基于“瞳神络病理论”对年龄相关性黄斑变性视网膜色素上皮脱离的辨治

李书娇，亢泽峰，郝雪莲，张明明，杨征征

年龄相关性黄斑变性 （age-related macular degeneration，AMD） 是一种以视物变形及中心视力严重受损为主要表现的眼底退行性病变。临床可分为干性AMD 和湿性AMD 两种，好发于50 岁以上人群，是不可逆性致盲眼病的主要原因[1-2]。AMD 眼底可见脉络膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)、视网膜色素上皮脱离（retinal pigment epithelium detachment，PED）、纤维血管性增殖性渗出、瘢痕等病理产物[3]。其中，PED 可以分为玻璃膜疣性（drusen，DPED）、浆液性（serous retinal pigment epithelium detachment，SPED)、纤维血管性(Fibrovascularized，FPED)和混合性几类[4]。

目前西医针对PED 尚无有效治疗方法，而病情进展为CNV 或息肉样脉络膜血管病变（polypoid choroidal vessels，PCV）时，多采用抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）方法治疗，但成本高昂，给患者及家庭带来严重经济负担。本病属中医“视瞻昏渺”“视直如曲”范畴。中医学认为，在AMD 发展的过程中，PED 是治疗的关键环节，是防盲致盲的节点，也是研究的热点、难点所在。该病可从络病理论辨治本病，具有较好的临床疗效。故此，本文基于瞳神络病理论从病因病机、治则治法等方面对该病的PED 进行阐述。

1 络病学说历史源流

《灵枢·脉度》[5]云：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”由此可知，《黄帝内经》构建了经脉支横别出、逐层细分的深入全身各个层次的络脉系统，将经脉中纵行的气血横向弥散至深层的脏腑组织，以维持正常的生命活动和内环境稳定[6]。《伤寒论》[7]中提出“营卫不通，血凝不流”“血脉相传，壅塞不通”的络病病机，提出络病由表入里、虚实相传的传变特点，并且创建“六经辨证”，奠定了内伤杂病中络病的纲领及其临床证治基础[8]。络病学说的发展成熟当首推叶天士。他指出：“医不明治络之法，则愈治愈穷矣”[9]。叶氏创造性的继承和发扬了前人的学术成果，将《黄帝内经》《伤寒杂病论》中对“络”的认识引入到对内伤杂病的病机阐释[10]，提出了“久病入络”“久痛入络”等经典理论，创立了“络以辛为泄”的学术思想，将络病的理论体系在理、法、方、药层面上得到进一步升华，开创了新的辨证思路[11]。同时，他强调“初为气结在经，久则血伤入络”“盖久痛必入于络，络中气血，虚实寒热，稍有留邪，皆能致痛，痛为脉络中气血不和，医当分经别络”[9]，并提出了20 余种治络大法，对后世络病学说的发展影响巨大。

2 瞳神络病理论概说

络病学说在眼科有着广泛的应用。目络，即目中之络。《审视瑶函》[12]中将目络划分为大络、中络和细络。大络为五脏之络，贯通营卫、环流经气，五脏化生的精血、清轻之气经由此类络脉运至目；中络为六腑之络，上促津血互换，下输代谢废物，使气血升降有序，共同推动精、气、血、津液的运行；细络即为目中紧密联系、相互交通的毛细血管网。按功能又可划分为目中气络与目中血络，目中气络推动目内血液循环，精血通过目中血络滋养络体，渗灌气血，输布精血营养组织。二者相互协同，共同构成“目内气血环流系统”，维持目中稳态[13]。基于对《黄帝内经》《伤寒杂病论》《临证指南医案》以及中医眼科古籍文献，如《审视瑶函》《目经大成》《原机启微》等的深入挖掘与探索，结合35 年的临床实践，亢泽峰教授（以下简称“亢老师”）将眼底病的治疗与络病学说相结合，建立了中医眼科“瞳神络病理论”[14]，创新性提出“瞳神络病”“败络”等概念以及“治目络八法”，认为瞳神络病具有“久、瘀、顽、杂”等特点。运用该理论可治疗年龄相关性黄斑变性[14]、病理性近视、黄斑水肿等眼底病，在临床上具有重要指导意义。

3 运用瞳神络病理论对PED 病因病机认识

《医宗金鉴》[15]云：“盖目为至清至灵之窍，赖脏腑之精气而濡养，气血冲和，目窍通利，则目视睛明。”PED 是涉及眼底黄斑区的病变。黄斑区的色素分布最丰富、视觉最为敏锐。陈达夫[16]认为视网膜结构类似于筋膜，归属于足厥阴肝经，眼中色素属于足少阴肾经，黄斑区属于足太阴脾经。临床上，SPED与DPED 病机多为气机郁滞，水液运化不畅，气滞水停，FPED 多为血络受损，血行脉外，无论哪一种类型的PED 均与气、血、津液关系密切。因此，肝、脾、肾三脏对于目络中气、津、血的生成与输布至关重要。若有内伤脏腑，致邪滞清窍，脉络郁阻，目窍失养，神光不发，则内障即生。目睛组织精密，眼底幽深，受外感六淫、七情内伤、饮食劳倦等诸多因素，使痰浊、气滞、水饮、瘀血等邪气侵袭目络，容易导致气血运行迟缓，使目失荣养，累及目内其他组织，目络气化受阻，从而生成病络。

3.1 脾虚湿盛，痰浊内生

《医宗必读·痰饮》[17]云：“脾土虚湿，清气难升，浊气难降，留中滞隔，瘀而成痰”。《兰室秘藏》[18]云：“脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目也”。临床中DPED 的出现，多因患者年老体虚，脾失健运，无力运化，或清气不升，浊阴独留而为痰浊，或脾不散精，精微不布，聚津为湿，聚湿为痰，不能及时转化和排泄，留而不去，即成痰浊，阻滞目络。DPED 常见于早、中期AMD，临床表现为边界清，一个或多个玻璃膜疣形成和RPE 的轻度隆起，眼底彩照表现为玻璃膜疣融合，RPE 轻度隆起。

3.2 气液失调，肝脾失司

《灵枢·脉度》[5]云：“肝气通于目，肝和则目能辨五色”。《兰室秘藏》[18]云：“脾者为诸阴之首，目者为血脉之宗。可见，肝脾调和，升降有序，维持目内气血的正常运行。若气液失司，肝、脾二脏的运行和输布失调，目络中水液停滞，玄府气液不通致使络脉功能不能正常运行，从而呈现SPED。SPED 常见于中期及进展期AMD。OCT 表现为圆顶形或卵圆形平滑RPE 隆起，边界清晰。

3.3 络脉受损，血溢脉外

FPED 的出现，多因久病失治误治，脾虚统摄无权，也可因络脉瘀阻，血不循经，或热灼伤络，血失常道而致，或阴虚火旺，血行脉外，致使血络损伤，目失所养。FPED 多见于进展期AMD，其临床表现为眼底病灶轮廓不规则，可伴RPE 层色素沉着视网膜下出血、脂质沉积等；FFA 表现为1～2 min 出现不规则点状高荧光，后期出现渗漏[19]。

4 治则治法

4.1 涤痰通络，健脾利水

症见视物变形，视物发暗，黄斑区色素紊乱，全身可兼见头重如裹，食少纳呆，大便溏薄，舌质淡，苔白腻，脉濡缓。方以胃苓汤加减。胃苓汤方出自《丹溪心法》[20]，方中苍术、厚朴燥湿健脾；茯苓、白术健脾燥湿，淡渗利水，加党参、黄芪加强益气健脾之功；猪苓、泽泻助茯苓、白术渗湿利水，陈皮、法半夏理气健脾，化痰散结，痰闭易成瘀，痰瘀互结，相互转化，难舍难分，宜痰瘀同治，在化痰药配伍活血药，能够祛痰不留瘀，瘀去痰亦清。

4.2 理气通络，调达肝脾

症见视物模糊、视物变形，全身或伴有口干、口苦、胸胁胀满、情志抑郁、纳食不馨等症，舌红、苔薄白、脉弦滑。方以小柴胡汤合当归芍药散加减，小柴胡汤为张仲景和解少阳主方，取其扶助正气、疏泄气机之功，配合当归、川芎、赤芍理气通络，茯苓、白术行水运水，使目之玄府通利，气血津液运行流畅而目疾得愈。《医方集解》[21]中：“高巅之上，唯风可到”，配伍辛散之品上达头目，轻清上行，以通目络。

4.3 滋阴通络，凉血止血

以肝肾阴虚者为例，可出现视力正常或轻度下降，表现为视物不清，视物变形，伴随口干欲饮，眩晕耳鸣，腰膝酸软，体虚乏力等症状。所选用的方剂以六味地黄丸和驻景丸为基础方进行加减应用。药用熟地黄、山茱萸、枸杞子、楮实子、茯苓、山药、牡丹皮、菟丝子、茺蔚子、菊花等。在此阶段可根据出血量的多少随证施治。治血证的同时应注意理气，正如《温病条辨》[22]中：“善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气。”故在治疗过程中,重视运用理气益气之品，可助活血通络[23]。若眼底大量出血当以凉血止血为主，用生蒲黄汤加减，若出血量少可以生地、牡丹皮、大蓟、小蓟合小柴胡汤加减，凉血止血、行气利水，标本兼治。若阴虚火旺出现不规则点片状出血并伴有五心烦热等症，可选用玄参、牡丹皮等药物。

5 小结

眼底疾患是临床上较为难治的眼病，瞳神络病理论是建立在目络本身特点上的将传统辨证论治体系与目睛局部微观辨证相结合的理论，以“通补之法”调和五脏，疏通气血，泻实补虚，寓通于补，寓补于通。应用瞳神络病理论指导AMD 的PED 治疗，拓宽了眼底病变的用药思路，解决了古人因目内解剖的局限性而导致的理论盲点，提高了部分难治性目病的临床疗效。同时，瞳神络病理论体系仍需要进一步完善，细化辨证体系，力求创新。