远程医疗在精准扶贫中的作用与路径——基于河北大学附属医院在张家口市赤城县实践经验的探索

杨凯艳

(河北大学附属医院,河北保定 071000)

2020年是中国脱贫攻坚的关键一年,也是决战决胜的一年。在“第一个百年”即将到来之际,消除“绝对贫困”,实现“全面小康”的目标即将实现[1]。在“全面小康”社会的目标实现以后,中国扶贫工作的主要任务就是要转到“脱贫攻坚”和“乡村振兴”有效衔接的任务上来,就是要转到防止返贫和防止新的贫困的工作上来。国务院扶贫办的统计数据显示,在中国的贫困人口中,约有三千万人的贫困与因病致贫有关,约占贫困人口总数的42%[2]。在未来的扶贫工作中,因病致贫、因病返贫的现象仍有可能发生,甚至大面积出现。因此,重视医疗扶贫在精准扶贫中的重要性,降低由于疾病的原因致贫甚至返贫的情况产生,是打赢这场脱贫攻坚战、实现乡村振兴战略的重要组成部分。

2018年,国家卫健委、发改委、国务院扶贫办等几个部门联合印发了《健康扶贫三年攻坚行动实施方案》,明确提出了在贫困地区实施“互联网+医疗健康”的工作。河北大学附属医院作为综合性三级甲等医院,自2016年起派驻优秀干部赴河北省张家口市赤城县开展对口医疗帮扶工作。自帮扶工作开展以来,不断依托河北大学附属医院远程医学中心和远程医疗项目平台,通过互联网传输技术积极搭建远程医疗协作平台。远程医疗服务的有效开展,提升了贫困地区基层医疗机构的服务能力和效率,对当地脱贫攻坚工作的开展发挥了较大的促进作用。

一、远程医疗的发展及其助力扶贫的作用与模式

随着网络通信技术的发展,远程医疗越来越受到广泛的重视并得到了一定的发展。在实际应用中,远程医疗技术是综合了计算机网络技术、通信技术和医疗技术的新型医疗诊断与治疗方式[3],还可以结合卫星传输、电视传播、通信技术等方法进行远程一对一的诊断治疗与多方会诊。

(一)国内外远程医疗的发展

远程医疗服务始于20世纪50年代的美国。随着“B2B”模式在远程医疗上的运用日益成熟,远程操作技术在诊断与治疗、医疗教育、急救甚至手术等方面运用越来越广泛。并且在此之后远程医疗技术在美国理疗领域发挥了重要作用,普遍应用于保健、预防、医疗教育与诊断治疗等医疗领域,并因此形成了覆盖全国的远程医疗体系,大大降低了美国的医疗支出成本、提升了医疗诊断能力、加快了医学技术传承。

中国现代化的远程医疗研究始于20世纪80年代。针对中国地域辽阔,各地发展差异较大,医疗水平发展不平衡的特点,远程医疗利用现代通信技术,可以在不同时间、不同区域对患者进行诊断与治疗服务,这样不仅可以为医疗条件差的偏远地区以及基层的医疗机构提供丰富的医疗资源,减轻医疗卫生领域人才紧张与机器设备不足的压力,进而提高整个基层的医疗服务水平,也能在一定程度上缓解大医院人满为患的问题。过程医疗对中国贫困区域与贫困人口的影响更大,因为当地医疗条件有限,这些地区的疑难杂症、危症以及重症患者就需要去医疗水平较高的其他医院进行治疗,这就会使这些患者的医疗支出增加,产生更大的经济负担,进一步提高因病致贫的发生率。

(二)远程医疗扶贫的作用与模式

2015年,李克强提出“互联网+”行动计划,为中国远程医疗的发展奠定了思想基础。远程医疗扶贫的作用也越来越得到众多专家学者的重视。刘琦认为,远程医疗可以更好地弥补中国医疗资源分布不均的医疗体系不足,给偏远以及贫困地区有困难的患者带来很大的便利[4]。董伯岩主张,在扶贫攻坚战的主战场——西藏自治区应依托互联网发展移动医疗,形成固定医院、流动医院、网络医院三者结合,构建坐地应诊、巡回医疗、远程医疗三种形式互补的医疗体系和服务模式[2]。沈逸君强调,开发远程医疗会诊作为医疗扶贫的手段,无论从哪个角度分析都是既需要又可行的[5]。

远程医疗的会诊模式使患者不需要自己专门去特定医院进行专家会诊,就可以享受专家会诊服务,这也让医生与患者形成了新的医患联系形式,节约了患者的时间和资金,同时使医疗资源得到更好的利用。基层医院开展“远程医疗”,可以提高医疗质量,不仅可以在专家进行会诊时,临床医务人员可以全程参与学习,还可以在线上直接与专家进行沟通学习,得到专业的指导,提升医生的治疗水平。

近几年,贵州、安徽等省份不断创新,形成了独具特色的医疗扶贫模式,取得了较为显著的成果。迎合当前“互联网+”远程医疗的理念,贵州省在远程医疗项目建设上弯道超车,借助本省的大数据发展战略,打破传统医疗模式,构建了“一网络,一平台,一枢纽”的远程医疗技术架构,这个体系充分利用了大数据时代资源共享和高效便捷的优势,并能通过信息化手段实现远程医疗服务体系的全覆盖,实现横向联通、纵向贯通的网格式辐射连接。同时,该体系得到了发达省市医疗资源的支持与远程服务的无障碍对接,被合力打造成了一个“扁平化、零距离”的多省市之间公立医疗机构远程服务平台,并通过大数据惠民新渠道的开发,推动了中国健康医疗共享开放的进度。安徽省则是以影像云的云概念为切入点,充分发掘了大数据的特点,结合本省的医疗资源特色,构建了医疗影像的数据专网,网络涵盖了硬件、软件平台以及远程诊疗平台,且安全稳定。在此基础上,安徽省逐步搭建了更深层次的远程医疗平台,形成了独具特色的涵盖影像诊断、临床检验、心电诊断、病理诊断等多位一体的远程医疗云平台模式。该平台经过实践检验证明有效可靠,因此也得到了很多省份医院专家团队的认可与支持,一些市县级医院也积极与该平台对接来拓展平台服务,助力地方特色远程医疗的发展。同时,安徽省还试点运行了人工智能远程医疗系统——“智医助理”,该系统能辅助基层全科医生的医疗诊断,并能通过病情跟踪的方式为人们建立健康档案,推动健康管理。不同于线上平台的特色搭建,两省份在资金落实方面做法较为一致,都是在互联网+医疗的大数据基础工程建设中推广运用PPP模式,即通过政府和社会资本合作的形式对传统医疗进行改制,如贵州朗玛公司参与了贵州省的医院改制项目,通过注资与增资的方式助力贵州省更好地发展互联网医院。

远程医疗作为国家金卫工程中的重要项目,依托国内发展迅猛的网络技术,已被多家医院投入开发设计,并应用于临床。但是由于中国远程医疗的应用起步较晚,因此仍然是一个相对较新的技术。特别是在远程医疗扶贫推广方面,仍然需要众多医疗单位根据实际情况总结经验和进行深入探索。

二、河北大学附属医院在赤城县的远程医疗扶贫实践探索

张家口市赤城县地处中国11个连片特困区之一——燕山—太行山连片特困区,是国家级贫困县,共有人口29.9万,下辖18个乡镇(9乡9镇),县域面积5 238平方公里,是张家口市面积最大的县区。当地人的主要收入来源为外出务工、种植及养殖,由于当地青壮年人口大多外出务工,常住人口多为老人与儿童。

(一)赤城县医疗扶贫现状与困境

赤城县医疗资源短缺,共有公立医院2家,且医务人员严重缺乏,各乡镇虽设有卫生院,但村级没有全部配备卫生室,且基层医务人员数量不足,村医需就近代管2-5个村。从整体来看,赤城县基层卫生人力资源短缺,分布不均匀,能治的病种也很有限,特别是优质医疗资源匮乏。在赤城县的精准扶贫工作中,我们发现,群众看病难、看病远、看病疑虑无处咨询、看病拖得特别晚等因素,是加重贫困群众因病致贫、因病返贫的主要原因。很多患者得了常见病、轻度病,却由于医务人员短缺、交通不便、意识不强等原因,被拖成了重病。且很多贫困镇、贫困村远在县城30公里之外,地处偏远,患者去一次医院非常困难,甚至直至威胁到生命才接受医治。这种现状,不仅降低了患者的生活质量,更是加重了家庭的经济负担。由于政策宣讲不到位,缺少信息设备和远程医疗技术,贫困地区对远程医疗认知程度和接受程度不高[6]。

由此可见,在赤城县贫困地区,医疗扶贫具有重要性和迫切性,更具有长远的意义。对医疗扶贫的认识不应只停留在对贫困户、贫困人口进行眼前急需的医疗救助和帮扶,更应该将传染病防控、地方病、慢性病防治作为一项长远的重要工作内容,这是让老百姓永久摆脱贫困和不再重返贫困的长期扶贫措施。然而,面对严峻的现实情况,仅靠实地医疗扶贫是远远不够的。为了破解这一难题,除了逐步加大资金投入、完善医疗网络全覆盖、加大宣传教育和加强实地医疗扶贫等措施外,还要在创新医疗体系和服务模式,特别是发挥远程医疗作用上下功夫。

(二)河北大学附属医院在赤城县采取的远程医疗扶贫措施

1.搭建远程医疗服务平台,建立医疗数据远程中心,开展精准到户的在线慢病患者管理。河北大学附属医院信息管理系统(HIS)经过20年的发展建设,不断进行流程再造与服务开发工作,如今基于HIS的诊疗数据已延伸贯通至各项业务,依托附属医院信息平台,协助赤城县开展远程医疗服务网络,建立医疗数据远程中心,开放对接HIS、LIS、PACS、EMR 等信息系统,实现医疗数据互联互通,为县级医院部署远程会诊、远程心电、远程病理、远程超声、远程教育等,实现了远程医疗业务系统全覆盖,为乡镇卫生院检查、县级医院诊断提供支撑。同时,逐渐开展了建设慢病健康管理平台数据中心,对接居民电子健康档案信息化系统、HIS业务系统,统计并完善包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录等内容,可以实现监测数据的复用和共享,实现附属医院与赤城县医疗信息数据的互联互通。

2.利用远程医疗技术,结合定期义诊进行问诊与专家会诊。河北大学附属医院与赤城县诸多村镇都有定点帮扶项目,每月2次定期安排专家下乡义诊,长期支持贫困地区医疗救助工作。开通远程医疗技术,可以在医院定点帮扶、下乡义诊的基础上,利用远程设备及时、按需为赤城县的患者进行问诊、复诊与专家会诊,有效缓解了患者由于看病远、看病难而不能及时看病的现状,缓解患者由于医疗知识匮乏而带来的焦虑,对贫困户、贫困人口提供当前急需的医疗救助和帮扶。

3.开展普及到人的在线医学教育,加快基层人员素质提升。当前赤城县医疗存在的两大问题,一是医疗保障不足,二是医疗水平低下。异地医疗扶持治标不治本,真正想要提高贫困地区的医疗水平,要大力培养医疗人才,逐渐形成本土的优质医疗资源,才能从根本上逐渐填补贫困地区的医疗资源空缺。针对赤城县医务人员短缺、能力薄弱等问题,医院汇聚优质医疗资源,各专业专家学者,利用远程医疗服务网络与赤城县开展了普及到人的在线医学教育,建设医学教育和培训体系,对赤城县基层医疗机构医务人员开展在线医学教育、实用技能和适宜技术培训,提高了乡村医生常见病、多发病诊治和中医药服务能力。

4.开展健康知识宣讲系列活动,普及医学常识,提升居民健康素养。针对贫困地区人民健康知识缺乏与健康素养有待提升的问题,河北大学附属医院在支援赤城县医疗技术的基础上,开设了门诊大讲堂,整合多方面资源开展健康知识宣讲工作。讲授内容以通俗易懂、结合实际为主,针对当地常见病、多发病和地方病开展宣传,普及医学常识和健康知识,特别是针对群众需求集中的慢性病、肿瘤、儿童疾病等病种重点宣讲,帮助掌握实用的健康生活常识和专科防病知识,引导贫困群众养成良好的生活习惯和方式,有效减少了疾病的发生。

5.开展部分常见病、慢性病管理,加强基础病、传染病防治工作。依托河北大学附属医院远程医疗平台,与县城医院、乡镇卫生院进行信息联通,开展部分常见病、地方病、慢性病的在线管理,形成了“乡镇卫生院检查,县级、省级医院诊断”的服务模式,区域内检验检查结果、远程诊断结果互认,通过远程医疗技术手段,进行影像资料共享,提高基层医疗机构服务能力。河北省自2017年开始大力开展健康扶贫防控先行专项行动以来,扶持赤城县搭建了远程医疗网络架构,以推动贫困县疾病预防为切入点,进一步加强了基础病、传染病和精神疾病的防控工作。

6.以医疗资源集团医联体建设经验协助赤城县推进县域医共体建设。当前,农村开展医联体建设的主要方式是建立医共体。如赤城县形成了由城内2家公立医院、各乡镇卫生院、各村级卫生室组成的县、乡、村多层联动的医共体,实现了“县乡一体化+乡村一体化”管理的有效连接。该模式定位了县乡村三级卫生机构的功能与作用,作为县级医院主要发挥县乡纽带作用和县域龙头作用,乡镇卫生院作为枢纽连接县、村,村级卫生室作为基础提高医疗效率,三级相互协作、上下联动、优势互补,从而在实现各级卫生机构服务能力提升、分级诊疗制度优化、医疗资源优化配置、医疗资源效能高效利用的基础上,为人民群众提供更优质的医疗服务。

三、远程医疗扶贫中出现的问题

目前互联网行业正在与医疗领域进行结合,“互联网+”远程医疗这一模式能促进贫困地区的医疗体系进一步完善,但是由于贫困地区医疗体系本身的限制,给互联网医疗的发展以及转变传统医疗的进度带来了很大的阻碍。

(一)相关政策法律法规尚不完善

中国远程医疗领域整体的运行制度还不够完善,没有足够的行业规范及监管体系。即使有些省份及地区制定了相应的行业规范,但是没有得到广泛的应用并且实施效果没有达到预期效果[7]。在一些现象中也有一定的体现,比如医患纠纷以及治疗过程中出现的问题不能够找到相应的法律进行处理;针对申请提供远程医疗服务的机构以及相关平台没有具体的行业细则,行政监管力度不够,容易产生多种医疗纠纷事件;对于从业的医疗人员没有严格的审批准入制度准则,使得行业运行不规范,一些医疗人员不能够规范从业甚至违规操作。另外,远程医疗的模式涉及的领域不止医疗行业,这也对行业规范的制定及实施造成一定的阻碍,针对这一方面的问题,还需要不同部门进行商讨解决。

(二)远程医疗费用方面的帮助还未真正落实到所有患者

现阶段的远程医疗支付平台没有进行统一的规定,但大部分的结算是采用网上支付的付款方式,而远程医疗支付的费用没有全部包括在医保报销的范围内。由于针对远程理疗领域的医疗、医药、医保“三医联动”制度还没有完善,所以相关群体的体验感较差,这会对“互联网+”远程医疗新的医疗模式发展产生一定的阻碍作用。

(三)群众对远程医疗政策的引导接受有限

在当下的互联网时代,人们的生活被各种无效和负面信息充斥着,很多人都会对互联网信息以及与互联网有关的活动产生不信任感[8]。由于受大众固有思维的影响,很多患者担心网络监管力度不到位,会使自己的身份信息泄露,因此他们会认为网上诊断治疗是不合理的,而更倾向于传统的医患面对面治疗模式。所以,大多数患者对远程治疗的接受程度低,使互联网医疗体系处于被动状态,极大地阻碍了远程医疗的进一步推进。

(四)PPP 模式无法保障远程医疗平台的可持续发展

由于对在PPP模式中执行情况欠佳企业的资金保障不足,难以盈利,互联网创新医疗领域的这方面的问题在服务投入与产出之间不平衡得以体现。当下的远程医疗平台趋于同质化,平台所推出的产品缺少差异化,不能使患者有极强的选择倾向,并且现有的很多平台没有与医疗能力强的医院进行合作,也没有大型医院宣传的推广背景,因此很多患者认为这些平台并不可靠,不愿意去治疗。此外,社会企业共同创建的线上APP运营成本高,不仅前期开发需要大量投入,且之后的开发运营需要应对资金流的周转问题,可持续发展的难度大。

四、对健全远程医疗扶贫路径的几点思考

深度贫困地区脱贫攻坚是整个脱贫硬仗中的硬仗,普遍面临基础设施落后、医疗资源匮乏、医务人员流失严重,以及信息不畅、资金不足等问题,传统健康扶贫方式的脱贫效果已经非常有限。所以,针对前文分析中所发现的问题,建议从以下几个方面提出推动远程医疗扶贫的战略路径。

(一)加快制定远程医疗发展中长期规划

依据明确的中长期规划,促使“互联网+”远程医疗快速发展,虽然国家及一些省份都已出台相关政策,但相关医疗规划并未做到因地制宜[9]。为改变这种局面,首先,要以政府为主导,以国家政策为指导,根据当地医疗特色资源提出发展方向,逐步完善基础设施,为推进健康扶贫工作提供重要保障。其次,结合深度贫困地区的网络应用和特色医疗资源,发展具有当地特色的远程医疗服务。学习以安徽省为代表的远程医疗先进省份,从建立健全影像云基础设施开始,开展以影像云为依托的远程医疗。最后,在理顺运营机制后,构建“互联网+”远程医疗云系统,发展独具地方特色的远程医疗。

(二)政府出台运营模式的导向政策

鼓励社会力量参与远程医疗建设,政府积极出台运营模式的导向政策,以“政府主导,企业和专家参与,市场化运营”为指导思想,积极探索新型运作模式,致力于建成多元、高效的现代化医疗模式和医疗体系。财政部发布的《政府和社会资本合作模式操作指南(试行)的通知》等一些文件为PPP模式提供了指导,以上贵州、安徽等省份出台的涉及PPP运营模式的相关政策,为其他深度贫困地区发展远程医疗提供了有益的借鉴。坚持创新远程医疗PPP模式,完善政府与社会资本利益共享和风险共担机制,构建多渠道远程医疗资源动员机制。在加大政府财政投入的同时,政府应出台更明确的导向政策,充分调动和利用社会资本和行业资源参与建设,实现远程医疗服务可持续发展和良性循环。

(三)健全医疗从业资格准入与激励机制

远程医疗模式对医务人员提出了更高的要求,也是激发医师社会责任感的有效方式,因此建立远程诊治体系的首要任务就是严格“线上”医疗人员的准入标准,借鉴共享经济的成功经验,精准识别医师个人信息和资格认证,并与医疗监管机构互联互通,提高实施监管的绩效,减少患者与医师之间信息不对称的搜寻成本。推动医疗就诊平台的培训标准化建设,建立专业线上医疗团队和培训方案。加强医疗体系上下联动,采取分类指导,点对点帮扶,压实责任,量化考核,减少远程诊治过程中医患矛盾发生的可能。准入与激励相结合,一方面可以采取高激励来提高准入标准,提高线上诊治的重视程度和专业化程度;另一方面,准入标准与经济类激励相结合,分级激励与分级标准相结合,细化和精准落实利益分享机制,从社会责任和经济绩效两个方面激发医师线上诊疗的积极性和诊断的绩效。

(四)打造线上支付与财政补贴一站式服务

“互联网+”远程医疗更加有效地实现了降低就诊成本和结算成本的目标,将就诊、分诊、支付、结算、补贴统一融合在平台内,一方面可以在现行标准下实现资源优化配置,另一方面又可以将制度创新与互联网技术相结合,打破传统医疗扶贫体制中灵活度低的制度屏障。将项目类别和价格标准嵌入互联网平台内,创新医疗服务项目价格条目,根据患者不同情况制定不同的服务费用标准,实现个性化、定制化医疗服务。基本医疗保险与商业医疗保险同时嵌入平台,采取一站式结算并一站式触发财政补贴信号,实现医保、商业保险和财政之间高效衔接。全程记录就诊与结算全过程,形成一揽子可视化诊疗明细与结算记录,医患双方电子签名确认,保证远程就诊过程的真实性和可追溯性。针对贫困群体应该制定远程诊疗平台的简化版操作规程,尽量降低贫困户的使用难度,力图操作简易,问题导向,避免层层确认和重复确认,同时制定个性化的健康管理方案。

(五)提高风险防控能力,强化平台参与方监管

远程医疗的风险源自两类,一类属于技术风险即信息安全问题,一类属于法律风险即权利责任问题。信息风险防控需要通过对平台技术的测试和权威认证,做好压力测试和漏洞筛查。在平台运营前期应该进行模拟演练,设置风险场景和项目评估,只有通过认证并有完整测试数据的平台才允许上线,并向监管机构提供运行代码以备核查。对于已经运营的平台需要加强大数据库的管理,保障信息安全,保护消费者隐私,从技术上杜绝隐私泄露的可能性,并加强对医务人员信息保密的培训。对法律风险,需要关注平台共享医疗资源的风险,平台内医务人员可能来自不同机构,使用不同设备,如何将共享机制与统一诊治终端有效衔接决定了责任和权利是否明晰,决定了法律责任以及追溯机制能否制约道德风险的发生。同时对线上诊疗的诊治力度进行监管,防止过度医疗,采用大数据技术精准诊疗,降低病因和病理的重复筛查。一旦出现远程诊疗的技术和法律风险,应该能够采取线下及时补救措施,保证诊疗过程的完整性。地方卫生监管部门采取患者属地监管,不论医生或平台注册为何地,只要患者归属于属地,即为属地患者负责。