舒肝解郁胶囊治疗老年抑郁症疗效与安全性的Meta分析

邹卿 徐茜 杨紫君 袁也丰 孙伟铭 王碧漪

(南昌大学第一附属医院 1心身医学科，江西 南昌 330006；2康复医学科)

老年抑郁症一般是指在60岁以上人群中发生的抑郁障碍，给患者的社会功能及生命质量带来严重的影响，更有部分患者存在自杀意念或行为，给家庭及社会带来严重的负担。调查研究发现，2000～2010年间约22.6%的老年人患有不同程度的抑郁症状〔1〕。目前针对老年抑郁症的主要治疗措施仍以药物干预为主，药物治疗中选择性5-羟色胺(HT)再摄取抑制剂(SSRIs) 类药物因其副作用少的优点被推荐用于老年抑郁症的一线用药〔2〕。舒肝解郁胶囊作为国内首个被批准用于治疗抑郁症的中成药物，具有良好的抗抑郁效果，得到临床上的广泛应用。本研究采用Meta分析的方法对比舒肝解郁胶囊与其他抗抑郁药物在老年抑郁症治疗过程中的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1研究对象 纳入标准：①按中国诊断分类系统及诊断标准〔3〕诊断或符合疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本〔4〕诊断的抑郁症患者；②年龄≥60岁、民族不限、性别不限；2 w前未服用抗抑郁药物治疗；③研究过程中分别采用舒肝解郁胶囊或其他抗抑郁药物单一抗抑郁治疗；④能提供Meta分析所需的信息，包括样本含量，随机化隐藏的程度，结局指标等；⑤随机对照试验(RCT)。排除标准：①合并精神分裂症或妄想障碍患者；②药物、躯体疾病、精神物质继发抑郁障碍；③特殊人群抑郁障碍疾病患者。

1.2干预措施 治疗组单用舒肝解郁胶囊药物抗抑郁治疗，治疗剂量0.72～1.44 g/d；对照组予以其他抗抑郁药物治疗，治疗剂量均在有效治疗剂量内，联合用药的临床研究除外。

1.3结局指标 ①治愈率：治疗后汉密尔顿抑郁量表(HAMD)分值减少至少75%的患者例数、HAMD<7分的例数与总例数的比值；②有效率：HAMD分值减少≥25%的患者例数与总例数的比值；③HAMD减分情况：试验终止时HAMD抑郁量表终点评分与基线的差值。

1.4检索策略 文献检索按照循证医学检索策略(PICOS)原则进行检索，检索中国知网、中国生物医学文献数据库、中文科技期刊全文数据库、万方数据库各数据库、Pubmed、Elsevier、Cochrane Library，检索时间均以各数据库建库时间至2018年8月15日。中文基本检索策略：老年 and(抑郁症 or 忧郁症 or 抑郁障碍 )and(舒肝解郁胶囊 or 疏肝解郁胶囊 or 安佳欣胶囊)and 随机对照；英文基本检索策略：("depression" OR "depressive disorder" OR "mood disorder"OR "Dysthymic disorder") and ("elder" OR "geriatri"OR "senil" OR "old" OR "late life"OR"late-life"OR"aged") and("Shuganjieyu capsules" OR "Anjiaxin capsules") and ("Randomized controlled trial"OR "controlled clinical trial"OR "random allocation"OR"double blind" OR "single blind")。

1.5文献筛查和资料提取 文献筛查工作由2位研究者分别独立完成，对不符合标准的临床研究剔除，以确保纳入的研究具有较好的同质性。如存在争议时，交由第3名研究者协助解决。数据采集使用统一的资料提取表，数据采集主要包括：研究来源，研究设计方案，研究对象(总数、性别比例，诊断标准、年龄、干预措施，干预时间)，结局指标等信息。

1.6文献质量评价 本次研究采用Jadad量表〔5〕进行量化文献质量结果，评分条目：①随机分配；②盲法；③撤出与退出；Jadad采用5分制：评分≤2分视为低质量研究，≥3分视为高质量研究。

1.7统计方法 采用RevMan5.3统计软件进行Meta分析。各研究间的异质性采用Q检验和I2统计。当P值>0.10或者I2<50%，认为研究间的存在轻度异质性，采用固定效应模型；当P值<0.10或者I2>50%时，认为研究间存在高度异质性，此时应当尽量找出异质性的来源；如仍存在高度异质性，则采用随机效应模型。二分类变量事件采用RR及95%CI进行合并分析，连续性变量采用MD及95%CI进行分析。

2 结 果

2.1文献检索结果 根据相应的检索方式，初检共获得190篇相关文献。去除重复文献、阅读文题及摘要、剔除重复文献及会议论文最终共纳入12项RCT，共996例患者。见图1。

图1 文献筛选流程

2.2纳入研究的一般情况 纳入研究一般特征，见表1。

表1 纳入研究一般情况

TESS：副反应量表；HAMA：汉密尔顿焦虑量表；SDS：抑郁自评量表

2.3纳入研究的方法学质量评价 对纳入的文献进行质量评价，文献质量评价量化指标采用Jadad量表评价，量化结果提示纳入的文献大多数为低质量研究，见表2。

2.4Meta分析的结果

2.4.1治愈率 12项研究〔6～17〕的异质性检验结果表明研究间异质性无显著性统计学差异(P=0.99，I2=0%)，采用固定效应模型分析；Meta分析结果显示：舒肝解郁胶囊组与其他抗抑郁药物组治愈率差异无统计学意义(RR=0.99，95%CI：0.83～1.19，P=0.96)。见图2。

表2 Jadad质量评分表

图2 舒肝解郁胶囊与其他抗抑郁药物治愈率的Meta分析森林图

2.4.2有效率 12项研究〔6～17〕异质性检验表明研究间无显著异质性(P=0.98，I2=0%)，采用固定模型分析，Meta 分析结果显示：舒肝解郁胶囊组与其他抗抑郁效果方面差异无统计学意义(RR=0.99，95%CI：0.95～1.03，P=0.74)。见图3。

图3 舒肝解郁胶囊与其他抗抑郁药物有效率的Meta分析森林图

2.4.3抑郁量表评分差值 12项研究〔6～17〕的异质性检验表明各研究间异质性不存在统计学意义(P=0.23，I2=22%)，故采用固定效应模型分析；Meta分析结果显示：舒肝解郁胶囊治疗后评分差值显著高于其他抗抑郁药物组(MD=-0.90，95%CI：-1.57～-0.23，P=0.008)。见图4。

2.4.4安全性 有11个RCT〔6～12，14～17〕提供不良反应数据，Meta分析异质性检验结果示差异有统计学意义(P=0.02，I2=54%)，采用随机模型分析结果显示：舒肝解郁胶囊在不良反应方面显著优于其他抗抑郁药物(RR=0.50，95%CI：0.38～0.66，P<0.000 01〕。见图5。

图4 舒肝解郁胶囊与其他抗抑郁药物抑郁量表评分差值的Meta分析森林图

图5 舒肝解郁胶囊与其他抗抑郁药物安全性的Meta分析森林图

2.5偏移分析 研究采用漏斗图识别发表偏倚，由图6可知：①研究中多数研究相对集中分布在图形顶部，缺乏小样本研究；②漏斗图近似对称，提示报告偏倚风险相对偏小。

图6 漏斗图

3 讨 论

舒肝解郁胶囊主要成分由贯叶金丝桃、刺五加的提取物组成，其疗效及安全性在临床上已经得到证实〔18〕。但老年抑郁症是一类特殊群体，可能合并多种慢性病，同时自身机体代谢能力下降，故临床用药时可能会产生更多的副反应。此次研究主要通过循证医学的方法探讨舒肝解郁胶囊在老年抑郁症的疗效及不良反应。

本次研究文献质量评价结果提示大部分文献质量偏低，其风险与其研究设计方案有关，大多数的研究设计中未采用盲法，并缺乏数据完整性的说明。Meta分析结果发现，无论从治愈率、有效率均反映舒肝解郁胶囊疗效与其他抗抑郁药物效果相当，而在HAMD量表减分方面提示舒肝解郁胶囊优于其他抗抑郁药物。舒肝解郁胶囊的抗抑郁作用可能调节5-HT、多巴胺(DA)和去甲肾上腺素等神经递质的释放有关。傅锦华〔19〕的大鼠模型研究证实舒肝解郁胶囊治疗可改善抑郁模型大鼠内侧前额叶皮质和海马组织DA、5-HT、谷氨酸及γ-氨基丁酸递质系统功能，通过重新调节上述神经递质水平而达到抗抑郁作用。同样，王含彦等〔20〕的大鼠模型研究结果提示舒肝解郁胶囊通过提高突触间隙单胺递质的浓度及通过调节下丘脑-垂体-肾上腺轴功能、提高神经营养因子水平发挥抗抑郁作用。本文纳入的临床研究中报道中舒肝解郁胶囊其主要不良反应以头晕、恶心、食欲减退症状更常见，未报道严重不良反应。黄玲等〔21〕在一项关于舒肝解郁胶囊的荟萃分析中结果同样显示舒肝解郁胶囊具有较好的安全性和耐受性。同样此次研究提示在老年抑郁症患者人群中服用舒肝解郁胶囊在安全性方面具有优势。

此次研究存在一定局限性，首先研究纳入分析的大部分临床研究质量偏低，缺乏高质量的临床随机研究，存在较高的偏倚风险。其次纳入的研究大多数来自国内的临床研究，可能存在一定程度的地域偏倚。