Brunnstrom分期针刺对脑卒中后肢体功能障碍的疗效观察

蒋鹏军 乔冠莹 胡彦红 张路路 惠永芳 黄菀益 李贞祯

脑卒中(post-stoke)又称脑血管意外，即为一种常见的中枢性神经系统的疾病，其往往会产生严重的并发症，包括卒中后肢体偏瘫导致的功能障碍等[1]。随着近年现代科技进步及现代的生活方式及不合理的生活理念，导致越来越多的脑卒中患者趋于年轻化。脑卒中后肢体功能障碍，严重影响患者的生活质量及生存价值，从而严重影响患者早日回归家庭回归社会[2，3]。许多患者在治疗后没有经过很好的预后处理，导致后遗症的发生概率增高，脑卒中后患者的后遗症状范围广泛且复杂，目前关于脑卒中后神经功能障碍的研究层出不穷，但是系统研究患侧肌力报道相对较少。基于此，笔者根据不同时期患者肌力的不同表现采用不同的选穴方案治疗脑卒中后偏瘫障碍患者80例，疗效确切，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 全部80例研究对象均为2018年4月至2019年3月就诊于新疆生产建设兵团第二师库尔勒医院康复医学科的住院患者。依据随机数字表法将符合条件的研究对象依次纳入试验组和观察组。患者均知情同意加入本研究依从性好，中途无脱落，无病情加重，最终完成观察病例人数80例。各组患者原发病类型、年龄、性别、病程、Brunnstrom分期等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，组间具有可比性，详见表1。

表1 三组患者性别、原发病类型、年龄比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准：符合第四届全国脑血管病学术会议修订的脑卒中诊断标准[4]。

1.2.2 中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组制定的《中风病诊断和疗效评定标准》[5]中风病的诊断标准，证型有：①肝阳暴亢、②风痰阻络、③痰热腑实、④气虚血瘀、⑤阴虚风动。

1.3 纳入标准 ①CT或MRI确诊为首次发病且病程小于3个月者;②Brunnstrom肢体偏瘫分期≤2期；③格拉斯昏迷量表(GCS)评分≥9分，MMSE≥16分；④无其他限制活动的并发症，无严重的其他脏器疾病及精神障碍；⑤年龄30～80岁之间；⑥自愿参加并签署知情同情书的患者。

1.4 排除标准 ①合并有严重心、肝、肾疾病及中重度感染者；②发病天数≥3个月者；③Brunnstrom分期>2期；④意识不清或合并听力障碍、视力障碍、理解障碍、完全性失语及严重认知障碍而不能配合者。

1.5 治疗方法 两组均采用神经科常规基础药物治疗及针刺与康复训练相结合的治疗手段，治疗周期30天(针刺每10天1个周期，相邻周期间断1天，连续治疗3个周期)。针刺选穴定位：参照教材新世纪第二版“十一五”国家级规划教材《针灸学》[6]，两组康复训练均依据Brunnstrom偏瘫功能评价表将偏瘫分为6个阶段。(1)BrunnstromⅠ期(软瘫期):①采用良肢位的摆放;②患侧肢体的被动运动，包括肩、肘、腕、指关节，髋、膝、踝、趾关节正常ROM的维持;③床上运动，包括上肢被动运动、翻身训练、桥式运动、床上移动等。(2)Brunnstrom Ⅱ～Ⅲ期(痉挛期):①抗痉挛模式的运用;②床上与床边训练、坐位训练、站立训练;③平行杠内行走训练、步行训练、部分减重步行训练。(3)Brunnstrom Ⅳ～Ⅴ期(分离运动期):①上肢功能训练、行走训练、躯干控制功能训练;②进一步改善运动功能，增加参与社会活动的机会，提高生活质量[4]。每天1次，每周6次。

1.5.1 对照组：参照《针灸学》中风中经络偏身不遂的治疗[6]。主要根据中医整体观念，辨证施治。根据不同证型，采取不同的治法及取穴。主穴包括：水沟、三阴交、曲池、内关、极泉、外关、环跳、足三里、丰隆。肝阳暴亢型加阳陵泉、太冲；风痰阻络加阴陵泉；痰热腑实加上巨虚、天枢；气虚血瘀加气海、肾俞、大椎；阴虚风动加肾俞、太溪、神门。每日针刺1次，臂臑、外关、环跳、足三里两组穴位辅以BT701-1A型仪电针治疗，连续波，强度1mA每次20分钟。

1.5.2 试验组：根据分期不同取穴不同。①BrunnstromⅠ期(软瘫期)：针刺采用针刺健侧穴位为主，选用肩髎、臂臑、曲池、手三里、手五里、外关、合谷、环跳、伏兔、阳陵泉、丰隆、足三里、三阴交、太冲等穴，强刺激得气后起针，不留针；②Brunnstrom Ⅱ～Ⅲ期(痉挛期)，当患侧肢体出现联合反应、不引起关节运动的随意肌收缩、痉挛成分时，采用健侧、患侧隔日交替针刺；穴位同前，平补平泻得气后，健侧不留针，患侧臂臑、外关、环跳、足三里两组穴位辅以BT701-1A型仪电针治疗，连续波，强度1mA每次20分钟。③Brunnstrom Ⅲ～Ⅳ期(分离运动期)针刺选取痉挛拮抗肌群，上肢以伸肌肌群穴位为主、下肢屈肌肌群穴位为主,上肢选用肩髎、臂臑、曲池、手三里、手五里、外关、合谷为主;下肢血海、照海、阴陵泉,三阴交等，臂臑、外关、血海、三阴交两组穴位辅以BT701-1A型仪电针治疗，连续波，强度1mA，留针20分钟。④Brunnstrom Ⅵ期(恢复期)部分精细运动尚有障碍者，可辨证选取取穴，如八风、八邪等。电针治疗每次20分钟。

1.6 疗效观察

1.6.1 疗效判定标准：参照1995年全国第四届脑血管疾病会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》[5]，痊愈：治疗后，患者神经功能恢复90%以上，病残0级；显效：治疗后，患者神经功能恢复45%～90%，病残1～3级；有效：治疗后，患者神经功能恢复18%～44%；无效：患者神经功能恢复<18%或无改善。

1.6.2 观察指标：①神经功能缺损程度:采用简式Fugl-Meyer量表(Fugl-Meyer assessment,FMA)[7]评定肢体运动功能，评分标准：最高分100分，正常；小于50分为严重运动障碍；50～84分为明显运动障碍；85～95分为中度运动障碍；96～99分为轻度运动障碍。②生活质量情况采用Barthel指数(BI)[8]评定日常生活活动能力。评分标准：最高分100分，正常；大于60分为良，生活基本自理；41～60分为中度残疾，日常生活需要帮助；21～40分为重度残疾，日常生活明显依赖；≤20分为完全残疾，日常生活完全依赖。

2.治疗结果

2.1 两组疗效比较 治疗后观察组总有效率为92.50%,高于对照组的75.00%(P<0.05)，见表2。

表2 两组疗效比较[例(%)]

注：组间对比，χ2=4.501，P=0.0339。

2.2 两组患者治疗前后FMA评分比较 治疗后观察组FMA评分高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后FMA评分(分)

2.3 两组患者治疗前后Barthel评分比较 治疗后观察组Barthel评分高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后Barthel评分(分)

3.讨论

脑卒中，又称“中风”，本病本机较为复杂，但是以阴阳失调、气血逆乱为总纲。本病发病特点为高致死率，高致残率，其发生后引起的神经功能的缺损，严重影响患者回归家庭，无法正常地工作生活[9]。因此脑卒中后肢体功能的恢复显得尤为重要。

根据Brunustrom理论，将脑卒中偏瘫患者的恢复分为4期[10]，软瘫期(Ⅰ～Ⅱ)、痉挛期(Ⅱ～Ⅲ)、分离运动期(Ⅳ～Ⅴ)、恢复期(Ⅵ)。软瘫期的治疗目的旨在提高患侧肢体的肌力，该期特点是患肢失去控制能力，随意运动消失，肌张力下降，腱反射减低，结合本期中医的病理特点[11，12]，治疗时可选用阳明经的穴位，提高肌力的同时，体现了脾胃后天之本，进一步改善肌力。痉挛期：该期表现为腱反射亢进，肌张力亢进，该期的中医病理特点及病机可概括为“阴急阳缓，阳缓阴急”的状态[13，14]。此期可选相关阴经的穴位治疗。恢复期：痉挛状态较前好转，可以完成分离动作，患侧平衡性和协调性逐渐提高，但部分患者会有持续的痉挛现象，因此在选穴时根据具体状态，选取阳明经、阴经的穴位。后遗症期：此期患者持续时间长，病情表现复杂，考虑患者前期的康复介入时期不同，康复治疗条件不同及患者的自身因素，需要具体选取不同的腧穴[15，16]。

本研究在常规脑卒中二级预防的治疗基础上，配合一些康复训练的内容，同时结合患者不同时期的神经反射，肌力、肌张力的变化，进而具体到不同时期选取不同的穴位，打破传统的一组穴位扎到底的模式，从而升肌力降肌张力，达到有效治疗。