本科生血液病学教学模式改革的初步探讨

姜欣雅，曾辉

（1.中南大学湘雅医院 血液科，湖南 长沙 410008；2.暨南大学第一附属医院 血液科，广东 广州 510632）

为了提高居民健康水平，保障人民健康权益，国家提出“健康中国2030”的目标作为未来卫生医疗建设的行动指南，这对中国医学教育提出了更高的要求。2017 年《国务院办公厅关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》［1］提出，5 年制本科教育为主体，夯实临床医学教育，提高医学生素质培养尤为重要，以适应社会对高层次临床医学人才以及精干医疗队伍的扩增需要。

血液病学是内科学的一个重要分支，血液循环灌注于人体各个组织器官，具有“牵一发而动全身”的特点［2］，因此血液疾病普遍具有复杂性、多系统性。近年来随着恶性血液病的发病率逐年增高，血液病学愈渐重要，血液科医生的需求也随之增多，因此如何有效地掌握血液学知识、以及培养学生对本学科的兴趣，是学生与老师共同面临的问题。相比于其他内科亚专科，血液科专业性更强，涉及范围更广，需以遗传学、分子生物学、免疫学、形态学等学科的基础来搭建血液疾病的诊治与鉴别的学习框架［3］。如此晦涩、抽象与庞大的知识丰度和并不成比例的有限的授课时间共同导致了历年医学生对本学科的耐心不足、信心不够，学生需花费大量时间进行理解与记忆，畏难情绪和兴趣减低成为难以攻克的普遍现象。另外，随着科研探索的不断突破，血液病学无论在诊断、分型还是治疗上都有了长足的发展，不断推陈出新的临床知识和前沿发展也提示临床工作者及临床医学生需加快知识摄取速度。因此，如何打破学生、老师、知识三者之间的僵局，使教学质量上取得可观进展的问题亟须解决。

临床医生同样承担着教书育人，言传身教之责。要从学生的角度出发，努力提供有效的指导，以满足学生的学习需求，助其发挥最大潜能。针对以上暴露出的现存问题，本文通过深入思考与研究，从理论教学和实习带教两个方面提出以下见解。

1 变“被动获取”为“主动习得”的理论授课改革

学生需将摄取吸收的知识点进行拆分、理解、记忆并整合成多系统交融的学习网络，以用于指导实习实践。这就要求理论必须贴近最新的临床应用，才能为知识网络的形成提供强有力的支撑。而当前的人们对疾病的认识日新月异，教材与临床有些脱节，单从课本无法反映出临床现况。

当前各大高校的主流教学模式依旧是“以讲座为基础的学习”（lecture-based learning,LBL），即以老师为中心的“填鸭式”讲授。从学生的角度来看，这种方式强调的是听和记，触发的主动性思考并不多［4］。科学地讲，学生的最佳注意力可维持在10～15 分钟［5］，信息记忆能力在20 分钟后降低［6］，因此45 分钟的时长并未完全起到应有效果，不适合培养学生深入持久学习、独立思考分析的能力。这一现象一直得到国内外院校的重视，新颖的教学改革方式不断被提出并进行初步试验，以下将针对这一问题，结合国内经验提出笔者的见解。

1.1 以“问题”为导向，以“团队”为支撑的课上教学模式

“以问题为基础的学习”（problem-based learning,PBL）［7］是一种以问题为牵引的启发式教学模式，学生首先面对的是所学问题，接下来通过头脑风暴、提出假设、查阅医学证据、整合不同观点，最终独立给出答案。在教学过程中，学生由原来的被动参与者变成主动引导者，增大了课堂时间的利用效率。在医学中更强调的是“以病例为基础的学习”（case-based learning,CBL）［8］，即以临床病例为主体的开放式教学。学生围绕病例展开分析、讨论、总结，最终老师进行评价补充。相较于问题，病例更能体现人体的整体性，更能模拟临床真实情景，弥补理论与临床的差距。两种方式的意义在于培养学生独立思考能力，充分激发思辨潜能。但这也要求学生基础扎实，花费大量时间做前期准备，因此需结合“以团队为基础的学习”（team-based learning,TBL）。学生收到教学目标后先独立完成对材料、概念、问题的思考；再组成小组对同样的问题进行讨论，达到组内共识；然后每个小组给出答案，任何模棱两可的地方都会通过小组间的相互讨论和老师适当的反馈来澄清［9］。以团队的形式为支撑，学生组成5～7 人小组，通过团队协作，发挥集体互补的力量，提高每个人的参与度，以减轻单人学习难以克服困难的负担。

以急性髓系白血病为例，给出临床中选取典型的、真实的案例，老师抛出问题，如：患者的病因可能是什么？出现了哪些相关症状以及原因？还有可能出现什么临床表现及原因？各临床表现之间或各检查指标之间的联系？患者诊断、分型及分期的依据？与哪些疾病鉴别诊断及原因？治疗方案的选取及原因？化疗药物的机制及副作用原理？当前新研发药物有哪些及适用症？根据检查结果如何判断预后？等等。在教学过程中，小组内自行协调分工，组织讨论，学生遇到的问题可向带教老师、科室教授寻求帮助，也可学习查阅最新临床指南以及国外研究进展。当出现结论不一时，不同小组之间可进行探讨与辩论，共同找出问题源头。带教老师的任务也至关重要，需做好充足的准备工作，一定起到“把关”的角色，对流程走向进行适度引导，对结果展示作出恰当评价，并在最后作出高度总结与重点强化，起到“点睛”的作用。

PBL-CBL-TBL-LBL 结合的教学模式，已在不同院校、不同亚学科进行试验，均取得较好的优化效果［10-11］。这不仅促进了学生的参与度，强化了学生的主动性，也增强了学生与老师之间的互动交流，而非传统的老师单方面输出，大大加深了知识记忆。除此之外，此方法也重在培育技能，如批判性思维，团队内沟通技巧，如何优化工作效率，摸索出最适合自己的学习方式。

1.2 以“慕课”、“微课堂”等线上平台的课下加强巩固

“以资源为基础的学习”（resource-based learning,RBL）［12］是随着互联网及网络平台的普及而衍生出的新兴教育方式。RBL 可更便捷的获得教育资源及信息，除听与写之外，可增加视频、图片、动画等视觉刺激来加强记忆，化静为动，变抽象为形象。而网络信息巨大，如何筛选最精确、恰当、适合记忆的资源是老师要解决的重点。2014 年全国100 多所高等院校共同成立医学教育慕课联盟（MOOCs），旨在通过生动直观的8～12分钟短视频合集，结合动画、幻灯片等形式进行拆分教学，并进行线上讨论与考核。类似的形式还有“微课”、“雨课堂”等。例如：弥漫性血管内凝血（DIC）涉及全身多系统反应，一直是学生理解与记忆的难点，而通过视频与动画展示可更直观，帮助理解与记忆机制。

线上教学的方式优点突出。首先，课堂上习得的知识仅形成短期记忆，需经过多次重复才能转变成长期记忆。微视频短暂的重点回顾以及视频末尾的考核可起到很好的“回忆”作用。其次，视频的方式相比课堂更具趣味性，易引起学生兴趣。最后，观看时间不受限制，内容可被反复观看，有助于学生实现自我管理，提高自律性，合理规划碎片时间，按自己节奏进行复习与反思，实现更深层次的理解［13］。

1.3 以“机制”、“发展”为核心的老师教学重点

教材由于篇幅有限，陈列的多是结论性内容，而对机制的阐述较少，缺乏理解的记忆给学生造成很大负担，不求甚解的知识学习难以灵活运用。因此老师的备课及授课的内容应侧重于补充课本内容，强调机制补充，以及对前沿发展方向的延伸。如，为什么复发难治性急性髓系白血病可采用FLAG、HAA 等多种治疗方案？其中的区别、原理与适用症是什么？进而引申出治疗的新方式有哪些？例如CAR-T 的原理是什么？有哪些不良反应以及应怎样处理？当前的明星药物有哪些？它们是怎样“杀死”白血病细胞的？等等。

1.4 以提升学生兴趣为宗旨的教学内容改革

兴趣是激励学习的源动力，学生带着兴趣的学习可提高效率与效果。培养兴趣包括两方面，一是对课堂的兴趣，二是对血液科的兴趣。首先，为吸引学生对课堂的注意力，老师可适当增加对疾病起源的讲解，让学生了解疾病的发生及演变，假说如何被推翻，理论如何被更新，以“讲故事”的形式带入，使课堂更具趣味性与互动性，这也可加强对知识点的记忆理解。其次，血液科有不少恶性病病例，这会让学生因认为病死率高而对血液科产生抵触。老师在和学生的沟通中应向学生讲述最新的进展，传递希望，例如：我国首创的维甲酸+砷剂疗法可使急性髓系白血病M3 型的治愈率达95%，伊马替尼可使慢性粒细胞白血病患者获得极佳的生存期，多少白血病患儿通过造血干细胞移植而改变命运，慢性血液肿瘤通过规范化治疗也可以长期生存，等等。应让学生知道，这些突破点燃了无数患者的希望，永远保持热血，充满希望，向往光明是最重要的。

2 注重实用性与人文性的临床实习教学改革

医学是一门实践性很强的应用科学，是要求扎实的理论基础及熟练的技能操作相结合的综合性学科，临床医学的实习过程是理论到实践的跨越，是由学生转变医生的必要经历。在此阶段，所学的理论与技能通过实践得到验证，不断更新，不断内化，将成为职业生涯的宝贵财富。而临床实习同样面临着诸多问题，学生不重视、积极性低的情况频繁发生，应究其根源，提出可行方案。

2.1 开设2～4 天的入科前集中培训

学生在大部分医院临床实习阶段持续一年，涉及所有内外科系统，所以分配到每个科室的时间短暂，且科室轮转之间没有间歇，因此很难从前一科室脱离直接进入状态。血液科病种多样，诊断措施和治疗方案复杂，例如：白血病的诊断分型需结合细胞形态学、免疫学、细胞遗传学及分子生物学四项的基础知识才能作出诊断，且化疗药物的种类更是繁多，因此即便是基础知识扎实的学生也需要时间习惯与融入，常常刚学会就轮转结束了。所以建议在入科前开展短期培训，由带教老师讲解血液科常用疾病的典型与非典型症状，各种辅助检查的作用，血液科特有指标变化的意义，治疗方案的选择标准，等等。这样在接下来的轮转中为学生节省了大部分摸索的时间，能更专心、专业的投入到病人身上。

另一个学生容易面对、老师容易忽视的困难的便是医患沟通的问题。医学的人文性一直被强调，维持良好而温暖的医患关系是医务工作者的目标。长期呆在象牙塔中的医学生缺乏与患者沟通的技巧，处理关系时显得生硬。考虑到恶性血液病在科室的占比重，和癌症患者及家属沟通更考验技巧，因此在入科前建议增加沟通技巧的培训，以情景还原的方式，结合带教老师的行医经验，给学生以启迪与感化，增加学生的交流信心，促进学生更好的融入临床［14］。

近年来，随着人们生活水平的提高，人们对果蔬品质要求也不断提高。果蔬在运输和加工过程中容易发生挤压碰撞，一般会承受一些外载荷作用，可能导致果蔬品质发生变化，因此对果蔬进行力学特性试验研究可以有效减少农产品的损伤，具有很高的价值。圣女果在收获、运输、分级、贮藏等过程中的机械损伤通常是由压缩载荷引起的，在一般的生产环节中圣女果又都处于完整形态。因此，对整体圣女果压缩特性的研究可为研究圣女果损伤机理、评定产品品质以及设计制造有关的各种机器提供合理、可靠的设计依据提供最佳参数[1-2]。

2.2 加强对“学生标准化病人”及人体模型的开放应用

当前我国患者人数巨大，实际情况中仍存在医学教育资源紧缺的问题。部分患者出于隐私及信任问题拒绝由本科生进行系统问诊、查体及医疗操作，学生得到锻炼的机会少。因此建议引入“学生标准化病人”（student standardized patient,SSP），以解决医患关系的紧张与教育资源的短缺。研究表明，SSP 不仅可以在一定程度上减轻带教老师的工作负荷，更为学生提供仿真的、科学的、可控的学习方式，并促进学生主观能动性，为真实的临床工作打下基础［15］。小组内轮流选出一人充当患者，该学生需熟悉病例的现病史、既往史、个人史、家族史以及阳性体征，其他成员为接诊医师依次对SSP 进行病史采集及体格检查，并给出需要的辅助检查，随后给出初步诊断及鉴别诊断。在此过程中，学生不仅锻炼了科学的思维方法，也学会怎样从患者主诉中抓取重点，怎样和不同的病人沟通，同时也保障了教学质量。

另外，医学是一门实践学科，培养学生的临床技能操作也很重要。在血液科，最常见的操作是骨髓穿刺。由于具有一定风险，本科生多是在一旁观摩，参与和动手的机会少，因此对这一技能的训练不到位。此情况可以通过开放人体模型操作进行适当弥补。在模型上进行训练，帮助学生找准定位，控制深度，注意要领。带教老师应强调无菌操作的重要性、麻醉的技巧、穿刺的角度、力度与深度及骨髓涂片要领，要强调把模型当作真正病人对待。模拟骨穿操作的要点在于“温、准、敏”。“温”指态度，学生应考虑到有创检查带来的心理恐慌，应安抚患者情绪，体现医学温度；“准”指操作，学生应保证步骤的精确性，减少可避免的损伤，体现医生技能；“敏”指应变，学生应密切观察患者体征变化，如出现任何不良反应应及时想出抢救对策，体现思维灵敏性。

2.3 开放实验室

血液系统疾病的一个重要的诊断依据就是细胞形态学变化，包括外周血及骨髓细胞的图片与骨髓活检，如何分析外周血象与骨髓象报告是血液科医生必备的技能。然而当前内科教材中对形态学改变的图片展示，单凭简短的文字描述难以帮助记忆与区分，学生容易混淆与遗忘。在临床上面对检查结果难以判读并下诊断。实验室应备有足够的外周血及骨髓涂片，并备有线上骨髓及外周血细胞形态图库以供学生查阅。利用业余时间开放实验室，让学生亲自在显微镜下观察与思考，学习典型与不典型的形态改变，帮助学生实现更直观的认识与更深刻的记忆［16］。

流式细胞仪在白血病的诊断与分型中也占据重要作用，为临床诊治提供细胞及分子水平的依据［17］。老师可在课余时间带领学生认识流式细胞仪的结构、基本原理与应用，了解表型筛选的标准等，帮助学生了解深入临床。

2.4 提高带教老师责任心与重视度

3 总结

在血液病的教学与实习中，应不断尝试新的内容与形式，以达到最佳的效果、最优的效率，这是为老师减负，也是为学生减负。教学方式的调整必须具有针对性、有效性，适用于所有类型的学生。必须打破当前桎梏，让学生重燃对血液病学的兴趣。从理论课堂结合实习实践方面的改革，可以增加学生独立思考的能力、自主自律的习惯、批判思辨的水准、临床应变的潜能、医患交流的技巧、沟通协作的体会，这将终身受益。在未来的血液病教学中，老师需为学生提供真正有效的助力与平台，才能不断为国家培养高素质人才。