早产儿PICC导管继发异位采用体位复位成功的护理体会

钟婷 谢雪妹 徐富霞

在新生儿科,经外周中心静脉置管术(PICC)主要用于极低、超低体质量儿中需中长期静脉营养的危重新生儿。由于新生儿 PICC均采用盲穿法，导管异位到颈内静脉是最常见的，发生率为20.6%，可通过体外手法复位，复位成功率为79.5%[1]。导管异位可分为原发异位及继发异位，原发异位是指在置管过程中就发生的异位，较多见，又以异位到颈内静脉最常见。继发异位(尖端移位)是指发生在导管留置期间的异位，较少见，是由于留置时间较长，发生继发异位时处理比较棘手。作者收集了本科近7年的10例早产儿，其在PICC导管使用期间出现继发异位，导管进入颈内静脉，经采用体位法复位成功，现报道如下。

1 临床资料

2013年1月至2019年12月在我科治疗的早产儿行PICC置管的有246例，其中10例出现继发性导管异位，男7例，女3例；胎龄27～35周，胎龄中位数为30周；体质量750～2160 g，体质量中位数1315 g；身长31～43 cm，身长中位数为39 cm；置管静脉：尺静脉5例，正中静脉4例，贵要静脉1例。发生继发性异位的时间为置管后9～73 d，导管品牌为美国昊朗及优力捷PICC导管，导管型号均为1.9 F。

2 体位复位的处理方法

发生导管异位时，首先判断异位性质，原发异位可立刻外拔至锁骨下静脉后重新送管，再给予胸片重新确定导管尖端位置。继发异位需要暂停使用，密切观察是否发生导管相关并发症，具体复位方法见4.3。

3 结 局

通过采取以上体位复位措施，10例PICC导管继发性异位均复位至上腔静脉。

4 讨 论

4.1 PICC导管异位现况 PICC导管异位的发生是一个涉及多种影响因素的过程，导管异位至颈内静脉有可能导致后颅神经损伤，异位于其他静脉易造成堵管、静脉炎、血栓等并发症。其中头静脉置管异位率最高，肘正中静脉次之，贵要静脉最低。左上肢异位率高于右上肢，导管置入后短时间内更容易发生导管异位。

4.2 导管异位的相关因素 早产儿PICC导管异位的独立危险因素包括胎龄与肌张力、出生体质量、置管静脉，具体分析如下：(1)与患儿肌张力有关。胎龄20～30周患儿PICC导管异位发生率为81.82%，这是因为患儿肌张力高、易激惹，导管继发异位的风险增加[2]。(2)与体质量、身长增加有关[3]。体质量小的早产儿其身长、静脉长度均较短，测量置管长度时容易产生较大偏差，导致导管异位发生率高。导管使用过程中，随着早产儿身长以每月3～4 cm的增加，也容易发生异位。(3)与置管时机有关。早产儿出生后存在生理性组织水肿，此时置入PICC导管，容易导致测量长度偏差较大，易出现异位，因此，宜选择在出生3 d后置管。(4)与机械通气有关。在持续气道正压通气情况下，残余气体容易进入消化道引起腹胀，导致膈肌上抬，胸腔压力增大，上腔静脉压力也随之增大，迫使导管向上漂移至颈内静脉。(5)与PICC导管位置有关。美国静脉输液护理协会(INS)推荐, PICC尖端最佳位置应是上腔静脉的下1/3到上腔静脉与右心房的连接处，PICC尖端位置偏浅，在体位改变、上肢或颈部活动时容易漂移异位。(6)与充血性心衰有关。发生充血性心衰时，右心房及上腔静脉内压增大，容易导致导管漂移异位。

4.3 继发异位与原发异位处理方法的区别 PICC导管原发异位的处理方法包括重新送管法、颈内静脉阻断法[4]、X线动态显影下调整导管异位方法[5]、呼吸配合置管法、超声探头压迫法[6]、导管漂浮原理法[7]、重力自然复位法[8]等。原发性异位可以在置管过程中或置管后2 h内，在严格无菌操作下将导管拔至腋静脉后重新送入进行位置的调整。导管继发性异位处理方法与原发性异位发生时机不同，继发性异位由于导管已留置一段时间，如果将导管拔至腋静脉后重新送入上腔静脉容易引起感染，违反常规，是决不允许的；如果拔至锁骨下静脉、不再送入上腔静脉而当作外周静脉继续使用，存在血栓的风险，黄秋玲等[9]曾报道1例PICC导管异位在锁骨下静脉导致并发深静脉血栓；若重新置管，费用高，置管难度大，不一定能置管成功。鉴于以上情况，我们采用体位及配合手法复位：方法一，辅助患儿端坐位，边推注生理盐水边送导管，将导管随回流心脏的静脉血送入上腔静脉[10]；方法二，给予患儿头高足低位(约45°)，头转向非置管侧，举高穿刺处上肢，使肩部平面高于心房平面，利用重力下垂原理，PICC导管可借自身重力向下漂移，该体位可增加上腔静脉的回心血量及流速，导管被回心血流不断冲刷，有利于促进其向下进入上腔静脉。采用生理盐水脉冲式正压冲管，同时由护士协助患儿行点头运动(有创呼吸禁止)，利用血液动力学及重力的协同作用，使导管头端改变方向，有利于导管向上腔静脉漂移。

4.4 避免导管异位的方法 PICC导管异位的发生与静脉选择、置管长度外测量方法、患儿血管解剖变异、患儿体位及操作者技巧等因素有关。(1)选择静脉。早产儿置管选择静脉时, 应以早产儿体质量、胎龄为依据，首选粗直静脉瓣少的贵要静脉置管，其导管尖端到位率最高, 腘静脉次之[11]。(2)置管体位。穿刺时患儿取端坐位或半坐卧位，以有效预防PICC导管异位PICC置管穿刺侧上肢与躯干呈160°时，颈内静脉异位发生率为零[12]。(3)置管长度测量。PICC穿刺点至右胸锁关节距离+0.5～1 cm。早产儿PICC导管最佳置入长度应根据置管静脉及早产儿的体质量来确定，体质量小于1500 g, 长度减去0.5 cm, 体质量在1500～1900 g时, 维持正常长度不变；大于1900 g的早产儿应加上0.5 cm[13]。极低出生体质量儿体质量增长在70%及以上时需重新定位PICC尖端，体质量增长至100%及以上时，建议拔除或更换导管[3]。

针对成人的PICC导管异位，临床上有较多的方法可以进行复位，但早产儿PICC导管继发异位的处理报道较少，本文10例早产儿PICC导管继发异位也是在成人导管异位处理方法的基础上加以改进，最终通过系列体位及手法成功复位，对早产儿PICC导管继发异位处理方法提供经验借鉴。