直接抽吸取栓术治疗大脑中动脉M2段闭塞

刘曙东，唐 戈，陈 宇，杨德雨，赵立波，邓 楠，娄方琴，李文艳

(重庆医科大学附属永川医院神经内科 脑血管病研究重庆市重点实验室，重庆 402160)

大脑中动脉M2段闭塞约占全部大脑中动脉闭塞的28.6%，所致脑梗死为临床常见[1]，闭塞后3个月患者改良Rankin量表(modified Rankin scale, mRS)评分≥3分者比例高达47.3%，闭塞后6个月死亡率高达20.8%[2-3]。对处于时间窗内的无禁忌证的大脑中动脉M2段闭塞患者首选静脉溶栓治疗，而是否需要在静脉溶栓后桥接机械取栓，以及对于超时间窗或有溶栓禁忌证者是否应积极进行机械取栓尚存争议。本研究观察直接抽吸取栓术治疗大脑中动脉M2段闭塞的有效性及安全性，旨在为临床决策提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年12月—2019年5月于我院接受首选直接抽吸取栓术治疗的8例大脑中动脉M2段闭塞患者，男6例，女2例，年龄54～83岁，平均(68.3±10.9)岁。纳入标准：①发病至股动脉穿刺时间<24 h；②年龄≥18岁；③术前美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale， NIHSS)评分≥6分；④CTA提示大脑中动脉M2段闭塞[4]，且无其他脑内及颈部动脉中-重度狭窄改变；⑤CT灌注成像(computed tomographic perfusion imaging， CTPI)提示存在脑血容量(cerebral blood volume, CBV)/脑血流量(cerebral blood flow, CBF)不匹配。排除标准：①入院时mRS>2分，Alberta卒中项目早期CT评分(Alberta stroke program early CT score， ASPECTS)<6分；②心、肾等重要脏器严重功能障碍。本研究通过我院医学伦理委员会审批；患者和/或家属对研究内容知情同意。

1.2 仪器与方法 采用Philips Brilliance iCT机行全脑CTP和头颈一体CTA检查，分2次注射对比剂，先行CTPI，再行CTA，明确有无可挽救的缺血半暗带和病变责任血管。采用GE Innova 3100-IQ DSA机为介入引导设备。对7例静脉溶栓后桥接机械取栓者术中不予肝素化；1例直接取栓者术中按70 U/kg体质量静脉注射肝素钠，此后每60 min追加1 000 U。局部麻醉后，以改良Seldinger技术穿刺股动脉，置入TERUMO 6F 10 cm股动脉鞘，以TERUMO 0.035in泥鳅导丝引导6F导引导管头端至病变同侧颈内动脉C1段行3D-DSA，明确大脑中动脉闭塞的位置和血管走行；之后以0.014in微导丝引导血栓抽吸导管(Penumbra 3MAX)至闭塞段接触血栓尾端，连接负压抽吸泵(Penumbra，最大负压为-100 kPa)，持续负压抽吸90 s后关闭滴注、保持负压回撤导管，若回撤过程中全程无回血，将导管撤出导引导管尾端止血阀，如负压抽吸或回撤过程中有稳定回血，则及时松开负压抽吸连接管，确认抽吸导管管腔通畅后经抽吸导管造影，以明确血管情况。如上述操作重复3次仍未使闭塞血管再通，则经抽吸导管释放SolitaireTMAB支架(直径4 mm、长20 mm)进行补救。手术结束前复查3D-DSA评估血管再通情况。血管再通后使血压保持在130/80 mmHg左右，围手术期用药参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[5]。

1.3 观察指标与疗效评价 ①血管再通率：手术结束时统计血管再通率，将改良脑缺血溶栓(modified thrombolysis in cerebral ischemia， mTICI)2b/3级定义为血管再通。②颅内出血：术后即刻及术后24 h复查头部CT评估颅内出血情况，将术后24 h CT高密度影仍未消退定义为颅内出血；将其中NIHSS评分较基线增加≥4分判定为症状性颅内出血，其余为非症状性颅内出血。③NIHSS评分：术前及术后24 h、14天分别评估NIHSS评分。④预后：分别于术前及术后90天进行mRS评分，将取栓术后90天mRS评分≤1分定义为预后优良，≤2分为预后良好，≥3分为预后不良。

2 结果

8例血管均成功再通，无需利用其他取栓器材和技术补救，相关临床资料、观察指标及预后见表1，典型病例见图1。静脉溶栓至股动脉穿刺时间89.00(60.00，145.00)min，股动脉穿刺至血管再通时间42.50(29.25，72.00)min。8例术前、术后24 h、术后14天NIHSS评分均逐渐下降。8例术后24 h均未发生症状性颅内出血，3例出现无症状性颅内出血。取栓术后90天，8例患者结局均达到mRS评分良好，其中7例达到mRS评分优良。

表1 8例患者一般资料、观察指标及预后

注：“-”表示未行静脉溶栓，直接机械取栓

图1 患者女，63岁，大脑中动脉M2段闭塞，行直接抽吸取栓术治疗 A.术前CTA示左侧大脑中动脉M2段闭塞(箭)； B.术前CTP示存在缺血半暗带[MTT(mean transit time)：平均通过时间；TTP(time-to-peak)：达峰时间]； C.术中3D-DSA示左侧大脑中动脉M2段闭塞(箭)； D.抽吸导管头端(箭)； E.取栓后闭塞血管再通(箭)； F.抽吸导管抽吸出的血栓； G.术后29 min 3D-DSA示闭塞血管mTICI 3级再通(箭)； H.术后24 h CT示左侧无症状性颅内出血； I.病理示抽吸出的血栓为混合血栓(HE，×100)

3 讨论

与大脑中动脉M1段相比，大脑中动脉M2段管径较细[6]，供血区域较小，但血管闭塞发生在为大脑运动区、补充运动区及语言区等重要功能区供血的M2段，可导致上述供血区域的严重神经功能损害[7]。

静脉溶栓是急诊进行血管再通的首选治疗方法，但面临时间窗窄、溶栓禁忌证多及血管再通率低等多重挑战。本研究8例中，对1例未行静脉溶栓而直接机械取栓，7例符合静脉溶栓标准而接受标准剂量注射用阿替普酶静脉溶栓治疗，静脉溶栓后患者神经功能均无明显改善而桥接机械取栓，静脉溶栓至股动脉穿刺中位时间为89 min；8例术中脑血管造影均证实M2段闭塞，抽吸出暗红色条状血栓(图1F)后血管均成功再通，患者神经功能在术后24 h内显著改善，提示大脑中动脉M2段闭塞血管再通可促进神经功能快速改善[8]。M2段闭塞导致的梗死核心相对较小，侧支循环代偿相对较好，缺血半暗带体积相对更大，患者预后更好，血管再通后症状性出血转化和发生恶性脑水肿的概率较低。本研究8例患者均在取栓术后90天随访时达到mRS评分良好结局，其中7例达到优良结局，均未发生症状性颅内出血，提示对于存在神经功能严重损害的大脑中动脉M2段闭塞病例，有必要在静脉溶栓后桥接机械取栓治疗。

目前针对大脑中动脉M2段闭塞进行取栓治疗的首选方法尚未达到共识。3项国内研究[9-11]均采用支架样取栓器治疗大脑中动脉M2段闭塞，血管再通率均较高(≥91.3%)，症状性颅内出血率均较低(≤13.3%)，然而术后90天预后良好率较低(≤53.3%)。一项来自德国的研究[12]对31例孤立性大脑中动脉M2-M3段闭塞患者于全身麻醉状态下以3MAX抽吸导管直接抽吸取栓治疗，血管再通率100%，术后均未发生症状性颅内出血，术后90天预后良好率96.8%。一项来自法国的单中心研究[13]则单用3MAX抽吸导管直接抽吸取栓治疗大脑中动脉M2段闭塞，结果显示仅有59.5%的病例获得成功再通，术后3个月预后良好率为45.5%。来自意大利的单中心研究[14]显示，以3MAX或4MAX抽吸导管直接抽吸取栓治疗大脑中动脉M2段闭塞，仅有76.2%病例获得成功再通(其中16.7%使用了支架补救)，术后90天预后良好率为45.7%。上述研究结果存在差异的原因可能在于病例选择、手术操作及术后管理等不同，尚需进一步观察。本研究对纳入的8例大脑中动脉M2段闭塞患者均由同一术者采用3D-GAMA技术(即3D-DSA、6F导引导管、血栓抽吸导管、微导丝和负压抽吸泵)取栓治疗，均获得成功再通，患者预后良好。

本研究结果提示：①对于经严格筛选的神经功能严重损害的大脑中动脉M2段闭塞病例有必要进行桥接或直接机械取栓治疗，且应在术前评估血管闭塞病因；②头颈一体CTA发现孤立性大脑中动脉M2段闭塞高度提示其病因为栓塞性；③机械取栓首选方案应建立在病因分型的基础上，对于栓塞型病例可能更适于首选直接抽吸取栓；④基于大脑中动脉M2段的解剖学特点，术中应借助3D-DSA快速、准确判断M2段闭塞的部位、血管走行及工作角度；⑤抽吸导管外径应尽可能与闭塞血管内径相匹配，以3MAX为代表的血栓抽吸导管管腔较大，且跟随性良好，单用0.014in微导丝即可引导到位，且可术中造影以随时判断导管、导丝和闭塞血管的位置关系，便于超选到位；⑥负压抽吸泵能够提供稳定持续的负压，可安全用于大脑中动脉M2段抽吸取栓。

本研究仅为单中心、小样本回顾性研究，结果存在一定偏倚，有必要积累更多病例进一步观察。