超难治癫痫持续状态1例报道

癫痫持续状态(SE)是神经科急危重症，如不能及时治疗，常危及生命。而超难治性癫痫持续状态(spuer-refractory status epileticus，SRSE)在临床有较高的发病率、病残率、死亡率，应及时最大限度控制发作、治疗潜在病因。本研究报道1例巨细胞病毒感染性脑炎继发超难治性癫痫持续状态并超长时间大剂量使用丙泊酚病人，以期提高该类病人的诊治率。

1 资 料

病人，女，40岁，主因“发热、头痛8 d，加重伴抽搐2 d，”于2017年6月6日入院。病人2017年5月29日洗澡后出现怕冷，精神差，头痛，自服感冒药后稍好转，5月31日出现四肢麻木、疼痛，全身乏力，伴胸憋，但意识清楚，言语正常，就诊于当地医院，体温38.9 ℃，予以对症处理后体温恢复正常。2017年6月4日晚突发双眼斜视，四肢抽搐，约1 min缓解；6月5日上述症状再次发作，1～2 min抽搐停止后出现言语含糊，遂就诊于我院急诊，仍有抽搐发作且较前频繁，2～3 h1次，给予对症治疗后病情无改善，遂于6月6日收住我科重症监护病房。既往史、个人史无特殊情况。

体格检查：体温37.4 ℃，心率88次/min，呼吸20次/min，血压106/98mmHg(1mmHg=0.133kPa)，内科查体无异常。神经科查体：意识浅昏迷，查体不合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5 mm，光反应迟钝，压眶有痛苦表情，四肢可活动，肌张力适中，右上肢键反射(+)，余键反射(-)，双侧病理征(-)，脑膜刺激征(+)。

头颅MRI(2017-06-05)未见明显异常。脑脊液检查(2017-06-05)：颅压310 mmH2O(1 mmH2O=0.009 8 kPa)，清亮透明，白细胞33×106/L，红细胞34×106/L，蛋白350 mg/L，糖4.29 mmol/L，氯114.79 mmol/L。动态脑电图(2017-06-06)：中度异常，可见睡眠纺锤波，2～3 Hz，40～100 μV尖慢综合波反复出现左枕部，阵发的4～7.5 Hz，40～140 μV θ波中夹杂着10 Hz，80～140 μV尖波，2～3 Hz，80～140 μV尖慢综合波及棘慢多棘慢综合波。脑脊液及血清自身免疫性相关抗体结果阴性。脑脊液检查(2017-06-26)：颅压>320 mmH2O，清亮透明，白细胞9×106/L，红细胞66×106/L，蛋白320 mg/L，糖4.33 mmol/L，氯110.79 mmol/L。脑脊液病毒抗体(TROCH)：巨细胞病毒抗体IgG阳性，其余为阴性。

结合病人症状及辅助检查，考虑颅内感染(病毒性脑炎？自身免疫性脑炎？)，癫痫。予以气管插管，呼吸机辅助呼吸，予以阿昔洛韦抗病毒，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(甲强龙)和丙种球蛋白冲击治疗，卡马西平、丙戊酸钠联合控制癫痫，呋塞米与甘露醇脱水降颅压，头孢他啶抗感染治疗。抽搐发作持续，考虑癫痫持续状态，予更换苯巴比妥钠抗癫痫治疗。仍有抽搐，脑电图见广泛持续的痫样放电，考虑难治性癫痫持续状态，给予咪达唑仑，以5 mL/h[0.075 mg/(kg·h)]的初始剂量泵入，加量泵入仍发作控制不佳，且有泛化表现，考虑超难治癫痫持续状态，在麻醉科医生指导下以丙泊酚初始剂量0.83 mg/(kg·h)静脉泵入，不断增加丙泊酚剂量，最高泵速为7 mg/(kg·h)，抽搐控制48 h后将丙泊酚逐渐减量，减量期间病人存在病情反复，予丙泊酚负荷量静脉缓慢推注。血清及脑脊液相关检查排除自身免疫相关性脑炎，诊断为巨细胞病毒性脑炎，予以更昔洛韦继续抗病毒治疗。7月3日，左侧睫毛反射、角膜反射存在，7月7日，双侧睫毛、角膜反射均存在。8月5日，抽搐明显减少，且脑电图较前好转，偶可执行睁闭眼、张嘴伸舌指令，停止使用丙泊酚，继续苯巴比妥钠治疗。8月10日复查头颅MRI平扫+MRA提示双侧海马萎缩，血管未见明显异常。8月25日病人病情缓解，脑脊液检查：颅压>145 mmH2O，白细胞15×106/L，红细胞18×106/L，蛋白240 mg/L，糖3.38 mmol/L，氯125.87 mmol/L。血常规：白细胞计数9×106/L，红细胞计数4.29×1012/L，血红蛋白(HB)121 g/L，血小板(PLT)314×109/L。肝肾功能：白蛋白(ALB)40.75 g/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)35 U/L，丙氨酶氨基转移酶(ALT)33 U/L，血肌酐(SCr)39.49 μmol/L，尿素氮(BUN)5.52 μmol/L。脑电图为轻度异常。应家属要求回当地医院治疗，出院时使用药物：0.9%氯化钠50 mL+苯巴比妥钠0.5 g以2.6 mL/h静脉泵入(根据癫痫发作情况及脑电图监测结果逐渐减量)；口服卡马西平0.2 g，每日1次，左乙拉西坦片1 g，每日2次。在当地医院治疗30 d后随访，未见明显抽搐，经口进食，意识清楚，言语恢复，四肢可自主活动。

2 讨 论

运用麻醉药物治疗难治性癫痫持续状态，24 h全身麻醉后难治性癫痫持续状态仍不缓解称为超难治性癫痫持续状态。SRSE治疗的关键是迅速终止发作，及时治疗潜在病因[1]。癫痫持续状态的结局与其病因密切相关，在抗癫痫治疗同时寻找病因[2-3]，对于疑诊病毒性脑炎病人应及时给予抗病毒治疗[4]。一项荟萃分析表明可以采用阿昔洛韦治疗脑炎[5]。本例病人早期给予阿昔洛韦抗病毒治疗，根据辅助检查诊断为巨细胞病毒性脑炎，给予更昔洛韦抗病毒治疗，维持治疗2～3个月，应检测相应的副作用[6]。

在病毒性脑炎继发的癫痫中，有2.7%～27.0%的癫痫发作易发展为难治性癫痫[7]。脑炎后癫痫若不及时控制，可加重脑炎的不可逆性损伤[8]。在治疗难治性癫痫持续状态时，多数病人需立即使用静脉麻醉药物以控制发作[9]。咪达唑仑和丙泊酚为难治性癫痫持续状态的一线用药[10]。一项调查研究表明，超过半数的医院使用咪达唑仑，其次为丙泊酚，这两种静脉麻醉药物易获得、起效快，是大部分医师的选择[11]。《惊厥性癫痫持续状态监护与治疗(成人)中国专家共识》指出：可持续静脉泵入丙泊酚4～10 mg/(kg·h)维持，但未指出维持治疗的时间，可根据临床症状及脑电图酌情调整维持剂量[7]。临床研究表明，丙泊酚对难治性癫痫持续状态有较好的疗效，但需严密监测并发症及严重副作用的发生[12-13]。病毒性脑炎继发的癫痫持续状态，在针对病因治疗的前提下及早静脉麻醉药物治疗，先小剂量控制，逐渐加量直至抽搐发作停止，可超长时间大剂量静脉麻醉药物维持治疗，阻止其发展为难治性癫痫或超难治性癫痫。本例病人在超长时间使用丙泊酚治疗后抽搐发作被控制，脑电图为轻度异常脑电图，生命体征平稳，肝肾功能、血常规等指标恢复正常。证明长期大剂量使用丙泊酚控制超难治性癫痫持续状态有效，但仍需要大样本的临床研究进一步证实。