1例德籍华裔食管癌患者的住院照护体验

彭剑英 邢利民 高淑平 周玉梅 杨萍

患者的就医体验是一所医院医疗服务质量和服务能力的综合体现[1]。2018年国家卫生健康委启动实施新一轮改善医疗服务行动计划(2018—2020)，将严格落实医疗服务质量和患者安全。《“健康中国”2030 规划纲要》从提升医疗服务水平和质量的角度,提出了就医获得感这一概念。近年来，国内众多医院均以改善医疗服务行动计划为契机，不断提高服务质量，改善患者就医体验，提升患者就医获得感。本人于2018年10月至2019年1月在德国慕尼黑工业大学附属伊萨河右岸医院进修，该医院是欧洲著名的集医疗、教学与科研为一体的医学中心，也是慕尼黑工业大学的教学医院，在德国排名第一。该医院拥有一支立志献身医学、技术精湛的高水平医疗团队，且一切的医疗、护理均坚持以病人为中心。进修期间，我深切体会到该医院的护理工作严谨有序、分工明确，细致入微，为患者提供了良好的就医环境与舒适的就医体验，其一流的服务态度, 非常值得我们学习和借鉴。笔者为更深入地了解其优质护理服务工作带给患者的体验与影响，访谈了1例有着良好就医获得感的德籍华裔食管癌患者，现将访谈结果介绍如下。

1 访谈对象基本信息

采用目的抽样法，选取1例德籍华裔患者王某，女，28岁，工程师，因出现进行性吞咽困难三月余，胃镜检查示：食管中上段癌，内镜组织活检证实为食管鳞癌，门诊收住入院。患者否认肺结核、血吸虫、伤寒等传染病接触史，否认手术外伤及输血史，否认青霉素等药物及食物过敏史。患者出生于湖南湘潭市，在德国居住10年，离异，有1个5岁女儿；有食管癌家族史，其姑姑患食管癌，同一时期在国内进行治疗。患者入院后在完善检查的基础上行食管癌根治术。

2 方 法

2.1 资料收集 采用现象学研究方法，运用半结构式深入访谈。访谈提纲为：能谈谈您住院期间对于护士的照护有怎样的体验吗？您觉得护士的照护对您的康复有怎样的影响？访谈地点为患者床旁，访谈内容绝对保密。对患者共访谈了3次，每次访谈1 h左右，访谈全程录音，边仔细倾听边观察受访者的表情变化，做好记录。访谈结束及时向受访者反馈，询问是否有补充内容。

2.2 资料分析与整理 每次访谈结束后24 h内将录音内容转录为文字，标注受访者的非语言行为。整理好文本的第2天将文稿反馈给受访者，请其帮助校对资料的真实性。资料分析采用Colaizzi七步分析法[2]分析。

3 结 果

3.1 令人感动的生活照料 德国患者入院后，很少有家属陪护，即便来院也仅逗留片刻，患者完全把自己托付给护士，对护士很依赖，也高度信任。在病房内，患者的一切生活护理均由护士承担,他们对患者从不嫌弃或急躁, 而是非常认真、耐心地喂饭、擦浴、处理大小便等。在第一次访谈患者王某时，她说：“在这里住院，基本上没有后顾之忧，像我这种情况，离异，还有1个女儿，父母也远在国内，孤苦伶仃一个人，目前又要做这么大的一个手术，要是没有护士细致入微的生活照护，真的不知道该怎么办。他们什么都为我做，帮我倒水，给我全身擦洗，甚至处理大小便，他们会及时帮我打好开水放在床边，还会根据我的喜欢放2瓶矿泉水，就连我的水杯里面也基本上没有缺过水。这样我甚至不用操心请护工，就可以挺过这段艰难的日子。”在王女士术后的第3天，我又来到她的身边，她告诉我说：“今天下午他们见我状态好一点了，就帮我洗了头发，泡了脚，很舒服，洗完之后，我觉得今天状态更好了，很感谢他们的照顾。”患者说着这些话的时候，脸上流露着满意的笑容，而且也非常迫切地拉着我的手说：“昨天有一件让我很感动的事情，有个护士准备过来帮我刷牙、洗脸，但我那会正想排便，却又不知道怎么办，她看出我的尴尬之后，毫不犹豫地协助我排便。身上太多管子，我又怕疼，我自己是不敢动的，护士帮我保护着切口及管道，陪着我，让我放心。排便后我休息了几分钟，护士又过来帮我刷牙、洗脸，说洗洗舒服一点。这样的照护，我真的挺感动。”患者边说边点头。研究者在与病房护士一起工作的过程中也常常对护士的体贴与细致入微深感敬佩，病房里面不乏护士为患者切面包、梳头发、洗脸的场景，研究者虽然有时候会听不懂他们的语言，但总能被护士与患者之间一幕幕的温暖与和谐所打动。

3.2 打消顾虑的深度沟通与理解 在德国，护士认为交谈是重要的工作内容，护士与患者交流占据了护士大量的时间，每做一项操作前后，医护人员都会花很长时间与患者沟通解释,有时护士会与某一患者交谈30 min甚至更长时间。在我第3次(患者术后第5天)访谈王某时，她说：“我其实很怕疼，前一天，虽然我知道手术可以打麻药，但我还是特别焦虑，担心明天的手术。那时候就有一个护士过来跟我说她是疼痛管理护士，她跟我聊了有40多分钟，问了我关于疼痛的一些问题，她发现我特别怕疼，就给我介绍了几种缓解疼痛的方法等，还打消了我对疼痛的各种顾虑，那时候我就突然放心了，不再为手术焦虑不已了。那个护士知道我怕疼，所以她也经常来看我，问问我怎么样？疼不疼？然后根据我的情况调节止痛药的量，记得术后第1天晚上我疼得有点厉害，她就马上过来，帮我处理。她相信并理解我是真的疼，所以她不会说‘这么大的手术肯定会疼，药已经给你用上了，你忍忍之类的话’，他们不仅会特别认真地听我表达感受，而且还能理解我的感受，这一点让我觉得很重要。我觉得要求护士做到和患者感同身受其实是比较难的，但作为患者，其实特别希望护士能理解生病之后痛苦的感受，理解了我们的很多顾虑自然就没有了。”研究者也亲自参与了几例新入院患者的接诊工作，他们认为护患沟通的开始也是最关键的环节即入院接诊，他们会选择一个安静且舒适的地方接诊患者，且接诊的内容不仅是测量生命体征、收集病史等，他们会通过与患者的深度沟通综合评估，包括心理状态、社会支持情况等，并详细记录，接诊时间常常在45 min左右，甚至更久。这里的护士告诉我说：“理解患者是第一步，是开展工作的基础，只要患者愿意说，无论什么，我们都需要认真聆听与记录。”

3.3 带来欣喜的鼓励与帮助 在护理过程中，护士会根据患者的情况，积极鼓励其参与到康复进程中，尽可能缩短处于“完全患者”角色的时间，帮助患者缩短住院时间。患者王某说：“他们让我看到了什么是责任心，我觉得护士的责任心就是一切为患者着想，如果你是为患者着想的，你就会给予患者最大的鼓励与帮助，这份责任心是能带来欣喜的。让我印象最深的是术后那段时间，术后从ICU转回病房的第1天，就有一位护士(康复治疗师)过来教会我怎么从躺在床上到坐在床边，他帮我捂着伤口，鼓励我坐起来，我很害怕，我以为我坐不起来的，但最后在他的鼓励下，我还是克服了恐惧，坐起来了，我才知道自己是可以的，这是我收获的第一份欣喜。我觉得像我这种状况下，有欣喜的感觉实属不易，但是他让我感受到了。第2天他扶着我从床边走到门口，第3天又扶着我在病房外走廊上活动，就这样一步一步的带着我做康复。本来我还挺害怕，毕竟做了这么大的手术，身上还插有管子，在我认为起码要躺上十天半个月，我觉得这么早下床对我来说是不可能的事情，但是那个护士，一边教我康复、一边鼓励我，甚至督促我完成锻炼，后来我发现我真的可以做到的时候，这也让我大吃一惊，我恢复的可真快啊!我甚至有点不敢相信，这让我的内心充满了欣喜，不管是对自己的康复效果还是对这份人生经历都充满欣喜，我好像发现了自己更多的潜力。”护士的鼓励与帮助使得患者认为这份经历不再只是痛苦的，还是有收获的，而且收获的不仅是疾病康复的欣喜，更多的是对自己有了新的认识，而这与护士的责任心密不可分。

3.4 赢得信赖的专业团队 医疗服务具有高度的风险性和不确定性，这种不确定性可以直接影响患者就诊的健康结局，而患者对医疗服务的信心，对医护人员的信赖程度，在医疗服务的选择过程中至关重要。医务人员是建立患者信任的重要桥梁，在护理和医疗实践中，应尤其注重与患者建立信任关系。患者王某说：“护士们每天都安排的挺好的，不同的护士做不同的事，哪怕很小的事情，也有专人负责，就像我一日三餐营养的搭配，每天都是同一个护士对我进行评估，包括测量体重、问我的喜好、了解我的大小便情况等，然后给我搭配饮食。专人负责的感觉就是他们都是专业的，作为患者来说，得到专业的护理是最基础的需求，因为只有专业的才是可以信任的。而且他们的角色明确之后，我有什么问题，也知道找谁解决。像有两个护士就专门负责我的生活护理，帮我换床单，以及量血压、输液等治疗。疼痛管理护士就专门负责我术后的止痛，康复治疗师教我、督促我锻炼等，他们分工很明确，这样做这些事情的每一个人都会给人很专业的感觉，因为专业才觉得他们是值得信赖的，才敢放心把自己的健康交付于他们。他们虽然看起来是各干各的事情，但是时间安排得合理，不会说几个护士一起来这样。”科室需要高素质的护理团队，才能确保患者的安全和早期康复，而对患者而言，一个既分工明确，又团队协助的护理照护团队，往往能带给他们极大的信赖与安全感。

4 启 发

4.1 建立长效机制、持续推进优质护理服务深入发展势在必行 在德国，护理人员真正做到了优质护理，虽然在德国，并没有明确提出开展“优质护理服务”[3]，但他们却从护理工作的点点滴滴中落实了优质护理服务，且得到患者的认可与信赖。与德国相比，我们的优质护理服务落实的还远远不够。我国从2010年提出优质护理服务以来，截至2015年底，全国所有三级医院均开展了优质护理服务。相关调查研究显示，患者对优质护理服务需求较高，涉及到卫生行政管理部门所提出的基础护理、病情观察、健康教育和人文关怀等多方面，而我国护士普遍存在理解偏差，把“优质护理服务”仅仅理解为生活护理[4]。通过此次访谈该患者，也深刻体会到，生活护理的高效落实是患者对医护人员产生信赖的第一步，能使他们即使身患重病一个人，也无“后顾之忧”。与此同时，与患者主动沟通并做到理解患者也尤为重要，在当今护患信息明显不对称的情况下，护士对患者的沟通更应重视每位患者的个性特点和需求，站在患者的角度考虑沟通的有效性，去理解患者。而相关研究显示[5]，我国护士的沟通能力和主动性均需要加强。德国医院的经验告诉我们：护患之间深度且细致的接诊工作，不仅能让我们收获良好的“第一印象”，也能为以后工作的开展奠定良好的基础，值得我们借鉴。

另外，不仅患者对优质护理服务有着较高的需求，一项针对护理管理者对优质护理服务相关体验的质性研究表明[6],优质护理服务的实施推动了整个医疗系统服务质量的提高，开展优质护理服务后，医院层面给予了大力支持，包括政策、人力、资金、培训等，这些举措促进了优质护理服务的持续深入落实，使护理服务模式走向主动，提高了护理质量、医护配合度及患者满意度，同时推动了护理学科发展。由此可见，虽然我国医院优质护理服务质量有待提升，但优质护理服务的落实也得到了护理管理者的认可。因此，亟待建立优质护理服务长效机制，进一步明确优质护理服务的内涵，确保优质护理的高效落实，满足患者需求及医护人员对自身工作价值的高度认可。

4.2 探讨专科护士管理新模式，充分发挥专科护士效能 在德国科室内医疗护理团队规模庞大，结构合理，分工明确，且专科护士的比例部分科室高达70%。科室有责任护士、静脉治疗师、营养师、康复治疗师、疼痛治疗师、辅助工勤人员等。整个员工团队不仅角色分工明确，而且合作的井然有序，全面负责应对患者住院期间的所有需求。在本研究中，该患者提到她的专科护理问题，如疼痛、康复锻炼、饮食均有相应的专科护士来负责，他们的专科护士由医院的护理管理部门统一管理，并进行统筹安排，最大程度上发挥了专科护士的价值。这种角色分工明确的团队护理服务模式，不仅促进了患者的快速康复，带给了患者“欣喜”，也提高了患者的满意度，赢得了患者的信赖，提升了其就医获得感。而我国虽在专科护士发展领域，已不乏不同专业的专科护士，但在充分发挥专科护士效能方面与德国尚有一定差距。在我国，部分医院通过开展专科护理门诊、专科会诊、护理教育等方式发挥着专科护士效能，但是多数医院的专科护士在取得专科护士资质前后，所从事的工作变化并不大，并且与一般的护士没有本质区别，依然只承担了临床工作者的角色，且部分专科护士晋升为护理管理者，行政管理往往占据其大量的时间与精力，影响了其在专科领域发挥作用[7]。而专科护士团队不仅可以对患者治疗结局起积极作用，对整体护理质量的提高也有重要作用[8-10]。由此可见，专科护士的发展是一条需要长久规划的道路，从专科护士的选拔、培养到专科护士的临床使用与考核均应有相应的管理规范，才能一方面保障专科护士培养之后不出现资源浪费的现象，另一方面使得专科护士“学有所用”，在既定的专科护士道路上充分发挥价值。作为护理管理者应着重思考如何有效发挥专科护士的效能，把改善专科护士“重培养，轻使用”的情况作为专科护士管理的重点工作去落实。

4.3 重视护理服务态度，提高护理服务质量 研究发现[11],患者对医院的期望按其重要程度排序依次为医务人员的服务态度和医患关系、医院的服务质量和服务水平、医院环境、收费透明合理和提供足够的医疗信息等。在服务态度方面希望医务人员敬业、责任心强；在服务质量方面主要包括医护人员技术精湛，诊断及时明确，疗效好。在本研究中，患者也表达了同样的对护理服务态度的高度期望，她说：“要是没有护士细致入微的生活照护，真的不知道该怎么办。”表达了对护士在生活照护态度方面的期望，她还说：“要求护士做到和患者感同身受其实是比较难的，但作为患者，其实特别希望护士能理解生病之后痛苦的感受，理解了就一切都好了，理解了很多顾虑自然就没有了。”表达了与护士沟通时的态度需求；同时，患者也提到“有责任心的护士会一切为患者着想，会给予患者最大的鼓励与帮助”。表达了对护士在健康促进中的态度需求。这些需求的满足，便会令患者“感动”，会“打消”患者“顾虑”，会带给患者“欣喜”，使患者“信赖”护士，从而配合护理工作，由此可见，护理人员服务态度的重要性。现如今护患关系的维护已不能够仅仅靠技能了,护士的服务态度也起着举足轻重的作用[12]。相关的研究也表明，护理服务态度与患者的满意度密切相关[13]。态度是前提，专业是基础。因此，作为护理管理者，要重视护理服务质量，一方面要注重护理人员综合能力的培养，把人文关怀品质、护理操作技能、心理学知识、沟通技能等作为继续教育培训的考核指标之一,全面提升护理人员的综合素养；另一方面，护士长要做好合理分工，统筹安排，把护士的时间还给患者，让护士留在患者的身边，让护士真正成为“最贴近患者的人”，为患者提供满意的护理服务，让每位患者都能有良好的就医体验。