新型冠状病毒肺炎疫情期间哮喘疾病的药学服务策略Δ

李 蒙，杨 晨，禹 洁，蓝高爽，尚 杰，李正翔，袁恒杰

(天津医科大学总医院药剂科，天津 300052)

世界卫生组织将新型冠状病毒肺炎命名为“COVID-19”，国际病毒分类委员会将该病毒命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2型(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)[1]。SARS-CoV-2传播迅速。自2020年1月22日，国家卫生健康委员会迅速组织专家发布了COVID-19诊疗方案，目前已更新至第七版。根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》所述，目前可试用抗病毒治疗药物，包括α干扰素、洛匹那韦/利托那韦和利巴韦林，增加了对磷酸氯喹、阿比多尔的推荐[2]。

SARS-CoV-2感染患者年龄集中在30～79岁，占比为86.6%(全国数据)。经过全国医护人员的积极合理救治，COVID-19治疗状况好转，目前全国病死率为3.53%[3]，其中未报告合并症患者的粗病死率约为0.9%，合并慢性呼吸道疾病为6.3%，仅次于合并心血管疾病、糖尿病的患者[4]。慢性呼吸道疾病包括哮喘、慢性阻塞性肺疾病等常见疾病。流行病学调查结果显示，我国哮喘患者约有3 000万例，且哮喘患病率逐步升高[5-6]。2017年，我国城市门诊患者哮喘控制水平的调查结果显示，哮喘症状控制率仅为28.5%，总体控制水平欠佳[7]。为阻断SARS-CoV-2病毒传播，我国采取了鼓励群众居家隔离的有效措施。2020年2月，国家卫生健康委员会提出各医疗机构要采取加强门急诊管理，引导患者错峰就诊、无紧急情况暂不就诊的措施。哮喘患者本身患有呼吸系统疾病，疫情期间更应减少不必要的外出。患者居家隔离期间，药师应对哮喘患者进行疾病管理，并提供相应的药学服务。

1 疫情期间药师对哮喘疾病的管理

1.1 以多种方式开展哮喘患者药学服务

1.1.1 药师提供无接触药学咨询服务：哮喘是慢性气道炎症性疾病，在医师或药师指导下坚持长期治疗是非常必要的。疫情期间，药师可根据患者需求采取个体和远程哮喘教育，通过微信或电话进行问诊，了解患者哮喘的控制情况，提供咨询服务，减少患者来院就诊次数。天津医科大学总医院(以下简称“我院”)自行开发了“药的问题，码上解决”手机小程序，患者通过扫码可进行药物咨询。小程序中集合了哮喘患者的联系方式，药师建立哮喘患者联系群，可传播哮喘自我管理健康教育及防止SARS-CoV-2传播的相关资讯。

1.1.2 药师指导患者进行自我管理：哮喘患者症状长期控制不佳，可能与哮喘发病机制复杂及缺乏规范化治疗有关，患者治疗依从性差和自我管理能力有限是另一值得注意的重要因素[8]。疫情期间，药师更要关注患者，加强患者教育，指导患者加强呼吸流量峰值(peak expiratory flow，PEF)的检测和哮喘日记的记录。家中有呼气峰流速仪的患者，推荐起始治疗期间每日早晚各做1次PEF测定并进行记录，同时记录包括附加症状和用药情况的哮喘日记。PEF检测与哮喘日记是哮喘患者自我管理的重要内容，可以为哮喘患者自我管理和就医提供正确详尽的依据[8]。

1.1.3 互联网医院药师门诊：为减少人群聚集，我院互联网医院在线咨询服务上线，该平台借助互联网技术特点，充分利用5G时代信息化建设成果，发挥远程医疗优势，在疫情期间对患者进行分类，筛查出轻症慢病患者，减少就诊次数，减轻门诊压力[9-10]。药师利用网络医院平台，在互联网医院开设药师门诊，为哮喘患者进行药物重整，指导哮喘患者居家的自我管理和心理疏导，并提供药学咨询，解答患者药物治疗相关问题。

1.2 对哮喘患者实施分层次管理

1.2.1 稳定期哮喘患者的管理：哮喘在起始治疗后，通常每2～4周需要复诊。若患者哮喘控制良好，病情稳定，疫情期间可不必频繁来医院复诊。COVID-19疫情发生以来，多地卫生健康委员会为应对和解决慢病患者不能来医院及时就诊的问题，发文规定“慢性病、老年病患者，经医师评估病情稳定且控制良好，可延长处方用量至2～3个月”[11]。稳定期哮喘患者可以延长处方，待2～3个月后疫情结束再进行复诊。对于长处方的哮喘患者，药师尤其是关注慢病管理和呼吸系统疾病的临床药师应给予更多关注，患者居家拥有大量药品，药物安全性是稳定期哮喘患者特殊时期居家管理的重点，包括贮存、滥用错用和儿童的可及性等。药师应主动通过电话、微信等多种手段对患者就药品的贮存条件，包括温度、湿度和光照等进行了解和说明；大量药品也会引起患者不同药品的滥用和混用，如哮喘的控制药物和缓解药物；应确保药品远离儿童，避免药品对居家儿童造成危害，尤其哮喘患者所用药品多含特殊装置，应避免儿童因好奇而试用药物，造成药物暴露。

1.2.2 轻中度哮喘急性发作患者的管理：轻中度哮喘急性发作的患者，可在家中自行调整用药。选用短效β2受体激动剂，如每次吸入沙丁胺醇100～200 μg或特布他林250～500 μg，必要时每20 min重复1次，直到症状缓解。但同时应该增加控制药物如吸入糖皮质激素的剂量，增加的吸入糖皮质激素剂量至少是基础剂量的2倍。若初始治疗和增加控制治疗2～3 d后患者症状仍未缓解，或者症状迅速加重，应口服激素治疗，建议给予泼尼松龙0.5～1 mg/kg或等效剂量的其他口服激素治疗5～7 d[5]。家中有雾化装置的患者可考虑雾化吸入治疗，雾化激素可迅速改善PEF，比使用全身激素起效更快，患者容易耐受且不良反应发生率低，中重度哮喘急性发作的患者可优先选用[12]。经上述处理后，若病情好转，患者可以在家继续治疗，疫情过后再来医院复诊。药师应定期与患者取得联系，教育患者留存药师联系方式，在哮喘发作时咨询药师，得到药师的专业用药指导，保证用药安全。

1.2.3 中重度哮喘发作患者的管理：中重度急性发作患者，应首先采取上述自我处理措施缓解症状，并尽快到医院就诊[5]。虽然疫情期间建议哮喘患者进行居家活动，尽量减少外出，但哮喘急性发作，应该按照药师给予的教育内容，及时到医院寻求医师的专业救治，不可因为COVID-19耽误治疗，甚至危及生命。疫情期间，中重度哮喘发作患者来医院就诊，应务必明确自己是否有发热的状况，明确就诊路线。如无发热，选择普通急诊就诊。疫情期间，患者根据自身喘息情况，尽量佩戴口罩出行，避免交叉感染。另外，时值冬季，哮喘患者由于自身过敏体质等诸多原因，应注意保护自己，避免上呼吸道感染，引起发热，给哮喘就诊带来诸多影响。

2 疫情期间药师对哮喘患者的药学监护策略

2.1 对普通哮喘患者的药学监护点

2.1.1 患者吸入装置的使用：药师应评估患者使用装置的正确性，只有正确使用吸入装置才能保证药物到达气道，起到充分的抗炎作用。研究结果显示，70%～80%的哮喘患者不能正确使用吸入装置[13]。临床药师可通过视频的方式正确演示吸入装置的使用方法，让患者练习后，检查患者的使用情况，反复数次，以提高患者吸入装置的正确使用率。

2.1.2 患者用药依从性：哮喘需要长期规范治疗，才可保持气道弹性，减缓疾病进展。由于药物的复杂性及价格等因素，哮喘患者的治疗依从性差，成人患者不遵医嘱用药的发生率约为50%[14]。依从性差会导致患者急性发作次数增多，住院次数增加。推荐患者选择长效制剂、使用单一吸入装置的多种药物联合制剂；加强患者自我管理；药师的电话随访有助于提高哮喘患者的用药依从性，减少门诊就诊的次数。

2.1.3 患者哮喘控制情况：疫情期间，药师评估患者是否有哮喘急性发作的先兆，如咳嗽、胸闷、气促、PEF降低至正常预计值或个人最佳值的60%～80%等，出现以上症状提示有近期急性发作的风险。可使用缓解药物并增加控制药物用量，若效果不佳，应建议患者向呼吸专科医师反馈，可至就近医院就诊，调整治疗方案。如患者病情平稳，鼓励患者继续坚持用药。

2.2 对合并哮喘的COVID-19患者的药学监护点

2.2.1 哮喘合并轻症COVID-19患者：除使用治疗COVID-19的药物外，应坚持使用哮喘控制药物，避免因为停用药物造成哮喘急性发作。哮喘患者的病情控制一般需要3～4个月，重症患者则需要更长的时间。轻症患者在方舱医院治疗期间，应随身携带哮喘控制药物，若未带在身边，应及时联系医师、药师，给予及时配备药品。

2.2.2 哮喘合并重症或危重症COVID-19患者：《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》指出，对于氧合指标逐步恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活的患者，可短期(3～5 d)使用糖皮质激素，糖皮质激素对哮喘的控制有一定的帮助作用；同时，推荐使用α干扰素雾化抗病毒治疗。α干扰素雾化应用一直以来都是药师的重要关注点。考虑到静脉制剂雾化后粒径及可能存在防腐剂的问题，原则上，非雾化剂型的药物一般不推荐雾化使用[15]。我国现有的干扰素均为注射剂或喷雾剂。α干扰素注射液雾化后，雾滴粒子粒径可达到合适大小，适于呼吸道药物递送，沉积在各级气管和肺部起效[16]。某些厂家的α干扰素注射剂明确不含有防腐剂，在选择药物进行雾化时可予以优先考虑。哮喘患者气道敏感，对各种刺激因子会出现过强或过早的收缩反应。很多变应原和触发因素会导致哮喘急性发作，在哮喘患者使用雾化药物的过程中，药师应特别注意监测是否有过敏、喘息等不良反应。

除α干扰素外，医师在给予危重症患者其他雾化制剂时，药师应提醒医师在疑似患者隔离病房和COVID-19确诊患者病房中使用雾化装置要充分考虑气溶胶传播的风险。因此，α干扰素喷雾剂可能是特殊时期COVID-19治疗中不错的选择。

总之，临床药师应针对当前形势，积极调整哮喘患者就诊策略，利用新型媒介对哮喘患者进行有效的管理，为减少疫情的传播风险发挥应有的作用；对哮喘患者给予完善的药学监护，保证患者的用药安全。