基于五运六气学说解读陈廷儒丙申年春医案四则

周 薇 老膺荣 宾 炜 吴新明

1.广东省中医院名中医学术传承与创新研究团队，广东广州 510120；2.广东省中医院治未病中心，广东广州 510120

因时制宜是中医临床诊疗中应当恪守的重要原则。根据中医五运六气学说，患者起病及就诊时的运气因素对诊治具有重要的意义，这一点在时病疫病中体现尤为明显[1-2]。运气因素在一年中不同时段，通过岁运、主运、客运、司天、在泉、主气、六气的太过不及、生克胜复以及运气相合的关系而具体体现。运气常态（常位）可以按照五运六气理论体系中固定的规则推算，但运气实际情况有常有变，当实际情况不同于规则推算结果时，当以实际情况为准。诚然，知常方可达变，故善于因时制宜，既要懂得运气推算，又要监测运气实情。因此，在实际监测的基础上，可以应用五运六气学说，对疾病的发病类型特点进行预测并制订出对应的防治措施。临床所见，确有部分病例发病特点与其所处运气因素密切相关，在传统辨证论治思路外，可结合运气辨证思路调治。业界对于五运六气理论仍存在一定争议[3-8]。但是，近年来，运气理论指导临床的相关研究已逐渐增多[9-21]。笔者基于运气理论对清代医家陈廷儒的丙申年（1896 年）春季的四个病案进行解读，以探讨其辨治思路与当时运气特点的关联性，为以后疏理运气辨治思路提供有益的帮助。

1 丙申年春季运气特点

丙申年春季当从1896 年1 月7 日，乙未年腊月二十三（立春）（1896 年2 月14 日，农历丙申年正月初一）起，至农历三月二十三（立夏）止。这段时间为当年的初运到二运，以及初之气到二之气的值令时间，同时还受当年之岁运以及主管上半年的司天之气影响。丙申年春的运气特点，包括运气两种要素，从运上来说：岁运为寒水太过；五运之初运主运太角（风），客运太羽（寒）；二运主运少徵（火），客运太角（风）；从气上来说，六气初之气主气为厥阴风木，客气为少阴君火；二之气主气为少阴君火，客气为太阴湿土；司天之气为少阳相火[22]。

五运六气学说认为，每年不同时段的运气诸因素间，因生克胜复关系，可形成不同的格局，对气候、物候、病候均可产生相应的影响。医者临床诊疗过程中，应根据运气常位推算结合实情监测，分析判读运气对病机的影响，从而针对性地采取干预措施。据宋《圣济总录》[23]丙申岁图所载：“丙申岁，少阳相火司天，厥阴风木在泉，中见太羽水运。岁水太过，气化运行先天。”“丙申岁半之前，少阳相火主之。若火淫胜，则温气流行，金政不平，民病头痛，……病本於肺，诊在手天府之脉。”《圣济总录》对运气的分析，详于六气与岁运，对主运客运相对重视不足。笔者以为，因时制宜，需详察运气诸因素间的相互作用，虽主客运存在学术争鸣，但主流仍会考虑，因此主客运也不可忽略，至于运气相合关系，主要考虑对疾病影响明显的天符、岁会、同天符、同岁会、太乙天符、其他情况暂不讨论。下文的医案解读中将遵循这一观点。

2 陈廷儒丙申年四则医案的运气理论解读

陈廷儒，字匊生，清末江苏阳湖（今江苏武进）人，生卒年不详。陈廷儒年少时得家传学医，至中年游历全国，行医救人，声名远扬，并择部分医案著《诊余举隅录》。《诊余举隅录》成书于光绪二十三年（1897 年），分为上下两卷，卷上25 题，卷下有29 题。《诊余举隅录》共有医案118 则，除其父医案2 则外，余均为陈廷儒本人的医案，其医案夹叙夹议，简明扼要，条理清晰，颇具研究意义[24]。笔者基于五运六气学说，对陈廷儒《诊余举隅录》中的四则丙申年春季医案进行简要解读。陈廷儒所经历的丙申年当为1896 年，清光绪二十二年，即《诊余举隅录》成书前一年，所载医案的信息应该比较详实可靠。

2.1 病案1

咳嗽吐血大肠火证（丙申李氏吐血腰痛案）：丙申正月初，余旋里，吾友李经谊病。据云：初起不过咳嗽，未几气喘，未几吐血，延今月余，病益加剧，腰痛不堪。余切其脉，右尺滑疾，明是大肠火盛，上冲于肺所致。用槐花降气汤一剂，大便下紫黑血，咳喘渐平。再剂，吐血止，腰痛轻。后承是方加减而愈[25]。

李氏之病陈廷儒诊视时已1 个月余，可知病起丙申年前，当为乙未年腊月初甚至更早。当是时，大寒前后也，是病于乙未年终运终之气交丙申年初运初之气之时。从初而咳嗽，继而气喘，后益加剧，甚至腰痛不堪之发展过程可见，李氏之病既然受乙未年运气影响，也受丙申年运气影响。

乙未年，岁运为金不足，则炎火乃行，肺气本弱；而终之运，主运为太羽（寒），客运为太宫（湿）；终之气客气太阳寒水，主气太阳寒水，由是可得寒太过闭遏肺气之疾，乃见咳而后喘。及至丙申年，为水运太过，寒气流行，初运客运太羽（寒），主运太角（风）；主气为厥阴风木，客气少阴君火，少阳相火司天主管上半年。病至此，寒郁更甚，本自化热，又籍风火来煽，火热大盛，肺受煎熬矣。金本已弱，阳明不降，肺胃气逆，故又生吐血——此非咳血咯血，乃胃失和降之证。腰痛不堪者，乙未年末丙申年初，寒气伤肾也。诚如《圣济总录》：“（乙未年）终之气，感于寒则病患关节禁固腰痛，寒湿持于气交而为疾也。”“（丙申岁）初之气，……温病乃起。其病气怫於上，血溢目赤，咳逆头痛……。”[23]可见，李氏之病此时已成“冬伤于寒，春必病温”之格局[26]。陈廷儒认为大肠热上冲于肺，然肺与大肠相表里，亦可能肺热移于大肠，遂治以槐花汤清泄大肠之火，使血下而积热除，故咳喘渐平，再剂而吐血止，积血去而腰痛减轻。由此可知，陈廷儒审机、论治均与运气格局所致病机相暗合也。

2.2 病案2

妇女经闭热寒证（丙申春刘妇经闭寒热案）：丙申春，上海有刘姓妇，血闭不行，恶寒发热，五心烦躁，口苦舌干，面色青黄，病情颇重，来延余诊。切其脉，缓而大，审是经行时过食生冷所致。以逍遥饮、紫金丸意合为一方，数剂即愈[25]。

此案诊视之时，知处于初运与二运之间，气则为初之气与二之气之间。然“经行时过食生冷”一语，当指上次月经，甚至是前几次月经之时，因就诊时“血闭不行”也。故“经行时过食生冷”也可能发生在乙未年终之运终之气。若是，当时主运太羽（寒），客运太宫（湿）；终之气客气太阳寒水，主气太阳寒水，饮食生冷更易成寒湿内阻之疾。延至丙申年，岁运水运太过，寒气流行，初运主运太角（风），客运太羽（寒）；初之气主气为厥阴风木，客气少阴君火。二运主运少徵（火），客运太角（风）；二之气主气少阴君火，客气太阴湿土。此际，亦司天之气少阳相火当值之时。综合而言，运气以风寒湿火用事。生冷不解，寒食化火矣。春令，风木本盛，肝血当旺，然为寒湿火郁，女子则可见经水不行，恶寒发热，五心烦躁，口苦舌干，面色青黄，脉缓而大之症。

刘氏之病，陈廷儒断为过食生冷所致，以逍遥饮合紫金丸之意处方。陈廷儒所处逍遥饮当出自《圣济总录》[23]卷一五○，药物组成：柴胡（去苗）2 两、白茯苓（去黑皮）2 两、赤芍药2 两、白术（锉，麸炒）2 两、当归（切，焙）2 两。此方能调和寒热，疏通血气，正合血闭不行，寒热诸症。而紫金丸，当是《叶氏女科》[27]卷一所载方，药物组成：青皮5 钱、陈皮5 钱、苍术6 钱、槟榔6 钱、砂仁6 钱、红豆6 钱、良姜8 钱、乌药8 钱、香附8 钱、三棱1 两、蓬术2 两、枳壳8 钱（一方无苍术、蓬术、香附）。上为末，粳米糊为丸。每服100 丸，食后米汤送下。此方温中与行气并用，正合“经行时过食生冷”之机。陈廷儒巧用逍遥饮及紫金丸意，估计选药组方随症加减，也不离温散里寒，行气解热，疏其血风之法。结果病邪得解，经络通行，月信自行也。观其病机分析及用药法意，岂不也与当时运气合拍？另《景岳全书》[28]卷之五十一德集，新方八阵，因阵之中亦有逍遥饮：惟彼逍遥饮专事补益，恐非寒食郁热所宜也。而《世医得效方》[29]卷九及《寿世保元》[30]卷三亦有紫金丸，但与本案病症均不合拍，恐非陈廷儒所用。

2.3 病案3

霍乱阴阳寒热虚实证（丙申庄某泄吐案）：“丙申仲春，上海泰源庄某患先泻后吐，饮食不进，医以为客邪外感，迭用汤药不效，来延余诊。脉象模糊，令按胸脘，着手即痛，知是积滞阻中，并寒热二气不和所致。用枳术丸、姜连饮意合治之，服至两时许，即欲饮食。接服二剂，诸症悉平而愈。”[25]

丙申年岁运为水运太过，寒气流行，仲春为农历二月，处初运初之气，根据规则推算，其时主运太角（风），客运太羽（寒）；主气为厥阴风木，客气少阴君火，少阳相火司天主管上半年，若运气实情与理论的常位推算无异，则可考虑病机为两寒合风入于中，风煽二火临于外。寒火相格，风气扰动，发为吐逆；风寒扰于中，又为在上二火相迫格，气失其行，发为清泻暴注。饮食不进者，胸脘按痛，积滞中阻，寒热闭塞故也，脉象模糊，病非独表独里。陈廷儒治以枳术丸和中健土，土健则风自有承，承乃制则风自平矣，故能使泻注止、积滞去；以姜连和其寒热，则二火二寒相和则格拒去，气自通顺，呕吐自平，饮食自进。由此可知，陈廷儒于本案的审机、论治均与运气病机相暗合。

2.4 病案4

疝痛新久虚实证（丙申春王君舒丸坠筋痛案）：丙申春，王君舒仲患左丸偏坠，有筋作痛，牵连及腰，脉来沉数，尺较有力，知是湿热蕴伏下焦，非急为清化不可。余用大力军汤加川黄柏、制僵蚕为方，十数服而愈[25]。

丙申年水运太过，寒气流行，春季处于初之气与二之气之间，据此证所观，推其当处在二运，二之气。若运气实情与常位推算无异，其时主运少徵，客运太角；主气为少阴君火，客气太阴湿土，又值少阳相火司天，则可考虑病机为风煽二火，为寒所遏，随湿下流，故见湿热下焦，故可见睾丸偏坠，连筋作痛，痛势连绵，牵及腰背。脉来沉数为火热在里，尺较有力提示病主下焦。法当急清里伏之湿热，方用大力军汤加黄柏、制僵蚕。大力军汤虽未载方药，但据其名知其为荡涤湿热之药，加黄柏可清下焦之湿热，制僵蚕取其清热燥湿之用，然热为湿恋，其除亦缓，故十数剂方愈，此亦与运气相关也。

3 讨论

3.1 解读医案需要考虑运气常位与实情

运气常态（常位）可以按照五运六气理论体系中固定的规则推算，但运气实际情况有常有变，当实际情况不同于规则推算结果时，当以实际情况为准。根据历史记载，清光绪二十二年（1896 年）为丙申年，陈廷儒所在江苏未见有大疫流行。推想当年的运气实情，与《内经》关于丙申的记载并无太多出入[12]。故可以用理论推算对运气的特点进行解读。

3.2 运气的致病要素由患者自气之虚决定

运气对疾病的影响，可有多种形式与结果，其中对时病的发生、发展作用比较明显。运气的特点，主要通过与患者平素体质、饮食居处的特异性偏差结合，而产生综合作用，通常符合“同气相求”的规律。《灵枢·百病始生篇》[31]说：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人……此必因虚邪贼风，与其身形，参于虚实，大病乃成。”以上论述，明确指出了时病因于天人相应，同气相求，两虚相感为病的中医观点。

需要指出的是，每一时段的运气特点往往不是由单一要素决定的，除非运气比较特殊（如太乙天符等）。何种运气要素对疾病作用明显，何种运气要素成为邪气，主要视乎患者自身。经言：“邪之所凑，其气必虚。”只是医者须详察患者自身之何气虚，故易为何气所凑而已。故时病患者既可伤于运，又可伤于气，甚至俱伤于运气，运气诸要素中，岁运、司天、主运、客运、主气、客气何者为要。当视具体情况，详察病情，细审病机方可得知。

纵观以上对陈廷儒丙申年春的四案的解读，疾病变化及其治法均与从当年运气条件推求所得有较大程度的一致性，说明了运气理论在临床诊疗中的指导价值。笔者以为，五运六气学说为中医提供了一个独特的临证视角，借助五运六气的基本理论和基本方法，可为临床上对疾病的判断和诊疗提供更充分的依据。