下腔静脉变异度在容量复苏中的临床应用*

王志， 刘野， 滕乐， 孟醒

中国人民解放军第九六四医院重症医学科 (吉林长春 130062)

休克是重症监护病房(ICU)常见的一种临床综合征，由于有失血、失液、体液重新分布、神经介质反应、细胞因子释放等诸多因素的影响，患者存在不同程度的有效循环血容量相对或绝对不足。及时有效的容量复苏可改善组织灌注及器官功能障碍，是治疗休克的重要环节[1]。但是不恰当的容量复苏也会对机体造成损害，尤其是机械通气时，血流动力学表现复杂，容量复苏的风险更大[2]。近年来，重症超声由于其无创、实时、动态的特点越来越广泛的应用到危重患者的诊治过程中，涉及重症呼吸、循环、器官监测[3-5]，其中床旁监测下腔静脉(IVC)变异度指导容量复苏是重症患者容量复苏时新的尝试。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年6月至2018年6月收入本院ICU的机械通气休克患者38例，男24例，女14例，年龄38～72岁。纳入标准：符合休克诊断标准(收缩压<90 mmHg或较基础血压下降40 mmHg，或需血管活性药物维持血压，伴有器官组织的低灌注，如意识障碍、尿少、皮肤湿冷等)，有创机械通气，超声在剑突下能观察到下腔静脉长轴且图像清晰可测量。排除标准：既往有严重心、肺、肝、肾功能不全疾病，重度肥胖，骨盆、下肢骨折，腹腔高压，超声提示右心功能障碍[6]等。患者分为两组：常规组和IVC组，两组患者的年龄、休克类型及急性生理与慢性健康(APACHEⅡ)评分等一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 一般监测 所有患者均予床旁多功能监护仪连续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，常规留置胃管、尿管，放置右锁骨下深静脉导管，记录中心静脉压(CVP)。机械通气采用容量控制模式，潮气量6～8 mL/kg，平台压<30 cmH2O，PEEP 5～8 cmH2O，根据动脉血气分析调整呼吸机参数。积极治疗原发病，镇痛镇静、控制感染、维持水电解质酸碱平衡、营养支持及对症治疗。

表1 两组患者一般情况

1.2.2 测量下腔静脉变异度 患者取平卧位，选用3.5 MHz微凸阵探头(迈瑞公司，中国深圳)于剑突下偏右侧纵切面观察下腔静脉，在下腔静脉入右心房开口处远端2～3 cm为测量点，呼气末、吸气末冻结超声图像，M型超声下分别测量吸气末最大径(IVCMAX)和呼气末最小径(IVCMIN)，测量3次取平均值[7]，计算下腔静脉变异度=[(IVCMAX-IVCMIN)/IVCMAX×100%]。所有图像获取及数据测量均由同1位医师完成，该医师通过中国重症超声协作组的超声培训取得合格证书。同时穿刺桡动脉置管，通过FloTrac压力传感器连接至Vigileo监护仪(爱德华公司，美国)，输入患者的身高、体重、年龄，即可连续采集每搏量(SV)、心输出量(CO)、每搏量变异度(SVV)等血流动力学参数。

1.2.3 治疗方法 患者存在以下组织灌注不足的表现即进行容量复苏[8]：收缩压<90 mmHg或较基础血压下降>40 mmHg，尿量<0.5 mL/(kg·h)，心率>100次/min，乳酸(Lac)>2 mmol/L。常规组主要根据CVP指导补液，复苏目标为CVP 12～15 mmHg，平均动脉压(MAP)≥65 mmHg，尿量≥0.5 mL/(kg·h)。IVC组除常规治疗外，主要根据下腔静脉变异度指导补液，下腔静脉变异度≥18%提示患者有良好的容量反应性，需继续补液，如果下腔静脉变异度<18%，提示患者容量耐受性差或容量无反应性，需减慢补液或停止补液，必要时可增加血管活性药物的剂量。观察两组患者复苏前后MAP、CVP、Lac、氧合指数的变化及两组复苏时间、所需液体量，记录IVC组SV、CO、SVV的变化及下腔静脉变异度与SVV的相关性。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件，计数资料采用2检验；计量资料以表示，组间比较采用成组资料的t检验，组内比较采用配对t检验，相关性分析采用Pearson相关分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者复苏前后相关指标的变化 两组复苏前MAP、CVP、Lac无明显差异，IVC组复苏后MAP、CVP与常规组比较无明显差异，Lac较常规组复苏后下降，差异有统计学意义(P<0.05)。复苏后IVC组SV、CO较复苏前升高(P<0.05)。见表2。

组别MAP(mmHg)CVP(cmH2O)Lac(mmol/L)氧合指数(mmHg)液体量(mL)复苏时间(h)常规组 复苏前52.3±4.19.4±3.13.83±1.52235±47.63 401±8564.8±1.9 复苏后64.8±2.7*11.8±2.72.81±1.06*308±38.6*IVC组 复苏前50.5±3.89.2±2.44.08±1.44223±51.42 581±780△2.9±1.4△ 复苏后68.1±2.1*10.1±2.11.82±0.81*△346±50.6*△

*与同组复苏前比较P<0.05；△与常规组复苏后比较P<0.05

2.2 IVC组复苏前后IVC内径、变异度、CO、SV、SVV的变化及相关性分析 复苏后IVCMAX、IVCMIN较复苏前增加，变异度较前明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。复苏后SV、CO较复苏前增加，SVV较前明显下降(P<0.05)。IVC变异度与SVV在复苏前后均呈正相关(r=0.679、0.703，P<0.05)。见表3。

时间IVCMAX(cm)IVCMIN(cm)IVC变异度(%)SV(mL)CO(L/min)SVV(%)复苏前1.25±0.250.68±0.2642.9±4.540.5±10.12.8±1.320.5±3.5复苏后1.70±0.31*1.45±0.28*14.7±3.8*62.2±11.2*5.4±1.5*11.5±2.2*

*与复苏前比较P<0.05

3 讨论

容量复苏是恢复休克患者有效循环血量、纠正细胞缺氧及预防器官功能障碍的重要手段。但液体治疗不当也会带来肺水肿、组织水肿，影响机体氧合及组织氧供，尤其是肺血管通透性高的患者，这往往决定患者的预后[9-10]。临床上常有患者不是死于休克，而是死于过度的容量复苏及所引起的一系列并发症。即当心功能曲线处于平台段时，增加的前负荷并不能引起CO的增加，患者难以获益甚至导致多脏器功能衰竭[11]。

IVC直接与右心房相连，是一种顺应性较好的容量血管，其充盈度可在一定程度上反映患者的血容量，与患者的CO有紧密联系，且不受基线及趋势测量的影响[12]。其内径可随呼吸运动增减，自主呼吸吸气时下腔静脉塌陷，呼气时下腔静脉正常；而机械通气时对下腔静脉的影响是完全相反的，机械通气患者吸气时下腔静脉扩张，呼气时下腔静脉正常[13]。但无论是机械通气还是自主呼吸，呼气末对下腔静脉的影响相对最小。研究证明[14]，利用床旁超声监测下腔静脉内径的变化，是指导创伤性休克患者液体疗法的可靠指标。亦有报道，下腔静脉变异度可预测机械通气患者的容量反应性，AUC达到90%[15]。本研究监测剑突下纵切面下腔静脉变异度指导休克患者的容量复苏，近一年多的临床应用取得了较好的疗效。结果显示，IVC组复苏后Lac低于常规组、氧合指数高于常规组，且达到复苏目标所需的液体量少于常规组，复苏时间亦短于常规组。在尽量短的时间、以更少的液体量达到复苏终点，更多地降低Lac，改善氧供，无疑对患者是有利的。尤其是IVC组补液量少于常规组，可以尽量避免液体过负荷，提示到达补液的终点，甚至可以开始进行反向容量治疗[16]，更好地改善临床结局。本研究中，两组复苏后CVP差异无统计学意义(P>0.05)，可能因为CVP受众多因素的影响[17]，特别是对于机械通气患者，气道压力、胸腔压力、不同的PEEP水平均可影响CVP，而且认为压力指标不能反映容量状态。但亦有研究显示[18]，CVP与下腔静脉塌陷率有相关性，是评估容量状态的重要指标。所以，CVP在临床不是不能应用，而是要结合患者的具体情况。

Vigileo监测系统是基于动脉压力监测CO的一种微创方法，仅需穿刺桡动脉置管，通过传感器与Vigileo监测仪连接，获取桡动脉导管的动脉波形进行分析，无需中心静脉插管也不需冰盐水校正，即可连续采集SV、CO、SVV等血流动力学参数，简便、有效、并发症少[19]。SVV是Vigileo监测系统中的一项重要指标，心肺交互作用为基本原理，可预测容量反应性，与肺动脉漂浮导管具有很好的相关性[20]。本研究显示，复苏后IVC内径增大，变异度变小，同时SVV明显降低，SV、CO明显提高，提示IVC变异度指导液体复苏能及时有效地调整容量，回心血量增加，从而增加CO。容量复苏的目的也就是能提高CO，进一步改善器官组织灌注，达到治疗效果。将IVC与SVV进行相关性分析，其存在正相关，亦表明IVC变异度是指导容量复苏的可靠指标。

床旁超声监测IVC变异度进行容量复苏，无创、动态、准确、可重复性好，临床上通过超声监测下腔静脉变异度评估容量反应性有明显的优势，因为大部分患者可以较快且准确获取剑突下长轴切面，反复测量、动态监测，是最容易掌握的床旁超声技术。但是其在应用过程中也有一定的局限性[21]。因为影响腔静脉的因素除了容量，还有右心功能和静脉顺应性等因素，如右心功能不全、严重腹内压增高时，应用下腔静脉变异度评估容量反应性会受到影响。这提示对于下腔静脉的监测，需掌握好临床应用的适应证，不是所有患者都适合的。而且监测指标要结合患者的具体情况进行综合分析，它只是为临床又多提供了一种监测手段，是传统监测和临床判断的有效补充，但绝不是万能的。

本研究亦有一定的不足之处。一是研究中对机械通气的休克患者未进行细分，不同类型的休克也许会有区别，这在以后的研究中应予考虑。二是本研究只在剑突下纵切面对下腔静脉进行了测量，亦需观察其他切面，如右侧腹腋中线纵切面，以更客观地显示下腔静脉，进行两个部位的检测可以避免一些不必要的错误[22]。另外，对于有些外科术后腹部有敷料覆盖的患者亦未进行下腔静脉的监测。