标准化病例库在实验诊断学教学中的应用

董 轲,林 芳,王 希,张惠中

(空军军医大学第二附属医院 实验诊断学教研室，陕西 西安710038)

实验诊断学为临床医学专业本科生教学的必修课程之一，也是基础课程和临床课程之间的桥梁课程，具有实践性强、内容繁杂、难以理解等特点[1]，而且传统实验诊断学教学往往以填鸭式讲解临床检验项目的正常参考值、临床意义，难以有效提高学生学习兴趣，教学效果较差。尤其近年来，随着个体化诊疗在临床越来越受到重视，精准检验医学作为实验诊断学发展最为快速的部分，传统的教学内容和教学方法更加难以适应现代医学发展需求[2]。为培养具有创新精神和自主学习能力的高素质医学人才，以案例为基础的教学(Case-based learning，CBL)是近年来国内外医学教育较为推崇的教学模式，其核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”[3]。但近年来，因为教学病例的不规范，难以标准化等问题，CBL教学在实验诊断学教学中开展的并不十分顺利。为了提高教学质量，统一教学标准，我们教研室在标准化、规范化的病例库建设进行了初步尝试，并取得了较好的教学效果。

1 病例库的建设

1.1 病例建设的结构及内容

实验诊断学教学主要涉及临床检验标本的采集、分析、结果应用等内容，是临床病例的一部分，与临床教学的病案不同，实验诊断学教学病案重点强调实验诊断学中检验项目的选择及结果分析、应用等。因此我们实验室本次建立的实验诊断学病例库主要包括了3个层次的内容：患者临床信息、临床检验结果信息、教学知识点及考核试题等。其中患者的临床信息主要包括了患者基本信息、病史及自述、体格检查、影像学资料等内容；临床检验信息主要包括了临床检验的检查项目、结果及正常参考范围等；教学知识点及考核内容则需要紧贴教学大纲，凝练出实验诊断学教学所选病例的典型特点，并编写课堂讨论重点内容和考核试题，为CBL教学及PBL教学(Problem-based learning，问题为导向的教学)提供参考，也可进行教学评估和测试[4]。

1．2 病例库建设的原则

由于本次建设的病案库主要针对临床医学本科生实验诊断学教学，而实验诊断学教学作为一门桥梁课程，在许多医科院校被安排在临床专业课程之前，学生虽然掌握了丰富的基础知识，但往往缺乏临床知识及临床技能，因此实验诊断学病案库所选病例应以常见病例、典型病例为主，以便学生理解掌握，而对于某些复杂病例，应在病例介绍中加入相关临床知识介绍。故我们本次编写病例库的基本原则为：典型、容易理解、全面。典型病例必须是真实的临床病例，而且临床诊断相对明确，患者诊疗过程记录应全面、详实，有完整的病史、影像学资料、检验资料、病历资料等各种检查记录，以便学员全面了解疾病发生、发展过程，使学员在分析临床检验结果时，了解引起检验结果发生变化的病理、生理基础，为下一步深入学习临床疾病的诊断、治疗打下基础。但应当注意的是，建设完整、全面的病例库，并不完全等同于将病人的病案记录全部数字化，而是在保障实验诊断学教学能够顺利实施的基础上，病例重要、关键信息不丢失，重点突出地进行记录，应避免信息记录过于繁杂，缺乏条理，反而影响学生的理解，难以取得预期教学效果。

1．3 病例库的建设方法

首先依据教学大纲，提出教学库建设的目录，进而根据教学内容，筛选临床典型病例。本次我们教研室依据我校的“实验诊断学”教学大纲，设置了肾脏功能检测、肝功能检测、体液检测、其他生化检测、基因检测、微生物检测、血常规检测等内容，通过LIS(Laboratory Information System，实验室信息系统)[5]和HIS(Hospital Information System，医院信息系统)[6]对临床病例进行初步筛选。组织临床专家及检验医学专家进行审核，对符合教学要求的典型病例，将信息分别归入临床信息模块(包含主诉、体格检查、现病史、影像学资料等信息)、临床检验结果模块等不同模块。最后，依据教学大纲，经实验诊断学教研室教员讨论，编写用于课堂教学中引导学生互动的问题及知识点，同时编制考核题目和参考答案，为后期教学评价及学员考核打下基础。

1.4 病例库的管理和维护

病例库由专人管理，在我们教研室一般由教学秘书担任。教学秘书负责病例库的日常维护，记录教员及学员在教学实践中，针对病例库改进提出的意见或建议。每学年课程开始前，实验诊断学授课教员根据教学秘书整理的建议以及最新教学需求，对拟新增加病例、淘汰病例以及病例库建设方面提出初步修改意见。成立含有多个临床专业教授的咨询小组，咨询小组依据教学大纲及临床的最新进展，对病例库修改意见进行审核，并交于教学秘书完成病例库的更新。

2 病例库在实验诊断学教学中的应用

2.1 病例库在本科生教学中的应用

临床医学本科专业学生主要学习任务是掌握医学基本理论、基本知识和基本临床技能。我们在教学中，应将教学重点放在所学基本知识的理解、掌握及巩固上。我们在实验诊断学教学中，不仅要让学生掌握临床检验的项目类别，更应该让学生理解这些项目在疾病或者生理条件下发生变化的机理，以及在临床中如何正确解读这些变化。因此我们在本科生授课中，基本知识、基本理论的介绍为重点内容，病例的分析是作为辅助手段让学员更好地掌握所学知识，是帮助学生从临床角度认识所学检验项目的合理应用、结果变化的意义。故我们在本科教学中，基本理论、基本知识的讲解为主线，病例的分析应用穿插其中，基本流程为：病例的呈现-学生预习-课堂讲解相关基本知识理论-课堂讨论-教师点评。其中，前两个环节主要在课前进行，后三个环节在课堂中进行。在课堂讨论时，将学员分成多个学习小组，每个小组派代表回答课前布置的问题并给出病例分析的依据，对检验结果进行解读并说出引起检验结果变化的机理，最后提出自己学习中遇到的问题。每个小组讨论时，别的小组可以提问并质疑。汇报结束后，教员对每个小组的汇报情况进行总结，对学生提出的疑问进行解答，对出现的错误进行纠正，并对下次讨论的内容提出建议。

2．2 病例库在临床带教中的应用

作为大型三甲医院，我们检验科每年承担检验专业进修生以及规培生的实习带教，这些学员已经初步掌握了检验专业相关的基本知识和基本技能，培训的目的主要是培养其临床发现问题、分析问题以及解决问题能力。我们在应用病例库进行教学时，需要重点培训他们的临床技能，通过典型病例分析，让学员较全面地了解临床医生诊疗思维以及对检验项目的需求，深入掌握不同检验项目在临床应用中存在的优势、劣势，以更好地服务于临床。因此我们在进修生以及规培生教学时，不提前预习临床病例，而是在课堂上直接给出病例，让学员用所学知识进行临床分析，提出检验结果分析意见，阐述影响检验结果变化的各种因素，包括病理因素、生理因素以及检验过程产生的偏移等。其教学基本流程为：学员分析病例-讨论所查检验项目合理性-检验结果分析讨论-教师点评，在所有环节中，均赋予进修生和规培生较大的自主权，鼓励他们通过独立思考做出判断和分析。

3 病例库建设的意义

3.1 有利于基本知识、基本理论的掌握

临床检验医学在现代医学中的地位越来越重要，其基本知识的掌握对于临床本科生的后期职业发展具有重要作用。实验诊断学涉及项目多、知识面广，而且授课往往在学员真正接触临床以前，传统课堂授课方式取得的教学效果往往不佳。通过病例教学，可有效提高学员学习兴趣，取得较好教学效果。

3.2 有利于检验医师临床思维能力的培养

检验医学随着现代检验理论以及技术的发展，已由原来的辅诊科室变为临床医学的主流学科，检验医师队伍建设已在多家大型医院展开[7]。培养良好的临床思维能力，不仅可以提高检验科员工素质，也可为出具高质量的分析报告打下基础。因此，通过病例授课，让学员在病例分析中锻炼临床思维能力，进一步了解临床需求，可为学员后期职业发展奠定坚实基础。

3.3 有利于加速临床专业学生临床经验的积累与沉淀

临床经验对于医学生临床水平的提高具有重要作用，而临床经验的获得主要从2种渠道：(1)直接获得。也就是学员自己在医疗实践中一点一滴积累，这种方式获得的经验最有价值，也最容易提升自己，但毕竟学员在校学习时间有限，少见病例在学习期间往往难以接触到，因此难以获得全面的直接经验；(2)间接观察。低年资医生或学员在工作中，通过学习高年资医生的诊疗活动，获得诊疗经验[8]。这种方式虽然可以较快地扩大学员专业视野，但所学知识往往缺乏系统性、专业性。通过病例库的建设及应用，可以让学员在较短学习期间，接触到少见病例、复杂病例；并通过教员分析、讲解，学员的感性认识得到了再加工，获得的知识更加系统化，学员可在较短时间内获得较多的临床经验。

总体说来，通过实验诊断学教学病例库的建设和应用，使得我们实验诊断学教学更加贴近临床、更加符合学员学习的认知规律，促进教学相长，获得了学员及教员的一致好评。如果在本科教学、职业继续教育中进行推广，有望全面提高实验诊断学教学质量，促进学员快速成长。