急性心肌梗死预后的影响因素

林春，陈关海，吴柱国

广东医科大学第二临床医学院，广东 东莞 523808

最近世界卫生组织统计数据表明，心血管疾病死亡人数占所有死亡人数的33.7%[1]。近年来，由于生活水平的提高，我国冠心病的发病率和病死率逐年升高，并呈年轻化趋势，而急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)发病率也随之升高，且逐渐年轻化。AMI是由冠状动脉血液供应和心肌需求之间的不平衡[2]所致的急性和持续性缺血[3]、缺氧[4]引起心肌坏死的急性爆发以及随后的结构和功能适应的级联[5]。由于冠状动脉闭塞所致的长期缺血和缺氧而引起有氧代谢紊乱，导致心肌细胞间质充血、水肿和退行性坏死，并发一系列事件，包括心力衰竭[6-7]、衰弱和死亡[8]。也可能发生恶性心律失常，这可能导致进一步的心室重塑和心脏功能障碍[9]。因此，尽管AMI治疗有所改善，AMI仍然是全世界高发病率和死亡率的严重疾病[10-12]。为了能更好预测该病的进展，本文对急性心肌梗死的预后因素进行阐述：

1 危险因素对AMI预后的影响

AMI临床危险因素是急性心肌梗死后人群中主要不良事件的强预测因子，包括吸烟[13]、高胆固醇[14]和糖尿病[15-16]。吸烟是冠状动脉疾病(CAD)发病的危险因素，并且与心肌梗塞后的不良后果相关；戒烟可改善长期生存率，特别是那些接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者[17]。AMI后年轻患者表现出年龄特异性高风险脂质表型，使他们特别容易受到加速的动脉粥样硬化影响和随后的心血管事件的复发[18-20]。控制胆固醇水平似乎是急性心肌梗死后二级预防的另一个基石。糖尿病患者表现出更大的同心重塑，并且组织多普勒结果提示LV舒张期充盈压升高(E/E')。心肌梗死后早期测量的E/E'比值升高是随后死亡率的独立预测因素。与非糖尿病患者相比，介导糖尿病患者心肌梗死后死亡率和心血管疾病发病率增加的机制尚不清楚，可能机制是晚期糖基化终产物水平升高，伴有细胞外基质交联，心肌底物从葡萄糖转向游离脂肪酸消耗导致心室僵硬度增加，心肌效率降低，舒张功能受损[21]。

2 心源性因素对AMI预后的影响

2.1 冠状动脉扩张症与AMI预后 冠状动脉扩张症(CA)是一种血管表型，其与血管扩张异常、冠状动脉血流紊乱和血栓形成增强有关，原因是冠状动脉扩张会干扰冠状动脉血流，从而增加血液黏度并激活凝血。目前对1 698例急性心肌梗死患者的研究表明，在49个月的观察期内，CAE的存在与主要不良心脏事件(MACE)风险增加显着相关。从机制上讲，血管大小的扩张已被证明可以减缓冠状动脉血流速度，从而增加血液黏度并促进凝血，这种病理生理因素可能导致冠状动脉扩张性血栓闭塞。另一种可能的机制是CAE受试者中炎性细胞因子(如肿瘤坏死因子-α和白细胞介素-1β)水平升高，这些细胞因子刺激组织因子的合成，激活凝血级联，导致急性冠脉事件风险增加。总之，CAE的存在预示了AMI背景下非致死性心肌梗死和心源性死亡的发生[22]。

2.2 恶性心律失常与AMI预后 AMI由于心肌缺血，坏死引起心肌细胞膜离子通道，膜电位和电生理特征发生改变，产生各种类型心律失常。研究表明，大多数心源性猝死(SCD)是由继发于急性心肌梗死的室性快速性心律失常(VT)引起的，这是AMI患者发病率和死亡率的主要原因。来自基础和临床研究的累积证据表明VT、SCD与AMI患者的交感神经活动密切相关。在缺血性损伤后，交感神经轴突纤维功能失调和梗塞，其次是神经重塑，主要表现在异常的交感神经支配导致复极化的分散性增强和自动性增加并触发活动，这是恶性心律失常易感性和引发的基础[23]。

2.3 罪犯血管与AMI预后 4%～7%的AMI患者左冠状动脉主干有突然阻塞导致缺血和心肌梗死，然而未受保护的左主干冠状动脉阻塞诱发的AMI通常表现为心源性休克，并且即使用及时再灌注治疗也会导致主要心脏不良事件的风险增加和死亡率增加[24]。因此，确定AMI患者中罪犯冠状动脉病变的位置可以帮助临床医生估计患者的预后[25-26]。30%～40%患有STEMI的患者发生左心室射血分数(LVEF)降低或心功能不全，AMI后心功能不全患者的死亡率为20%～30%[27]。虽然抗血栓治疗和直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)治疗取得了很大进展，STEMI后LVEF降低的发生率显著下降[28]，但仍然是STEMI治疗后心脏预后不良的最重要并发症之一。LVEF降低，这在STEMI患者中常见的是左主干(LM)或左前降支(LAD)为罪犯血管。LAD闭塞中的急性心肌损伤程度明显大于左旋(LCX)或右冠状动脉(RCA)闭塞。不难发现，同时闭塞两个或更多冠状动脉的STEMI的心律失常、心力衰竭和心源性休克的发生率很高[29]。除此之外，STEMI的再灌注时间是短期和长期心脏预后的最重要因素之一[30]。

3 组织器官损害对AMI预后的影响

3.1 肾功能不全与AMI预后 肾功能不全使AMI后患者发生不良事件的风险增加。肾功能不全不仅导致冠状动脉粥样硬化斑块负荷增加和管腔浸润，而且还可能将冠状动脉粥样硬化斑块组成调节为不太稳定的表型。除了更大的管腔侵犯外，肾功能不全的AMI患者冠状动脉负担比非肾功能不全的AMI患者更多[31]。此外，有研究表明慢性肾脏疾病(CKD)通过增强巨噬细胞进入血管壁和抑制胆固醇外流来增强泡沫细胞的产生[32-33]，故其冠状动脉粥样硬化斑块由更大的坏死核和更少的纤维组织组成，而更大的斑块负荷是后续病变相关事件的有力预测因子[34]。

3.2 甲状腺功能减退与AMI预后 活性激素三碘甲状腺原氨酸(T3)80%来源于激素原甲状腺素(T4)的外周转化，其在调节心率、心肌收缩力和动脉周围阻力中起重要作用。低T3综合征可增加急性心肌梗死患者的死亡率，是心源性死亡的强预测因子[35]。原因可能是血脂异常和内皮功能障碍受甲状腺激素的影响。甲状腺激素可调节血脂水平，进而影响冠心病的发生和发展。除血脂异常外，甲状腺功能减退还可能导致内皮功能障碍，高凝状态，纤维蛋白溶解受损，高同型半胱氨酸血症，全身性炎症和血小板异常。低甲状腺激素改变了动脉肌肉结构，然后导致血管壁增厚。一些报道表明，甲状腺功能减退症是动脉粥样硬化和心肌梗死的独立危险因素[36]。

4 血液生化指标对AMI预后的影响

4.1 乳酸脱氢酶与AMI预后 20世纪50年代的天冬氨酸氨基转移酶被其他细胞溶质酶所取代，如乳酸脱氢酶(LDH)、肌钙蛋白、肌酸激酶及其同工酶，它们表现出更好的心脏特异性[37]，为心肌损伤标志物[38]。由于LDH存在于几乎所有人体组织中，LDH同工酶无论是作为α-羟基丁酸脱氢酶(HBD)还是乳酸脱氢酶同工酶1活性(LDH-1)，都被描述为AMI的可能生物标志物[39]。AMI期间LDH、肌钙蛋白会增加，而且肌钙蛋白的特异性更高，但有研究表明受模拟缺血的HL-1心肌细胞仅在释放LDH后才释放cTnI和cTnT[40]，故LDH对诊断早期AMI更敏感。LDH不仅是诊断AMI的心肌标志物，而且WEI等[41]研究提示LDH与胆红素的比值和心梗预后显着相关。以LDH为参照酶，通过测定酶活性来估计心肌梗死面积，从而判断AMI患者的预后情况[42-43]。NA等[44]研究表明可以通过LDH抑制AMI大鼠心脏重量与体重的比值和心肌损伤，或者通过降低LDH水平来保护心脏免受缺血再灌注损伤[45]。

4.2 尿酸与AMI预后 有研究表明尿酸(UA)与促进心血管疾病有关，而且对于接受经皮冠状动脉介入治疗的急性冠状动脉综合征患者，尿酸与长期不良心血管结局有关[46]。UA是嘌呤核苷酸代谢的最终产物，由腺苷和鸟嘌呤的分解形成。其是一种pH值为5.8的弱酸，主要以尿酸盐形式存在，并通过尿液排出。UA在人体血液中的溶解度很低，当血清UA水平高于溶解度极限(6.8 mg/dL)时便形成UA晶体。一氧化氮(NO)在血管张力和结构的调节中起重要作用。降低NO的产生和生物利用度是内皮功能障碍的重要标志。UA通过内皮细胞中的多种机制参与降低NO生物利用度，包括阻断L-精氨酸的摄取，刺激L-精氨酸降解，以及通过从UA产生的氧化剂或UA本身清除NO[47]。因此UA是急性心肌梗死患者预后不良的标志，是老年STEMI患者30 d心血管事件的独立预测因子[48]。

4.3 外周血淋巴细胞的改变与AMI预后 AMI引起组织损伤产生内源性信号，激活先天免疫系统。免疫细胞识别这些信号并诱导分子途径，导致愈合梗塞中炎症细胞的募集。在心肌梗死后1 h，外周血淋巴细胞可以“识别”这些警报，会使CD4+T细胞百分比的增加和CD8+T细胞的减少从而使CD4+/CD8+T细胞的比例增加，并且检测到幼稚T细胞(CD8+CD45+CD27+)的增加和效应/记忆T细胞(CD8+CD45-CD27-)的减少。外周血淋巴细胞的改变很容易且可以快速检测到，因此它们可能是早期预后和预测心肌梗死严重程度的良好生物标志物[49]。

5 小结

急性心肌梗死作为一种急危重症疾病，具有较高的致残率及死亡率，尽早诊断及治疗成为首要任务。但是，作为临床工作者，不仅有快速诊断及治疗的能力，还应该有判断AMI预后的洞察力，尽可能减少并发症的发生及提高治愈率。笔者认为，对于AMI患者，可以从危险因素、心源性因素、组织器官损害以及血液生化指标等进行全面评估，密切观察相应指标，制定个性化治疗方案，提早进行干预性处理，减少严重并发症发生，改善AMI患者预后。