基于自噬理论探讨缺血性脑卒中的中医药研究进展

黄显雯，罗捷，陈永斌*，刘启华，邹玲，李南方

(1.广西医科大学第一附属医院中医科，广西 南宁 530021；2.广西医科大学，广西 南宁 530021)

现代医学对缺血性脑卒中已有较为深入的研究[1-2]，脑蛋白水解物、依达拉奉，奥拉西坦等药物主要针对神经细胞内钙超载、兴奋性氨基酸细胞及NO毒性作用、自由基、酶障碍等分子损伤机制，组织纤溶酶原激活剂、阿司匹林、氯吡格雷等药物主要针对血管壁病变、血液成分和血液动力学发生改变等病理改变进行治疗，可一定程度上缓解脑组织损伤，但由于药物从单一病因、单一环节对脑卒中进行治疗，其疗效与中医药“整体论治”的治疗方式相比是相对有限的。

近年来中医以整体观念、辨证论治为原则，通过随症加减，辨证施药应对脑卒中不同阶段的疾病变化情况，治疗缺血性脑卒中取得较为显著的临床疗效。现代医学研究认为，中医的辨证论治是利用中医药多成分、多靶点的作用特点，具有整体调节，多环节综合治疗的优势，一些中药及其有效成分发挥作用的机制研究[3-4]提示中医药可能通过促进或抑制自噬程度，调节炎症、免疫、促血管新生、活性氧等相关通路后起减轻炎症反应、减轻脑损伤、保护神经、恢复缺血灶脑组织的血供、促血管新生的作用。

1 自噬在缺血性脑中风中的作用

自噬在营养缺乏、缺血缺氧、氧化应激等情况下被激活，通过自噬小体与溶酶体融合形成自噬溶酶体，降解包裹的受损细胞器、错误蛋白和其他代谢物质等维持细胞稳态[5]。LU Q等[6]研究发现缺血缺氧大鼠的海马切片自噬水平和活性氧(ROS)水平升高，应用自噬抑制剂可有效的抑制自噬体形成，并降低了细胞内微管相关蛋白L轻链3(LC3)水平，神经细胞凋亡明显减少，因此认为抑制自噬有助于减轻缺血缺氧造成的脑损伤。有研究者[7]在实验研究中发现骨髓间充质干细胞移植(BMSCs)在缺血性脑损伤大脑模型的大鼠正常行为恢复较快，脑细胞凋亡数量和脑梗死体积均减少，此种作用与LC3和Beclin-1的表达降低有关。CARLOMI S等[8]用缺糖缺氧方法处理新生大鼠，并分别给予3-MA与渥曼青霉素、自噬激动剂雷帕霉素(rapamycin)后，发现3-MA及渥曼青霉素抑制细胞自噬反应，可见细胞坏死数量明显增多；而雷帕霉素激活细胞自噬时，细胞凋亡数明显减少，脑损伤减轻，且进一步研究表明雷帕霉素通过PI3K-AKT-mTOR通路介导自噬保护缺血脑中风。在一系列的研究中可见适度的自噬可减轻细胞损伤，不足或过度的自噬则影响细胞内物质代谢循环、炎症反应、凋亡等过程。

2 中医药辨证论治与细胞自噬

早在《内经·素问》就有:“虚邪偏客于身半，其入深，内居荣卫。荣卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯”，认为正气虚弱，虚邪易袭；荣卫不和，气血俱虚，风邪趁虚入络，若血行受阻则瘀结脑脉，若津液代谢失常则化为痰饮，瘀血与痰饮互结致气机不行，营血不能通达经脉，筋肉失养加重而肢体偏枯，故中风者多虚多瘀多痰。据此，中医通常治以益气活血、化痰祛瘀通络、醒神开窍，并根据症状辨证施治，可以显著提高中风患者的生活质量，获得较好的疗效[9]。近年来，越来越多的学者关注了细胞自噬与中医药治疗中风机制之间的关系，发现细胞自噬的双向调节作用与中医所认为的“阴阳平衡”相符合，并经过诸多实验研究后发现细胞自噬与中医药治疗中风存在密切联系[10]。

2.1 益气活血

清代名医王清任在《医林改错》一书中认为中风之根本在于气虚，标在血瘀，因而特创“补阳还五汤”针对气虚血瘀型中风患者，至今仍广泛运用。补阳还五汤全方由黄芪、赤芍、川芎、当归、地龙、桃仁、红花组成，具有益气活血，化瘀通络之效。临床应用中[9,11]，缺血性脑中风气虚血瘀型患者在西医治疗基础上应用补阳还五汤能够有效降低血小板聚集率,促进脑部供血改善神经功能,提高患者日常生活能力,改善预后。ZHANG Z Q等[12]研究表明补阳还五汤可增加脑缺血大鼠的脑组织神经生长因子(NGF)、PI3K及Akt免疫反应阳性细胞数，LC3-Ⅱ/LC3-Ⅰ比值减小提示自噬升高，认为补阳还五汤可能通过调节自噬信号通路PI3K/Akt抑制神经元迟发性死亡。黄芪在补阳还五汤中为君药，大剂量的使用意在补气，张志鑫等[13]观察到黄芪的有效成分黄芪甲苷改善动脉粥样硬化小鼠血管结构，局部钙化颗粒体积、斑块、泡沫细胞及脂质较模型组明显减轻，LC3-Ⅱ和Beclin-1蛋白表达水平明显上调，说明黄芪甲苷可通过诱导自噬，抑制炎症反应，减少血管粥样硬化斑块的形成，而目前有研究指出动脉粥样硬化(AS)也是引起脑梗死的重要因素之一，因此减轻血管粥样硬化可降低中风发生几率。冯容等[14]发现益气活血化瘀的龙蛭汤能显著升高气虚血瘀模型大鼠脑组织内血管新生因子Ang-2、HIF-1α的表达水平，增强自噬因子的表达，观察到大鼠脑组织微血管形成数量明显较增多，因此认为龙蛭汤可能通过增强机体自噬，激活血管新生通路，增强自身活血化瘀能力，气血通畅则可将精微物质化生能量，化有形为无形，有助于血管新生。

2.2 平肝熄风化痰

风痰阻络、风阳上扰者因体内痰浊积存已久，若肝风内动则气血逆乱，气血兼挟痰浊上蒙脑窍发为中风，正如《素问·生气通天论》中所述:“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”，治宜平肝熄风、化痰通络，代表方药为天麻钩藤饮、镇肝熄风汤。多项临床研究[15-16]表明阴虚阳亢型中风患者给予天麻钩藤饮治疗联合西药较单纯的西医治疗效果更显著，有实验研究[17]结果发现天麻钩藤饮可能通过上调神经细胞自噬活性，清除由于神经细胞损伤产生过量核蛋白，发挥神经保护作用。现代病理研究显示[18]，中风患者闭塞血管内动脉粥样硬化改变、血管炎或血栓形成，其发生与炎症因子相关，解晓静等[19]临床应用镇肝熄风汤治疗糖尿病合并脑梗死急性期患者可明显改善患者急性期风证、阴虚阳亢证候，减轻神经功能缺损，同时发现脑梗死急性期患者经治疗后白细胞介素-6(IL-6)水平降低，且研究提示风证、阴虚阳亢证动态变化与炎症因子IL-6变化趋势相似，因此认为镇肝熄风汤可能通过调节炎症因子减轻急性脑梗死损伤。杨苗[20]经体内外实验研究结果发现抑制IL-6分泌水平可增加缺血性脑损伤海马神经元自噬小体数量，升高LC3和Beclin-1自噬水平，促进神经元细胞的存活，亦提示炎症因子与缺血缺氧时自噬作用密切相关。由此可见，镇肝熄风汤可能通过炎症因子介导自噬通路减轻脑损伤，保护神经。

2.3 化痰通腑

中医以为“百病多由痰作祟”，痰饮停滞体内可致多种疾病，中风急性期时风动痰涌，气血上逆痹阻脑脉，痰挟风、挟热蒙蔽脑窍，遂致半身不遂伴神志不清。朱丹溪常以“治痰为先，次养血行血”治之，常用通腑化痰汤、星蒌承气汤以通腑泻下，化痰祛瘀。凌丽丽[21]通过星蒌承气汤治疗急性缺血性中风痰热腑实证患者的研究，证实化痰通腑法能减小血清IL-6水平升高幅度，降低神经功能缺损评分和改善中风的风、火、痰、瘀证候。由于气血上逆而引起脑溢血中风的患者多为急性发作，单纯的西医治疗效果不满意，因此很多的临床研究开始将通腑化痰汤与西医基本治疗联合应用后，发现可减轻患者神经功能损伤，改善临床症状，疗效较单纯西医治疗更为显著。李兵兵[22]治疗100例急性脑梗死患者研究中，通腑化痰汤治疗组神经功能缺损评分、肢体活动能力评分优于治疗前，可见通腑化痰可有效的改善患者神经功能及肢体活动能力，且用药安全。王彩红等[23]观察到应用通腑化痰活血方治疗急性期脑梗死患者的IL-6、C反应蛋白(CRP)水平较对照组明显降低，认为通腑化痰活血方促进患者神经功能恢复的作用机制可能与降低血清IL-6炎性因子水平有关。而IL-6与自噬表达水平密切相关，因此化痰通腑法可能通过抑制炎症反应调控自噬通路，使得体内痰饮、瘀血等“浊物”减少，达到化痰祛瘀的疗效。

2.4 醒脑开窍

中风危急症中以中脏腑之闭证多见，因患者正气虚衰，痰浊、痰热之邪内闭经络，气血上壅于脑，形成上部阴阳偏盛、下部阴阳偏衰的危机症候。阳闭者“温邪内陷之证，必有黏腻秽浊之气留恋于膈间”，当下急以安宫牛黄丸清热解毒，豁痰开窍；阴闭者则以苏合香丸合涤痰汤豁痰熄风、辛温开窍。石菖蒲为安宫牛黄丸中的药物之一，刘林等[24]发现其主要有效成分β-细辛醚下调缺血缺氧后大鼠脑组织内Beclin-1水平，降低自噬的表达，减少脑梗死体积和神经细胞凋亡数，改善脑损伤程度。黄贵华等[25]给予MCAO大鼠醒脑静注射液治疗，发现给药后可抑制脑损伤引起的自噬反应，同时能协同3-MA抑制脑损伤引起的过量自噬，并拮抗雷帕霉素诱导的自噬，减小脑梗死体积，提高受损神经细胞的存活率。文静等[26]研究发现苏合香降低MCAO大鼠脑组织促炎细胞因子TNF-α含量的同时，上调细胞自噬水平，升高血清中血管生长因子VEGF含量，能显著降低缺血侧脑组织含水量，改善半暗带区神经元细胞形态，减少神经元变性细胞数，同时促进脑的微血管新生，改善脑缺血区微循环。因此推测苏合香丸可能通过促炎因子上调自噬水平后，激活下游的血管新生因子促进微血管新生。此外，根据诸多医者临床经验[27]，第一时间给予中风急性期昏迷者安宫牛黄丸能促进患者觉醒，减轻中风偏瘫等症状，减轻神经功能损伤，提高肢体活动能力。

3 结语

从古至今，中医根据整体观念及辨证论治的原则，对不同证型的缺血性中风患者辨证施治，促进中风偏瘫肢体功能的恢复，显著的提高患者的生活质量。中医药发挥疗效的可能机制如自噬、凋亡、炎症等逐渐被学者关注并进行相关的临床及实验研究。前述可见，自噬在中风疾病的发展中是变化的，证候不严重且处于早期者，自噬水平的升高可发挥保护作用；证候严重且病情发展后期，自噬水平过高后清除胞质内物质过多，细胞超负荷运行，则加速病情发展。中药或其有效成分可能通过上调或下调细胞自噬水平，减轻脑组织的细胞和血管微循环损伤，减少脑梗死面积。因此推测，中医药可能对细胞自噬具有双向调节作用。但是关于细胞自噬与激活的相关通路的联系仍未有确切的实验研究数据，因此在以后的研究中，可以利用中医药多成分、多靶点的作用特点，对辨证论治用药机制进行进一步的通路研究，可推进中医药治疗中风病向更深一层次的进步与发展。