PBL 教学法联合CBL 教学法在心血管内科学见习中的应用效果

纵 静 李芳芳 钱文浩 刘加立 徐路红

1.徐州医科大学第一临床学院内科学与诊断学教研室，江苏徐州，221000；2.徐州医科大学附属医院心血管内科，江苏徐州，221000

随着社会的发展和进步，人们生活水平的提高，心血管系统疾病日益成为国内外发病率和死亡率持续增加的疾病之一。心血管系统疾病种类繁多，各种疾病发生发展过程复杂，可单独存在也可同时并存。如果仅仅靠字面和书本的理论知识讲解，很难掌握心血管系统各种疾病的知识点，并且还容易混淆。对于医学生而言，心血管系统疾病是学习掌握的重点和难点之一。为了让处于见习阶段的医学本科生，在有限的时间内尽可能全面地认识和理解心血管系统疾病，化繁为简，调动学生学习的热情和主动性，提高教学效率和质量，寻找一个优化的教学方法尤为重要。

1 以问题为导向的学习（PBL）教学法与以临床案例为基础的学习（CBL）教学方法的介绍

1.1 PBL 教学法

PBL 教学法是20 世纪60 年代末由美国神经病学Barrows 教授在加拿大麦克马斯特大学首创，强调教学以学生学习为主，教师讲授为辅，是在教师的引导下，“以学生为中心，以问题为基础”的教学模式，将学生置于混乱、结构不良的情境中，通过采用小组讨论的形式，让学生提出问题、发现问题、解决问题，从而学习并掌握问题背后隐藏的知识点，总结归纳出自己的学习方法[1-2]。与传统的教学观念不同，PBL 教学法不再把教学看成是知识从外到内的输入，将被动式的“灌输式”教学模式改变成学生是学习的主体，教师退居“幕后”，让学生充分思考，发挥主观能动性[3]，在心内科临床实习教学中的应用受到了老师和学生的好评[4-5]。

1.2 CBL 教学法

CBL 教学法是19 世纪70 年代，由美国哈佛法学院首先提出，是由PBL 教学方法发展而来。PBL 教学法的缺点是不具有系统性，易割裂知识，而CBL 教学法与PBL 教学法有所不同。CBL 教学法提倡以案例为导向，问题为基础，教师为主导，学生为主体。引导学生解决临床实际问题，培养学生的综合分析能力和临床思维能力[6]，具有生动性，能更好地帮助学生理解知识点，促进学生综合素质的提升[7]。CBL 教学法通常选取病案信息完成的真实案例，教师指导学生对典型的临床病案进行综合分析、深入思考，并对其进行诊断、鉴别诊断、治疗方案的制订、最新指南研究等全方位的讨论[7]。CBL 教学法也在心内科临床教学中广泛采用[8-9]。与PBL 教学法比较，CBL 教学法更倾向于将基础理论知识与临床实践相结合。将PBL 教学法与CBL 教学法相结合，融会贯通的应用，将被动学习变成主动学习，可能会产生1+1>2 的效果，不仅能够更好地激发学生的学习积极性，提高学生的课堂参与度，还可以增强学习的趣味性，提升学习效率。临床各学科已将这两种教学法相结合，取得了显著效果[10-16]。

2 PBL 教学法联合CBL 教学法在心血管内科学见习教学中的应用

2.1 临床带教老师对典型病案的选取

根据内科学的教学大纲要求，结合理论课学习进度，例如，教学大纲要求学生掌握冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称“冠心病”）的发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗方案和预后等方面的内容。教师在病房现有就诊住院患者中选取典型冠心病（包括不稳定性心绞痛、急性ST 段抬高型心肌梗死、急性非ST 段抬高型心肌梗死）病案并提出相关问题。教师整理好病案相关病史、辅助检查结果等资料，课前将电子版信息用QQ 群或微信群发给学生。对于一个因胸痛就诊的新入院的冠心病患者，学生们需要思考的问题有：①这个患者为什么会有胸痛的症状；②这种胸痛的危险因素有哪些；③这种胸痛疼痛的典型特点（胸痛的诱发因素、疼痛部位、疼痛性质、有无放射痛、疼痛持续时间、症状加重或减轻的方法等）；④除了胸痛还会有哪些伴随症状（胸闷、心悸、憋喘、恶心呕吐、腹痛腹泻、晕厥、意识丧失等）；⑤如果到医院做检查，应该做哪些检查；⑥如何做诊断、鉴别诊断，治疗方案有哪些，怎样选择治疗方案（药物治疗、介入治疗、外科治疗等）。给学生充分的时间思考问题，不放过任何一个细节。

2.2 学生针对典型案例思考问题并分析解决问题

将8～10 名学生分为一组，每组选出1 名组长。根据已给病案内容，学生可借助网上图书馆或资料库搜集与该疾病相关的文献，包括最新研究指南、专家共识等最新医学前沿知识。全面理解冠心病的发病机制、病理生理、疾病发生发展过程，包括冠心病的分型、各种类型典型的症状、体征、辅助检查结果等。学生可以根据患者典型胸痛症状、心电图动态表现、心肌酶学、心脏彩超等检查结果初步进行冠心病的分型诊断。每组组员可以分工合作共同制作病案分析相关PPT。学生们还需掌握体格检查的具体操作，尤其是对心脏和肺脏体格检查相关实践技能的熟练掌握。学生们可将自主学习过程中遇到的问题反馈给教师，带教老师在课堂上组织学生进行讨论，并予以答疑解惑。

2.3 见习学生分组进病房采集病史并进行体格检查

事先与患者及家属进行充分沟通，得到患者及家属允许后，每组派2 名学生进行主要问诊，其他同学认真倾听、仔细记录，如果主要问诊同学有遗漏，其他同学最后可进行补充。通过病史采集，学生们可以发现冠心病的发生发展过程，诱发因素；缓解因素；持续时间；典型症状；与疾病相关的危险因素如高血压、高血脂、糖尿病、抽烟、家族史等。再由2 名学生进行体格检查，主要针对心脏和肺脏。通过对典型患者的病史采集、查体，学生们可排除肺栓塞、急腹症、主动脉夹层、消化系疾病等相关疾病。最后先由学生之间互相指出问题，之后由带教老师着重对学生在病史采集和体格检查中的表现及不足进行点评。尽量让学生们都参与到其中，先独立思考再集体讨论。

2.4 见习学生进行分组讨论并归纳总结

病史采集和体格检查后学生们返回教室，每组派1 名学生总结采集到的病史及体格检查（尤其是阳性体征）等内容，老师组织学生们进行自由讨论，可从冠心病的分型，发病机制，病理生理学表现，临床表现（症状、体征），辅助检查（实验室检查、心电图检查、影像学检查），诊断和鉴别诊断，治疗方案（药物治疗、介入治疗或外科治疗），预后等方面进行讨论，学生们可以各抒己见，如果遇到困难先尝试自己小组内或小组间讨论解决，可以通过课本教材、国内外文献、网络数据库等搜集相关资料，尝试找到答案，实在解决不了，由带教老师对学生们的疑惑或问题进行逐一解答。学生可通过板书和制作好的PPT 等形式进行汇报讨论。带教老师最后进行归纳总结，从头到尾梳理各项知识点，从而让学生加深对冠心病这一疾病的认识。在给予肯定的同时给予相关的学习建议，以利于学生在今后的学习中取得更多的进步。学生们通过小组学习，掌握了心内科相关专业知识，同时积极地帮助和团结组内同学，完成带教老师和小组长交给的任务，在共同学习中团结互助，在提高自身知识水平的同时提高自身的专业素养[2]。

2.5 教师和学生课后进行双向评估

课程结束后以问卷调查的形式让学生和带教老师进行互相点评。学生可以对自己、同班同学、带教老师、讨论小组及课程设计给出反馈意见。教师根据每个学生在课堂上讨论中的表现，实事求是、客观地做出评价。传统的教学模式是将知识点填鸭式的输出给学生，内容繁多、枯燥、知识点抽象、不易理解，学生参与度不高，课堂气氛沉闷[17-18]。课后的调查结果显示，所有学生一致认为PBL 教学法联合CBL 教学法非常好，较之前的传统授课方式更容易提高学习积极性，增加参与度，同时强调团队协作，在学习中占据主动，从被迫听课到主动思考问题、解析问题，课堂气氛活跃。将临床病例与书本知识相结合，既巩固了理论知识还掌握了临床思维[19]。

3 PBL 教学法联合CBL 教学法的教学模式在心血管内科学见习中的应用优势

医学生较其他专业学生的学习曲线长，需要记忆理解的知识点众多，有些内容甚至枯燥乏味，光靠传统的书本讲解是远远不够的，死记硬背的学习方法已经不再提倡，在学生理论课讲解后的临床见习课中通过PBL 教学法联合CBL 教学法，将临床实际典型案例引入见习教学中，通过学生们课前查阅资料，预习相关知识点，自我发现问题，分析问题，通过讨论互相协作解决问题，让学生更多地参与到学习过程中，从而加深记忆，培养临床思维，更容易理解掌握疾病的发生机制、发病过程、诊治流程、预后转归等经过。将理论知识代入临床实践中应用，提高了教学质量和效率。这种PBL 教学法联合CBL 教学法的教学模式对临床带教老师提出了更高的要求，虽让带教老师退居“幕后”，但从课前典型临床病例资料的选取、临床思考问题的提出（提前准备好答案备用），督促学生们对相关病案材料充分准备，查阅文献资料和最新指南，临床带教老师还要在临床见习课上把握课堂节奏，充分调动学生们学习积极性，全程全面地观察记录每个学生在课上的表现，利用多种教学方法使临床见习更加多样化，并在整个见习课中对学生们进行指导、纠错和示范的作用，课后进行归纳总结[20-21]。因此，带教老师也应在临床见习教学中不断总结经验和不足，提高自身专业水平的同时更好的发挥“引路人”的作用。

4 小结

近年来，随着经济的发展，社会的进步，人口老龄化现象出现，我国心血管系统疾患者数逐年递增，发病率和死亡率居高不下。我国在心血管系统疾病的预防和治疗工作中虽然已取得初步成效，但目前仍面临严峻的挑战，因此加强心血管系统疾病的防治刻不容缓[22-23]。培养优秀的心血管专科医师，造福广大病患，是国内外医学院校的一项重要的社会任务。心脏是个复杂的器官，功能重要，结构复杂，心血管系统疾病包括冠心病、高血压、心律失常、心脏瓣膜病、先天性心血管疾病、心肌疾病、心力衰竭、心包疾病等等。如果想要全面掌握可能需要长年累月的记忆和理解。医学生学习的重点和难点之一也在这里。如何让医学生不再担心心血管系统疾病的学习跟不上，授课教师需要付出很大的精力，从课堂知识点的理论部分讲解到见习课、实习课的临床教学都需要充分准备。每个教师都有自己独特的教学方法，不管是以讲授为主体的讲授式教学方法（LBL）、PBL、CBL、还是以团队为基础的教学方法（TBL）和以资源为基础的教学方法（RBL）等教学方法，他们各有千秋。如何找到适合学生实际情况，让学生们对心血管内科学感兴趣，提高学习主动性，符合课程需要的教学方法才是最重要的[24-26]。将PBL 教学法联合CBL 教学法应用在心血管内科学见习中获得了学生和带教老师的一致认可，是一种值得推荐的教学模式。