基于“肾—命门—三焦气化”学说治疗糖尿病肾病的思路和经验※

沈 存 王悦芬 刘梦超 赵文景

(首都医科大学附属北京中医医院肾病科，北京 100010)

糖尿病肾病是糖尿病的主要微血管并发症之一，不仅是世界范围内慢性肾脏病和终末期肾病的主要病因，而且对心血管疾病的发病率和死亡率也有显著影响。现代医学对糖尿病肾病的治疗以降糖、调脂、降压、合理饮食及终末期肾病的替代治疗为主，总体疗效欠佳。目前众多中医学者将糖尿病肾病归属于“消渴肾病”[1]，中医药在延缓糖尿病肾病进展方面积累了丰富的临床经验。北京市名老中医姚正平先生于20世纪50年代在首都医科大学附属北京中医医院开创肾病学组，提出“命门—三焦气化学说”指导肾病治疗，重视培补命门，调理三焦气化功能[2]。首都医科大学附属北京中医医院肾病科学术带头人、全国名老中医张炳厚教授，对慢性肾脏病有独到认识，指出肾具有“恶燥，阴常虚，精易损，火宜藏”的特性，治疗尤其重视培补真阴，创制地龟汤类方治疗慢性肾脏病，疗效突出。赵文景教授在继承二位名老中医学术思想的基础上，经过多年临床实践、基础研究，针对糖尿病肾病提出“肾—命门—三焦气化”学说，即治疗糖尿病肾病重在培补真阴、温阳化气、祛邪以通利三焦，并以此为依据，指导临床遣方用药，取得满意临床疗效。现分析如下。

1 理论渊源

《内经》有载“肾者，主蛰，为封藏之本”“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”，指出肾的特点为宜藏不宜泻，水液代谢失常，首责之于肾。《难经》云“命门者，诸神精之所舍，原气之所系也，男子以藏精，女子以系胞”“命门者……其气与肾通”“谓肾有两脏也。其左为肾，右为命门”。《华佗先生内照图》提出：“脏各有一，肾独有两。左者为肾属水，右者为命门属火。”这些原文提出肾与命门相通，右肾为命门。明·赵献可进一步阐明“命门君主之火，乃水中之火”。《难经》曰“三焦者……气之所终始也”“为原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑”。赵献可认识到小便是一个涉及上、中、下三焦，肺、脾、肾多脏参与的复杂过程，率先提出“三焦气化”学说[3]。张锡纯《医学衷中参西录》认为人体之气化以三焦部位为纲，“此气在下焦为元气，在中焦为中气，在上焦为大气”，所以三焦气化实质上是一个涉及上、中、下三焦多脏器参与的过程[4]。《难经正义》指出命门与三焦的关系：“命门乃三焦之根，为相火之宅，相火布于三焦，即由命门始也。”后世学者提出命门为脏属阴，为水中之阳；三焦为腑属阳，为火中之阴，二者形成阴阳表里关系。命门藏元气，有赖于三焦的输布功能；三焦运行诸气，有赖于肾和命门的始动功能[5]。

肾、命门和三焦脏腑之间相互关联，不仅主持人体一身元气的生发和运行，在水液代谢方面也起重要作用。《素问》云“肾者水脏，主津液”“三焦者，决渎之官，水道出焉”。《赤水玄珠》中提出：“膀胱藏水，三焦出水。”由此看出水液通过三焦渗入膀胱，依赖于肾阳的蒸腾气化作用；肾阳蒸腾气化的功能又取道于三焦的通利。后世学者总结认为，命门为水中之阳，主升，可以蒸腾肾中之阴并通过三焦输布全身；三焦为火中之阴，主降，可以运行水中之阳培补于肾。肾、命门和三焦脏腑相通、功能相关，是“肾—命门—三焦气化”学说形成的基础，为后世指导肾脏疾病的治疗奠定了基础。

2 基于“肾—命门—三焦气化”学说的糖尿病肾病病因病机

“焦”具有“火”的含义和性质[6]，三焦之“火”源于命门，命门之火是三焦气化的原动力，气行则水行。三焦之体属“火”而用属“水”，命门火衰则三焦气化不利，气滞水停则变生痰、饮、水、湿，久病入络，瘀血、浊毒内生。《医学心悟》曰“渴而多饮为上消，消谷善饥为中消，渴而便数有膏为下消”，《景岳全书》云“三消之病，三焦受病也”，提示糖尿病肾病是三焦受病，与肺、脾、肾归属的上、中、下三焦相关联[7]。

姚正平先生基于“命门—三焦气化学说”治疗慢性肾脏病，认为先天禀赋不足，饮食失节、过食肥甘厚味、情志失调及劳欲过度等外因均可以诱发消渴肾病水肿的发生，其内因是命门火衰导致三焦气化不利[8]。《类经·藏象类》提出上、中、下焦不治，分别导致“水泛高原”“水留中脘”和“水乱二便”，从而引起水肿、尿浊等病症的发生。张炳厚教授认为肾具有“精易耗，阴常虚”的特点，结合消渴阴虚内热的本质，认为肾阴不足是糖尿病肾病的关键因素。《圣济总录·消渴门》曰：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，能为水肿。”赵文景教授认为，中焦之气在三焦气化中起斡旋作用，“中气不足，溲便为之变”(《灵枢·口问》)，结合姚正平先生和张炳厚教授经验，认为脾气亏虚、肾阴不足引起的气阴两虚是消渴肾病的发病基础，病久损及脾肾之阳，命门火衰，三焦气化失司，气、水、血输布失常，从而引起湿热、血瘀、水湿、痰湿和浊毒等邪实壅滞三焦，造成三焦气机不利，虚实夹杂，缠绵难愈，最终变生百病。中医证候在不同阶段也会随之变化，如病初可见手足心热、心烦口渴等阴虚内热之征，迁延日久则阴损及阳出现手足不温、畏寒、尿浊等阳虚之征。故在临证时应注重阴虚、阳虚与湿热、血瘀、水湿、痰湿、浊毒等证候要素的病机演变。治疗既重视培补真阴，又强调温阳化气，并视情况予以清热利湿、活血化瘀、利水消肿、燥湿化痰和泄浊解毒等。

3 基于“肾—命门—三焦气化”学说论治糖尿病肾病

3.1 重视命门之火对三焦气化的作用 糖尿病肾病中、晚期以水肿为主要表现，张景岳认为“凡治肿者，必先治水，治水者，必先治气。若气不能化，则水必不利……宜峻补命门，使气复元……盖脾土非命门之火不能生，肺气非命门之火不能化”。姚正平先生认为命门—三焦气化失司是肾性水肿的重要病机，命门火衰，无力蒸腾和温煦三焦，则出现三焦气化不利，水液代谢失常，临证表现为下肢肿甚、小便量少、夜尿频多、腰膝痠软、畏寒肢冷等，治疗以温补命门之火以助三焦气化为主。可用真武汤、济生肾气丸等温扶肾阳，用药首选附子。附子生气开源，补先天养后天，非一般淡渗利湿之品能比拟，正如喻嘉言所言“肾之关门不开必以附子回阳，蒸动肾气，其关始开”。常配伍肉桂，肉桂辛温大热，益火消翳则沉寒自除，又能温通血脉，鼓舞气血。附子用量一般为6～12 g，肉桂用量6～10 g，取其“少火生气”之意。在温补命门之火基础上，根据三焦脏腑受累情况，侧重于宣通肺阳或升运脾阳。如头面肿甚或胸闷喘憋者，可用麻黄汤、越婢汤等宣通肺阳；如腹胀如鼓、乏力气短者，可用防己黄芪汤、实脾饮等补气温中，升运脾阳。此外，在用附子、肉桂治疗命门火衰时，一定要以壮水益阴为基础，才能收到分清降浊的效果[9]。正如张景岳所云：“惟下焦之真气得行，始能传化；惟下焦之真水得位，始能分清。”充分体现了《内经》“无阴则阳无以化”的思想。

3.2 培补真阴，辛润温阳以助气化 张炳厚教授根据朱丹溪“阴常不足论”及张景岳“阳非有余论”观点，认为糖尿病肾病患者多是由阴损及阳引起的肾阴阳两虚证，治疗上应以顾护肾阴为要，并注重“培补真阴以助阳化气”的应用。阴虚为主者，以培补真阴为主，遣药时重用熟地黄；阳虚为主者，在滋阴的基础上酌加温阳之药如附子、肉桂，起蒸精化气、震荡肾气的作用。张炳厚教授认为，无论肾阴虚、肾阳虚均以熟地黄为君药，并创制地龟汤类方治疗包括糖尿病肾病在内的各种慢性肾脏病。地龟汤基础方由熟地黄、龟版、黄芪、当归组成，有补肾阴、生精水、益气通阳之功[10]。

赵文景教授在继承张炳厚教授“补肾八法”学术思想的基础上，以“肾苦燥，急食辛以润之”为理论指导，认为糖尿病肾病肾阴阳两虚证本质上属于阴精亏虚、阳不化气所致的“肾燥”，并创新性地提出“辛润温阳以助化气”，认为滋阴之品具有黏滞之性，一味叠进会加剧三焦气化失司，所以善于滋阴药中佐以辛味，取其散、行、润的特点以保护三焦气化。如善用性温味辛甘之鹿角、菟丝子、淫羊藿等药物，此类药无刚燥猛烈之性，既可温补肾阳，又可佐阴化生以润燥，从而鼓动肾阳，调畅三焦气化[11]。

3.3 祛邪以通利三焦 肾阴不足、命门火衰是消渴肾病三焦气化功能失司的基础，湿热、血瘀、水湿、痰湿、浊毒既是病理产物，又是导致三焦壅滞的病因。三焦不通，应通利之。正所谓“湿热不除，蛋白不消”，湿热是消渴肾病众多实邪之中最难祛除之邪。张炳厚教授重视患者体内“湿热”的分布，尤其关注下焦湿热，证见尿频、尿急或下肢麻木、腰膝痠痛等，多加八正散清湿热，利水道，或用四妙丸，并自拟“清肾丸”(药用石韦、瞿麦、白茅根、知母、川黄柏、白花蛇舌草等)。赵文景教授善用三仁汤分消湿热，宣畅三焦气机。有学者认为湿热是糖尿病肾病炎症的机制，清利湿热药能够抑制免疫复合物沉积，减少蛋白尿和改善肾小球滤过率[12-14]。此外，张炳厚教授善用五皮饮、葶苈大枣泻肺汤利水消肿，治疗水湿内停；用二陈汤合橘皮竹茹汤燥湿化痰、和胃降浊，治疗痰湿、湿浊中阻；专以土茯苓、土大黄、酒大黄等泄浊解毒等。

消渴缠绵难愈，根据叶天士“久病入络”理论，患病日久而致肾络痹阻不通。瘀既是致病因素，又是病理产物，贯穿消渴肾病的始终。所以“活血化瘀法”应贯穿糖尿病肾病治疗的始终[15]。消渴肾病早期，往往是因热致瘀，常伴身热、口燥咽干、大便秘结、舌红绛等，药用赤芍、生地黄、牡丹皮、鬼箭羽、白花蛇舌草、玄参、大黄等凉血活血之品；随着病情进展，出现气滞血瘀，常伴肢体麻木、腰膝疼痛、面色萎黄、舌质淡黯或有瘀斑等，药用当归、川芎、丹参、红花、桃仁等理气活血之品；久病入络，出现“肾络瘀滞”，常伴面色黧黑、肌肤甲错、视物不清等，药用三棱、莪术以及水蛭、全蝎、地龙等虫类药通络逐瘀。张炳厚教授善用藤类药，认为藤类药善走经络，具有通肾络的作用，常用海风藤、络石藤、青风藤、穿山龙等[16]。现代药理研究证实，藤类药有改善糖尿病肾病微循环状态、抗炎、免疫调节和降低蛋白尿的作用[17]。

4 典型病例

张某，男，77岁。2017-11-23初诊。双下肢水肿和泡沫尿3年。患者3年前出现双足水肿，泡沫尿，未予重视。2年前体检发现尿蛋白(++)，外院口服中西药治疗(具体不详)未见好转。4 d前查24 h尿蛋白定量3 233 mg，血肌酐70 μmol/L，尿素氮7.2 mmol/L，血白蛋白31.5 g/L。既往2型糖尿病14年，原发性高血压10年，血糖和血压控制达标，冠心病8年。刻诊：双下肢轻度水肿，泡沫尿，夜尿3～4次，腰痠乏力，畏寒肢冷，腹胀，纳可，寐差，大便调。舌淡黯，苔薄黄，脉沉弦。查体：血压110/55 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，双下肢轻度水肿。辅助检查：血红蛋白121 g/L，糖化血红蛋白6.8%。西医诊断：2型糖尿病肾病Ⅳ期。中医诊断：消渴肾病。辨证为脾肾阳虚，湿热内蕴证。治宜健脾温肾，清热利湿。予地龟汤合真武汤加减。药物组成：熟地黄15 g，龟版15 g，生黄芪30 g，当归20 g，黑附片10 g，桂枝15 g，干姜15 g，鹿角片15 g，菟丝子20 g，茯苓皮30 g，青风藤20 g，白花蛇舌草30 g，刘寄奴15 g，穿山龙20 g，覆盆子30 g，酸枣仁30 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。14剂，随后当地医院续服1个月。2018-01-04二诊：水肿、腰痠乏力、畏寒肢冷和睡眠均较前好转，仍有小便泡沫和夜尿频，舌淡黯，苔薄黄，脉弦细。查体：血压130/65 mmHg，双足踝轻度水肿。辅助检查：24 h尿蛋白定量1 643 mg，血白蛋白33.2 g/L，肾功能正常。初诊方去干姜、桂枝、酸枣仁，生黄芪加至50 g、熟地黄加至20 g，加党参20 g、绵萆薢20 g、赤芍15 g。日1剂，煎服方法同前，14剂，服毕，续服1个月。2018-02-15三诊：双足踝轻度水肿，夜尿2～3次，泡沫尿减轻，仍有腰膝痠软乏力，纳可，寐安，大便调。舌淡黯，苔薄白，脉弦细。查体：血压130/65 mmHg。辅助检查：24 h尿蛋白定量1 349 mg，血肌酐56.8 μmol/L，尿素氮6.7 mmol/L，血白蛋白32.5 g/L。二诊方去黑附片，加生杜仲30 g、莲须20 g。日1剂，煎服方法同前。此后患者腰痠乏力、水肿和泡沫尿等逐渐减轻，病情稳定，随症加减。2018-12-04复查24 h尿蛋白定量695 mg，血白蛋白43.3 g/L，肾功能稳定。

按：患者老年男性，慢性病程，消渴日久，肾阴阳两虚，阳虚为主，命门火衰，三焦气化失司，水湿内停，故见水肿；湿邪中阻，故见腹胀；肾失封藏，膀胱气化失调，故见泡沫尿，夜尿增多；腰为肾之府，脾主四肢，故见腰痠乏力；阳虚则外寒，故见畏寒肢冷；舌淡黯，苔薄黄，脉沉弦符合脾肾阳虚、湿热肾络瘀滞之象，病位在脾肾。故以地龟汤滋阴补肾，真武汤温扶肾阳，正如张景岳所言“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”。方中熟地黄滋阴补肾；龟版为血肉有情之品，滋阴潜阳；当归助熟地黄生精补血；黄芪益气升阳，助熟地黄大补气精；鹿角片、菟丝子辛润温阳以化气；桂枝温通经脉，助阳化气；菟丝子、覆盆子补肾摄精；茯苓皮利水消肿；青风藤、穿山龙祛风通络；白花蛇舌草清热利湿；刘寄奴活血化瘀；酸枣仁养心安神。二诊仍有小便泡沫和夜尿频，将黄芪、熟地黄加量，并加党参、赤芍，不仅加强了滋阴补肾的功效，还含参芪真武汤之方义，加强益气温阳、化气利水之功；绵萆薢利湿祛浊，减少蛋白尿。三诊予莲须补肾固摄，生杜仲补肾强腰。诸药并用，阴中求阳，补泻同用，涩补兼施，使肾—命门—三焦气化恢复、三焦通利，其病自愈。

5 结 语

目前，糖尿病肾病的病因病机学说众多。姚正平先生、张炳厚教授和赵文景“肾—命门—三焦气化”学说认为，肾阴不足、命门火衰是糖尿病肾病三焦气化失司的基础，湿热、血瘀、水湿、痰湿、浊毒相互为患是三焦气机不利的因素。治疗应温补命门之火以助三焦气化，辅以宣通肺阳或升运脾阳；要善于“阴中求阳”，培补真阴以助阳化气；创新性地提出“辛润温阳以助化气”治疗阴精亏虚、阳不化气所致的“肾燥”；根据湿热、瘀血、水湿、痰湿、浊毒等邪实的轻重缓急，注重祛邪以通利三焦。三焦是气、血、水运化的通道，惟气化功能恢复、三焦通利，方能使下焦之真气得行，气、血、水得以通畅，五脏百脉得以调和。