脑出血微创术后病人运动功能康复训练的研究进展

黄 娜

（盐城师范学院，江苏224002）

脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血[1]，急性期病死率为30%～40%，是死亡率最高的一种脑卒中类型[2]，存活病人中约88%遗留有明显的残疾，给社会和家庭带来了沉重负担[3]。已有研究显示：脑出血病人接受内科保守治疗后的死亡率为60%[4]，而手术治疗脑出血的效果优于传统保守治疗，尤其是随着微创手术技术发展，其创伤小、手术时间短的优势日渐凸显[5⁃7]。与此同时，随着康复医学发展，及早进行运动功能康复训练也成为降低脑出血病人致残率的有效手段。本研究就脑出血微创术后病人运动功能康复训练的理论依据、干预时间、强度及方法进行综述，以期为护理人员根据病人具体情况选择合适的训练方法，提高病人康复效果提供参考。

1 脑出血微创术后病人运动功能康复训练的理论依据

现代康复医学理念认为死亡的神经元虽然不能再生，但损伤的中枢神经系统在结构和功能上有很强的重塑性[8]，及早进行康复治疗有利于神经轴突和树突发芽再生、神经功能网络修复、侧支循环建立，益于大脑半球功能代偿及重组，有效降低肌肉痉挛萎缩、肺部感染、下肢静脉血栓等并发症发生，从而进一步提高病人运动功能，降低致残率，改善病人生活自理能力[9]。

2 脑出血微创术后病人运动功能康复训练的干预时间

护理干预的目的是促进病人功能恢复和独立，故应在病人耐受的情况下尽早实施护理干预进行康复治疗。Bernhardt 等[10]关于超早期康复的多中心系列研究结果显示：在病人发病24 h 生命体征稳定且神经症状、体征不再进展后开始进行运动功能康复训练是安全、有效、可行的，可以促进病人移动能力恢复。马征等[11]研究后发现，在病人病情稳定后48 h 进行康复护理干预，对病人功能恢复具有积极作用，早期良肢位摆放、体位转移和关节活动度训练不仅可以增加患侧肢体感觉刺激，使整个患侧肢体被拉长，从而减少痉挛，而且有利于健侧肢体自由活动[12]。Mutincarnino 等[13]的研究结果显示：早期坐位训练、起做训练能够提高病人步行能力。

3 脑出血微创术后病人运动功能康复训练的强度

运动功能康复训练强度应该以循序渐进的方式进行，Karges 等[14⁃15]研究结果显示：在运动功能康复训练开始阶段，病人进行每日3 次、每次至少15 min 的功能康复训练能够有效改善病人运动功能。但由于研究对象存在个体差异，部分病人无法耐受高强度治疗，还有病人增加训练强度后仍无法改善预后不良结局，提示在一定范围内增加训练强度可提高训练效果，但要充分考虑病人体力、耐力和心肺功能情况。

4 脑出血微创术后病人运动功能康复训练的方法

4.1 评估 由神经科医生与康复科医生对病人意识水平、肌力、肌张力、神经功能缺损情况、运动功能及日常生活能力等进行评估，由护士、病人及家属共同参与，制定科学可行、循序渐进、个体化的分阶段康复计划。

4.2 干预方法 从康复护理角度可将脑出血微创术后病人康复分为卧床期、坐位期、离床期、步行期和恢复期。

4.2.1 卧床期 脑出血病人术后出现肌无力和肌肉痉挛是影响病人运动功能的主要原因，也是导致病人偏瘫、步态异常的主要原因。进行早期护理干预、促进运动功能最大限度康复对脑出血微创术后病人康复具有重要意义。脑出血微创术后卧床期病人运动功能康复训练的主要目的是促进心肺功能恢复，同时预防压疮、关节挛缩和肢体变形。康复内容主要包括体位变换、良肢位维持、主被动关节活动训练和神经肌肉电刺激（NMES）。①体位变换：通过体位和肢体伸屈肌张力变化可预防痉挛、肺部感染及压疮发生。大部分研究者将重症脑出血病人翻身间隔时间设定为1～2 h，王利平等[16⁃17]将使用气垫床的病人翻身间隔时间由2 h延长至3～4 h，结果发现病人压疮发生率和肺部感染率未增加。翻身过程中应注意，头颈部和躯干需同时侧翻，以防发生脑疝。②良肢位维持：利用各种软靠垫将病人置于舒适抗痉挛体位，正确摆放体位应贯穿在康复训练各个时期。③主被动关节活动训练：当病人生命体征平稳、神经疾病症状不再进展后48 h，可锻炼上肢伸肌和下肢屈肌，活动幅度和频率依病情逐渐增加。蒋娟等[18]在Bobath 技术基础上设计了一套卧位式康复操，通过对病人全身关节和肌肉的牵、拉、伸、展等刺激，有利于促进病人自主神经恢复，防止病人患侧肢体发生早期关节畸形和痉挛。朱小敏等[19]的肢体功能锻炼八步操采取由大关节到小关节、由近端向远端、由上而下的顺序锻炼，易于病人及家属掌握，有利于病人树立康复训练的信心。但王济红等[20]认为早期单纯的床边康复训练只能有利于预防肌肉萎缩、防止关节疼痛，并不能有效改善病人肢体运动功能，而在此基础上联合卧位踏车训练可以较早地体会到患肢运动功能出现的感觉，针对不同时期选择不同的模式进行训练，不仅可以维持病人下肢关节活动范围，还可以有效缓解下肢伸肌张力，并能较早诱发出下肢分离运动出现。④NMES：You 等[21]对37 例 病 人 进 行NMES 干 预，通过刺激病人胫骨前运动点引起踝关节背屈，强度最大为30 Hz，以引起足背屈伸和外翻为准，每次治疗时间30 min，每日1 次，每周5 d，持续3 周后发现，NMES 能更有效地延缓痉挛发生，限制肌肉张力增加，早期改善下肢运动功能。Stein 等[22]的Meta 分析结果显示：NMES 使用频率应以30～50 Hz 为宜，脉冲时间以0.1～0.5 ms 为宜，以激发最佳肌肉收缩为宜，同时避免不适、疼痛和皮肤刺激。

4.2.2 坐位期 通过尽早让病人坐起，改善心肺功能，能有效预防坠积性肺炎、直立性低血压等并发症。脑出血微创术后坐位期病人运动功能康复训练内容主要包括康复基础训练、坐位维持训练和日常生活能力（ADL）训练等。①康复基础训练：在前期功能训练基础上，可根据病人具体情况选择新兴运动疗法。Riccio等[23]发现想象运动疗法可以提高病人肌力，从而促进患手功能改善，其可作为常规康复治疗的有力补充；Kumar[24]研究结果显示，想象运动疗法不仅有利于提高肌肉力量，而且有利于提高病人运动学习能力，其建议病人想象时应着重想象肌肉在收缩。②坐位维持训练：具体方法为帮助病人仰卧于床上，髋关节屈曲至接近90°，脊柱伸展，头部不予支持，让病人学会主动控制头部，每日4 次或5 次，每次15～20 min；同时指导病人十指交叉握手行上举训练，当病人能在床边独坐后，应用直立床进行站立训练[25]。③ADL 训练：杜深星等[26]运用镜像疗法（mirror therapy，MT）对病人进行干预，具体方法为在病人双上肢之间放一面镜子，镜面朝向病人健侧肢体，嘱病人双上肢进行相同活动，患侧上肢尽可能进行活动，如移动球、抹布等目标物体，移动范围逐渐从一维、二维过渡到三维，每次30 min，每日2次，6 周后结果显示，MT 可以提高病人患侧大脑皮层活跃性，改善病人患侧上肢运动功能，提高病人日常生活能力。此外，Samuelkamaleshkumar 等[27]研究还发现，双侧肢体同源性肌肉进行对称性运动，可以有效激活两侧大脑半球相似的神经网络，推进皮质功能重组[28]。Dohle 等[29⁃30]的研究表明，术后早期是接受MT治疗的最佳时机。

4.2.3 离床期 脑出血微创术后病人坐位能维持30 min 以上即可进入离床期，又称起立期[31]。此期康复训练内容主要包括站立动作训练、床→轮椅→床的转移训练及ADL 训练等。①站立动作训练：李军涛等[32⁃33]在病人进行平行杠内站立训练时嘱病人对照镜子行前、后、左、右、左前、右后、右前、左后8 个方向的转移重心的控制能力训练、强化单肢负重训练，发现运用强制运动疗法进行站立动作训练可以有效改善病人平衡能力和步行能力。Mcewen 等[34]通过利用计算机生成模拟真实事物的虚拟环境对59 例脑卒中康复中心病人进行守门员、滑雪板等游戏训练，发现虚拟现实训练(virtual reality training，VRT)作为训练站立动作的一种新颖方法，其游戏类似强制运动疗法，但凭借良好的娱乐性，可以强化病人三维空间运动感觉刺激，提升病人站立平衡功能。此外，有研究者指出，在虚拟现实训练中进行游戏时病人双侧肢体需要轮流负重，双侧体感输入可以有效刺激大脑皮质运动中枢，促进肌群间的协调能力[35⁃36]。Bang 等[37]嘱受试者进行为期8周，每周3 次，每次40 min 的锻炼，结果发现，虚拟现实训练组在站姿阶段、摆动阶段及步态节奏等阶段的负重平衡明显优于接受使用跑步机的病人，有利于病人站立功能恢复。Cameirão 等[38]认为在基于虚拟现实的认知运动任务中使用情绪内容进行注意力和记忆训练，可以减少病人对负面信息的关注，获取病人更多的情绪和认知状态信息，提高病人训练的积极性和依从性。②床→轮椅→床的转移训练：研究证实，在早、中、晚饭后各进行1 次转移训练，每次15 min，是安全可行的[39]。③ADL 训练：李海珊等[40]根据病人功能缺陷情况协助其进行ADL 训练，并用手机拍成视频，1 个月后发现使用个性化肢体功能锻炼视频这种方法指导病人进行ADL 训练可提高其锻炼技能，促进病人肢体肌力及日常生活能力恢复，减少并发症发生。崔颖等[41]在对病人进行梳头、洗脸、刷牙、进食等ADL 训练过程中将各个动作进行分解，根据有问题的动作成分进行针对性训练干预，4 周后显示，通过活动分析法可以有效提高病人的运动功能水平和ADL。

4.2.4 步行期 脑出血微创术后病人独立站立30 min并有移行能力后即可进入步行期。此期康复训练内容主要是通过节律性听觉刺激提高病人步行能力。Song 等[42]通过对病人进行每周5 次，每次30 min，为期4 周的节律性听觉刺激（rhythmic auditory stimulation，RAS）训练后发现，RAS 组病人与常规训练组病人相比，在步长、步行节奏和动态步行指数上存在差异。Ko 等[43]将-10%、-5%、0%、5%和10%这5 种不同的节律步频应用于病人步态训练中，结果显示：当RAS 节奏增加时，病人步态周期缩短，步速提高，表明节奏变化可以提高病人步行能力[44]。

4.2.5 恢复期 脑出血微创术后病人可独立行走50 m 后即可进入恢复期进行室外步行。此期康复训练内容主要包括减重步行训练（BWSTT）和强制运动疗法（constraint induced movement therapy，CIMT）。 ①BWSTT：BWSTT 主要通过支持一部分体重从而为双下肢提供对称的重量转移，使患侧下肢尽早负重，延长患侧下肢支持期，增加训练安全性[45⁃46]。Mao等[47]对病人进行每日30 min，每周5 d，持续3周的BWSTT后发现，BWSTT 在步行速度、步行持续时间、平衡和步态对称性等方面的训练效果优于常规步态训练。Mackay⁃Lyons等[48]的研究也得出了类似结论，同时其研究还发现，长期进行BWSTT 还可以增加病人在有氧运动中的机体携氧能力，有利于心血管方面的健康。②CIMT：CIMT 是基于大脑可塑性理论产生的训练方法，在病人病情允许的情况下早期应用CIMT 可以有效阻止病人发生习得性废用，但其不适用于脑卒中急性期及肌张力高的病人，且传统CIMT 为每日6 h、每周7 d，连续2 周进行高强度、重复训练，训练期间病人可能发生积极性降低、依从性差，可能导致占用大量医院康复资源[49⁃50]。鉴 于 此，改 良 强 制 运 动 疗 法（modified con⁃straint⁃induced movement therapy，mCIMT）主要在健侧肢体约束时间、塑形训练时间、训练强度等方面对传统CIMT 进行了改进[51]。Peurala 等[52]对纳入研究的27个mCIMT 随机对照试验进行Meta 分析后发现，当训练时间为每日6.0 h，每周5～6 d，干预2 周时，病人患侧肢体携带、移动、操作处理事务的灵活性改善；当训练时间为每天2.0～6.0 h，每周5 d，干预时间为2 周或者训练时间为每日0.5～l.0 h，每周3 d，干预时间为10周时，病人患侧肢体远端运动功能增强；当训练强度每日2 h，每周5 d，干预时间为3 周时，不仅可使病人患侧肢体远端运动功能增强，还可使病人的日常生活自理能力增强。Bang 等[53]对24 例病人进行每日5.0 h，每周5 d，为期4 周的物体抓放、拖移训练后发现，运用mCIMT 联合限制躯体活动在改善病人上肢功能方面效果优于单纯的mCIMT。此外，Kagawa 等[54]首次采用肌电图检查，客观、准确地反映了mCIMT 可以有效改善病人痉挛，降低病人的肌张力。

5 小结

脑出血微创术后病人的运动功能康复是一个全面、长期的过程，在不同时期康复内容有所不同，病人只有在早期即坚持进行多元化的康复训练，才能达到较好的康复效果。