”之说[8]。陆老常常选用生地黄、玄参、麦冬、女贞子、北沙参、鳖甲等养肝阴，并力求滋阴不恋邪，养肝不敛肝。

2.祛邪逐水兼扶正

肝硬化行进至晚期发展为肝腹水，肝腹水属中医“臌胀”范畴。关于臌胀，《灵枢·水胀》说：“鼓胀何如？岐伯曰: 腹胀，身皆大，大与肤胀等也。色苍黄，腹筋起，此其候也。”肝失疏泄，脾失健运，肾失气化是形成鼓胀的关键病机。陆老认为此阶段病情虚实错杂，但仍应遵循“急则治标，缓则治本”的治疗原则。虽“逐水法”贯穿此阶段治疗的始终，但需辨明正邪虚实的偏向。陆老认为正偏虚以脾虚、肝肾阴虚、脾肾两虚等证为多[8]，治则宜虚实并重、攻补兼施，施以利水扶正之法。邪偏盛则常以气滞血瘀、水停夹湿热疫毒为主要见症，如腹鼓大，舌红，苔滑腻，脉弦滑，治可先逐水祛邪。陆老认为贯穿“臌胀”治疗始终的 “逐水”之法主要包括行气逐水、化瘀利水、清热利湿以及软坚消癥。

行气逐水。《医学入门·臌胀》说：“凡胀初起是气，久则成水。”[9]肝主疏泄，其性喜调达，而肝气郁结，木郁乘土致使脾失健运，水湿不化而形成臌胀。《血证论·阴阳水火气血论》说:“水化于气。”[4]津液在人体内的升降循环输布排泄，依赖于气的推动，气行则水行。故陆老认为在臌胀早期，人体形气尚实，故将行气逐水法作为治疗臌胀的基本法则。因甘遂、芫花有毒且利水之力过于峻猛，故陆老常用黑白丑和商陆来泻下逐水，利尿消肿。此法泻下之力峻猛，伤阴耗气，故应中病即止，禁用于上消化道出血或肝昏迷者。

化瘀利水。《血证论》有云:“内有淤血，则阻碍气道，不得升降，气壅则水壅”。[4]《医学入门》说：“凡胀初起是气，气不走则阻塞血行，血不行久则成水。”[6]水停则气阻，气阻则血凝，三者互为因果，故陆老认为化瘀利水是臌胀的主要治法之一。化瘀利水法起源于《黄帝内经》的“血水相关”理论，并首见于《金匮要略·水气病篇》(“血不利则为水”)[10]。故药选用地鳖虫、桃仁、丹参、莪术、赤芍、丹皮、马鞭草等化瘀通络，以利气血运行，使水肿消退。

清热利湿。湿热疫毒是慢性乙型肝炎的主要致病因素，是该病发病的主要外因。疫毒之邪其性属湿热，湿热羁留，而致肝失疏泄，脾失健运，土壅木郁，气滞血瘀水停[11]。陆老认为湿热之邪贯穿于病毒性肝炎以及肝炎后肝硬化腹水的始终，虽然该病发展的不同阶段轻重有别，但是清热化湿应贯穿于疾病的始终，故在治疗上常常采用清热解毒、化湿解毒之法。故陆老认为本病后期仍应采用清热利湿，解毒消胀之法，药用半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、平地木、田基黄等清热利湿解毒。

软坚消癥。肝炎后肝硬化腹水患者多肝细胞损伤而肝功能异常，究其原因，多因湿热疫毒致肝失疏泄，肝气郁结，脾失健运，进而气虚血瘀，瘀血阻滞，瘀血与痰浊胶着，阻滞脉络而成痞块，日渐坚硬，推之不移。故陆老常用鳖甲、地鳖虫、生牡蛎等化瘀消癥，从而利水消肿，并帮助恢复肝功能。

医案举隅

张某,男,56岁,1993年3月3日初诊。主诉:尿少脚肿,单腹胀大,伴面色黧黑,唇黑半年。患者1987年患乙型肝炎。自1992年8月起腹部胀大,尿少脚肿,已服中西药半年,见效不著,而寻陆老处诊治。刻诊:面部虚浮,色黧黑,腹部鼓胀,四肢瘦削,尿少色黄,腹胀便烂,下肢水肿,舌红苔黄,舌下静脉瘀紫,脉弦。B超示肝硬化。血检:乙肝三系阳性, HBsAg(+), HBeAg(+), HBcAb(+),eo(+)。西医诊断：乙型肝炎肝硬化腹水；中医诊断：肝着、臌胀，证属湿热久蕴，气滞血瘀水停。治拟疏肝解毒,化瘀软坚利水。处方:鳖甲30g(先煎),柴胡10g,赤芍10g,莪术5g,丹参30g,丹皮10g,半枝莲30g,半边莲30g,大腹皮15g,猪茯苓(各)15g,泽泻10g,黑白丑10g,8剂。

二诊。药后腹胀减轻,小便增多,面色黧黑渐退。效不更方,原法再进14剂,腹水消退大半。原法出入,加太子参、女贞子。至1993年6月,B超复查腹水全消, HBcAb转阴,诸症悉减,停药。至1993年8月18日再诊,腹水未起,已能从事日常工作,有时齿衄。原方去黑白丑,加生地15g,水牛角30g(先煎),仙鹤草30g,7剂。后病情稳定。

按语:本案由乙型肝炎引起的肝硬化腹水,病起已3年之久,臌胀半年,已成虚实错杂之证。在治疗中陆老从3方面着手:一是疏肝理气,软坚散结,药用柴胡、鳖甲。柴胡辛散行经,柔肝软坚而无恋邪之弊；鳖甲归肝、肾两经，有软坚散结的功效。二是清热利湿解毒,半枝莲与半边莲配伍清热解毒之效增强,猪苓与泽泻配伍则加强了利水渗湿的功效，且其性平淡渗,清热不碍胃,利湿不伤阴。三是化瘀逐水以消臌胀,药用莪术、丹参、丹皮、赤芍祛瘀通络以利水,黑白丑峻下逐水,为治腹水主药。以上数法并投,各司其职, 病情稳定，使得痼疾有转机。

结 语

病毒性肝炎引起的肝硬化及腹水属湿热疫毒为患，虽然其主要的外在致病因素为湿热疫毒之邪，常采用清热祛湿解毒之法，但根据其不同时期的不同表现可分期辨治。早期在于“瘀”阻肝络，而成胁下癥结，故在这一期以化瘀消癥为主要治疗原则，包括行气祛瘀，痰瘀同治及滋阴祛瘀，同时兼顾健脾养肝。病致臌胀，属于肝炎后肝硬化晚期，故在此期以祛邪利水兼顾扶正为主要治疗原则。因此期病邪仍以湿热疫毒为主，故仍需强调清热利湿解毒之法。利水之法包括行气逐水、化瘀利水。因病程长久，涉及的脏腑皆呈虚象，故在祛邪利水的同时应兼顾扶助正气。总之，陆老认为此病早期治疗应着眼于化瘀消癥顾肝脾，晚期逐水祛邪兼扶正，且在具体治疗过程中，应根据患者病情虚实不同、年龄体质差异，随症灵活化裁，不拘泥于一方一药。